FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINI
1 Nama SUMIYATI MAYSA, S.ST 1 Nama
2 NIP 19610809 198303 2 013 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata TK.I, III .d, 01 April 2009 3 Pangkat/Gol.Ruang,TMT
4 Jabatan Kasie Pengembangan Keperawatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja RSUD dr. Murjani Sampit 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 Melaksanakan pengkajian dasar pada individu (tiap laporan)* 0.002 0.216 108 Laporan
2 Melaksanakanan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu (tiap diagnosis)* 0.001 0.108 108 Rumusan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana)* 0.001 1.68 1680 Rencana
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I (tiap tindakan)* 0.001 0.35 350 Tindakan
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II (tiap tindakan) 0.003 1.38 460 Tindakan
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III (tiap tindakan) 0.005 1.1 220 Tindakan
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV (tiap tindakan) 0.007 2.17 310 Tindakan
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori I (tiap tindakan) 0.003 0.33 110 Tindakan
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II (tiap tindakan) 0.004 0.44 110 Tindakan
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi Kecil* 0.002 0.052 26 Tindakan
11 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi sedang* 0.008 0.336 42 Tindakan
12 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi Besar 0.03 0.48 16 Tindakan
13 Bertugas jaga sore 0.03 2.97 99 setiap kali

14 Bertugas jaga malam 0.05 1.9 38 setiap kali

15 Melaksanakan evaluasi keperawatan (tiap laporan )* 0.001 0.108 108 Laporan

16 Bertugas Jaga On Call 0.02 2.74 137 Semester
17 Menjadi Anggota aktif organisasi perawat (PPNI) tingkat kabupaten 0.35 0.35 1 Tahun

JUMLAH 16.71

Pejabat Penilai, Sampit, 03 J

Pegawai Negeri S
 SUMIYATI MAYSA, S.ST Denni Sbara
NIP.19610809 198303 2 013 NIP.19770126

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Denni Sbarata,Amd.Kep
19770126 199603 1 003
Penata Muda TK.I,III.b, 01 April 2014
Perawat Mahir
RSUD dr. Murjani Sampit
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

100 12 bulan -

100 12 bulan -
100 12 bulan -
100 12 bulan -

Sampit, 03 Januari 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Denni Sbarata,Amd.Kep
NIP.19770126 199603 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2016

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut
AK Kual/Mu
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu
u tu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Melaksanakan pengkajian dasar pada individu (tiap laporan)* 0.002 0.196 98 Laporan 100 12 bulan - 0.192 96 Laporan 80 12 bulan
2 Melaksanakanan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan individu (tiap diagnosis)* 0.001 0.098 98 Rumusan 100 12 bulan - 0.096 96 Rumusan 80 12 bulan
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana)* 0.001 1.68 1680 Rencana 100 12 bulan - 1.662 1662 Rencana 80 12 bulan
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori I (tiap tindakan)* 0.001 0.35 350 Tindakan 100 12 bulan - 0.359 359 Tindakan 80 12 bulan
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II (tiap tindakan) 0.003 1.74 580 Tindakan 100 12 bulan - 1.731 577 Tindakan 80 12 bulan
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori III (tiap tindakan) 0.005 1.1 220 Tindakan 100 12 bulan - 1.045 209 Tindakan 80 12 bulan
7 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori IV (tiap tindakan) 0.007 2.17 310 Tindakan 100 12 bulan - 2.156 308 Tindakan 80 12 bulan
8 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori I (tiap tindakan) 0.003 0.33 110 Tindakan 100 12 bulan - 0.327 109 Tindakan 80 12 bulan
9 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Komplek Kategori II (tiap tindakan) 0.004 0.44 110 Tindakan 100 12 bulan - 0.408 102 Tindakan 80 12 bulan
10 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi Kecil* 0.002 0.052 26 Tindakan 100 12 bulan - 0.05 25 Tindakan 80 12 bulan
11 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi sedang* 0.008 0.336 42 Tindakan 100 12 bulan - 0.328 41 Tindakan 80 12 bulan
12 Melaksanakan tugas instrumentator/asisten Operasi Besar 0.03 0.48 16 Tindakan 100 12 bulan - 0.45 15 Tindakan 80 12 bulan
13 Bertugas jaga sore 0.03 2.97 99 setiap kali 100 12 bulan - 2.94 98 setiap kali 80 12 bulan
14 Bertugas jaga malam 0.05 1.8 36 setiap kali 100 12 bulan - 1.8 36 setiap kali 80 12 bulan
15 Melaksanakan evaluasi keperawatan (tiap laporan )* 0.001 0.098 98 Laporan 100 12 bulan - 0.096 96 Laporan 80 12 bulan
16 Bertugas Jaga On Call 0.02 2.7 135 Semester 100 12 bulan - 2.68 134 Semester 80 12 bulan

