OSTEODISTROFIA

RENAL
Guaraciaba Oliveira Ferrari
 Osteodistrofia Renal
 A osteodistrofia renal(OR) é o termo usado para descrever as
alterações ósseas decorrentes dos distúrbios do metabolismo
mineral nos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC).
 A biópsia óssea é considerada o exame padrão ouro para o
diagnóstico da OR e, baseado na taxa de formação óssea
(índice obtido da análise histológica), dividimos as alterações
em: doenças de alta e baixa remodelação óssea. A alta
remodelação é representada pela osteíte fibrosa
(manifestação óssea do hiperpatireoidismo secundário) e pela
doença mista (sinais de osteíte fibrosa associados a defeito
na mineralização óssea). A baixa remodelação compreende a
osteomalácia e a doença adinâmica .
 Osteodistrofia Renal
 A OR favorece o aparecimento de complicações que
aumentam as morbidades desses pacientes entre elas
maior número de fraturas, calcificações vasculares, além
aumentar a mortalidade desses pacientes.
 Independente da etiologia, do tempo de doença renal,
da modalidade dialítica, os pacientes com DRC sempre
apresentam algum grau de alteração óssea.
 Recentemente, um estudo de corte com 101 pacientes
em hemodiálise, a maioria deles assintomáticos
submetidos a biopsia óssea, mostrou que somente 2
deles apresentavam tecido ósseo normal.
 Osteodistrofia Renal
 O Paratormônio(PTH) tem sido usado como um
marcador bioquímico da remodelação óssea. Ou seja,
valores reduzidos (<100 pg/ml) ou elevados
(>400pg/ml) são sugestivos de baixa e de alta
remodelação respectivamente. Aceita-se, atualmente,
que os pacientes em diálise com PTH entre 150-300
pg/ml apresentam uma remodelação próxima do
normal
 As principais indicações de biópsia óssea na DRC são:
inconsistência entre manifestações clínicas e exames
laboratoriais; dor óssea inexplicável; fraturas
patológicas; calcificação vascular progressiva; suspeita
de intoxicação por alumínio
 Osteodistrofia Renal
 Outros fatores não relacionados à DRC que afetam a
remodelação óssea são:
 Idade avançada
 Menopausa
 Raça
 Deficiência de vitamina D
 Medicações que interferem no metabolismo da
vitamina D –como por ex: anticonvulsivantes
 Neoplasia maligna com ou sem metástase
 Imobilização prolongada
 Uso de Glicocorticóides
 Mecanismo de Ação dos
Glicocorticóides no Tecido Ósseo
 Os glicocorticóides estão associados à perda e mudança
da microarquitetura ósseas quando usados por longo
período de tempo.
 São a causa mais comum de osteoporose secundária
 Aumentam o risco de fraturas principalmente onde há
predomínio de osso trabecular como coluna vertebral.
Glicorticóides – Efeitos na Remodelação
Óssea
 Formação óssea: efeito direto nos osteoblastos:
Suprime expressão do gene do colágeno tipo 1; afeta
síntese e secreção do IGF (insulin growth factor),que
estimula síntese de colágeno tipo 1; promove apoptose
de osteoblastos e osteócitos
 Reabsorção óssea: aumenta nos primeiros 6 a 12 meses
de uso(efeito provavelmente temporário); diminui a
expressão de OPG(osteoprotegerina) e aumenta a de
RANKL(ligante do receptor ativador do NFkB) nos
osteoblastos diminuindo a apoptose dos osteoclastos
 Glicocorticóides – Efeitos na
Remodelação Óssea
 PTH, Vitamina D, absorção de cálcio: diminui a
absorção intestinal e aumenta a excreção urinária de
cálcio levando a hiperparatireoidismo secundário nos
indivíduos com função renal normal.No metabolismo
da vitamina D são efeitos são controversos.
 Hormônios gonadais: diminui níveis de estradiol,
dehidroepiandrosterona e progesterona nas mulheres; e
de testosterona nos homens,indiretamente causando
alterações na formação óssea
 Glicocorticóides – outros efeitos
 Microarquitetura - afilamento trabecular, perfuração e
desconecção das trabéculas
 Osteonecrose – necrose avascular. Geralmente
acomete fêmur proximal e distal, úmero. A etiologia
parece estar relacionada à embolia gordurosa, lesão
oxidativa e apoptose de osteócitos
 Músculos – perda de massa e força musculares. Biópsia
muscular mostra atrofia de fibras tipo 2 e diminuição
do número de fibras tipo 1
Mecanismo de Perda Óssea -
Glicorticóides
Patogênese da OP-CE
FORMAÇÃO
ÓSSEA
DIMINUÍDA

PROD DE HORM IND POR FSH

GLICOCORTICÓIDES HORMÔNIOS SEXUAIS

LH

¯ ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO

­ EXCREÇÃO URINÁRIA DE CÁLCIO
OSTEOPOROSE

¯ CÁLCIO

REABSORÇÃO
­ PTH ÓSSEA
AUMENTADA

ADACHI, JD Semin. Arth.Rheum. 22: 377,1993

 Mecanismo de Perda Óssea -
Mecanismo de Perda Óssea do CE
Glicorticóides
• Perda óssea rápida de 5 a 15%
dentro dos primeiros 6 a 12 m
Trabécula normal
• O osso trabecular é
preferencialmente afetado

• A perda óssea é
potencialmente reversível
PM-OP
com a diminuição ou rutura
interrupção do CE trabecular

CE-OP
Adelgaçamento trabecular generalizado
 Osteoporose
 Patologia que se caracteriza por perda de massa
mineral decorrente de alteração na remodelação óssea.
 Como a insuficiência renal, por si, já favorece
alterações na remodelação óssea, esses pacientes
apresentam maior risco de desenvolver osteoporose.
 FC Barreto et al mostrou uma prevalência de 46% de osteoporose
diagnosticada por biópsia em pacientes renais crônicos dialíticos. Não houve
relação específica com o tipo de osteodistrofia renal. No entanto a prevalência
da osteoporose nos doentes com doença óssea secundária ao
hiperparatireoidismo foi baixa (figura 1).

Kidney Inter.2006;69(10):1852
 Calcificações
 Calcificações extra-ósseas podem ocorrer na DRC
afetando o sistema cardiovascular, articulações, pele e
subcutâneo.
 A fisiopatologia é multifatorial e podem ocorrer nas
doenças de alta e de baixa remodelação óssea, sendo mais
comuns nas doenças de baixo remodelação.
 A seguir descreveremos os principais fatores envolvidos
na fisiopatologia das calcificações.Aproveitamos para
mostrar a evolução das calcificações articulares de um
paciente em hemodiálise com resolução completa das
calcificações após o tratamento com hemodiálise diária.
 Causas de Calcificação Vascular na DRC
Remodelação
Idade
Stress oxidativo óssea alterada

Fósforo

Hiperhomocisteinemia
História
familiar de
doença
Dislipidemia
cardiovascular

Inflamação

Medicações: calcitriol,
Déficit de inibidores quelantes de fósforo à
da calcificação: fetuína base de cálcio
Outras doenças
A, MGP(matrix GLA associadas:
protin) lupus
Calcificações Articulares em Paciente
com DRC em Hemodiálise
 Diminuição das calcificações após 6 meses de
hemodiálise diária com concentração de cálcio no
dialisato de 2,5 mEq/l