17 Menjadi Anggota aktif organisasi perawat (PPNI) tingkat kabupaten 0.35 0.35 1 Tahun 100 12 bulan - 0.35 1 Tahun 80 12 bulan

16.89 16.67

Nilai Capaian SKP

Sampit, 0
 Peja

SUMIYAT
NIP.196108
 PENGH
NILAI CAPAIAN
ITUNG
Biaya AN SKP

12 13 14

- 253.96 84.65
- 253.96 84.65
- 254.93 84.98
- 258.57 86.19
- 255.48 85.16
- 251.00 83.67
- 255.35 85.12
- 255.09 85.03
- 248.73 82.91
- 252.15 84.05
- 253.62 84.54
- 249.75 83.25
- 254.99 85.00
- 256.00 85.33
- 253.96 84.65
- 255.26 85.09

- 256.00 85.33

84.68

(Baik)

Sampit, 03 Januari 2017

 Pejabat Penilai,

SUMIYATI MAYSA, S.ST

NIP.19610809 198303 2 013
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI

Instansi : RSUD Dr. MURJANI SAMPIT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 02 Januari s/d 31 Desember 2015
YANG DINILAI
1.
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi RSUD dr. Murjani Sampit
PEJABAT PENILAI
2.
a. Nama NENNY TRIANA BR LUMBAN GAOL, S.Kep.Ns
b. NIP 19730301 199702 2 003
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I , III / d , 01 Oktober 2014
d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Pengembangan Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD dr. Murjani Sampit
ATASAN PEJABAT PENILAI
3.
a. Nama AKHMAD D, SKM
b. NIP 19580310 1999707 1 004
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.Im, IV / a , 01 April 2015
d. Jabatan/Pekerjaan Kabid Keperawatan
e. Unit Organisasi RSUD dr. Murjani Sampit
4. PENILAIAN
NILAI
UNSUR YANG DI NILAI KETERANGAN
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Inisisatif
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerja Sama
g. Keaktifan tugas
h. Jumlah
i. NILAI RATA RATA
RAHASIA
5 KEBERATAN DARI YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal …………………………………………
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal …………………………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN

8 LAIN- LAIN

Tanggal …………………………………………

9. DIBUAT TANGGAL, 04 Mei 2014

PEJABAT PENILAI

NENNY TRIANA BR LUMBAN GAOL, S.Kep.Ns

19730301 199702 2 003
10 DITERIMA TANGGAL, 05 Mei 2014
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
11. DITERIMA TANGGAL, 07 Mei 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

AKHMAD D, SKM
19580310 1999707 1 004
KHAIDIR,A.Md.Kep 19740503 199303 1 001 Edy Heriawan,Amd.Kep
Penata, III/C , 01 Oktober 2014
Perawat Penyelia
91 91
84 80
84 79
83 80
84 79
83 78
83 78
592 565
84.5714285714 33.8285714286 80.7142857143

53.934 87.7625714286 49.308

skp*60
dp3*40
 563 568
80.4285714286 81.1428571429
48.252 48.684
32.872 33.468
81.12 82.148
19831110 2006 04 1 007 fitri fitri minsey
pengatur tinga

91 91
79 78
80 78
79 78
80 78
80 78
79 77
568 558
32.2857142857 81.1428571429 32.4571429 79.7142857 31.8857143

81.5937142857 50.352 82.8091429 51.366 83.2517143

desriati maulida saras

91 91 91
79 79 79
79 79 79
78 78 79
78 78 79
79 78 79
79 77 79
563 560 565
80.4285714 32.168 80 32 80.7142857 32.2857143

48.708 80.876 48.786 80.786 48.906 81.1917143

irawansay

91
78
78
78
78
78
77
558
79.7142857 31.8857143

48.684 80.5697143