INCIDÊNCIA
o 1 a 2% de todos os Raio-X de tórax
o Malignidade: 79% associados à fumante e > 65a
Não é tão raro, se pegássemos 100 alunos dessa faculdade para fazer raio-X, ia
aparecer 1 ou 2 com nódulo pulmonar. Em relação à malignidade desses nódulos, 79%
dos nódulos malignos estão associados a pessoas fumantes e acima de 65 anos. A partir
disso já começamos a abordar alguns aspectos que tem que ser observados para ver se
vamos intervir naquele nódulo ou se vamos tomar uma conduta mais conservadora
ETIOLOGIA
O que pode ser uma imagem opaca no raio-X de tórax? Quais são os diagnósticos
diferencias (hipóteses diagnósticas) para um nódulo pulmonar? Pode ser qualquer um
desses do quadro abaixo, ou seja, “Dá pra pedir na prova: cite 30 diagnósticos
diferenciais para nódulo pulmonar solitário. Só 30, não precisam nem de 50.”
Em primeiro lugar temos que pensar nas lesões neoplásicas, que podem ser
malignas e benignas. Depois podem vir as lesões não neoplásicas e outros tipos de
lesões.
o Neoplasias malignas:a principal lesão que preocupa é o carcinoma broncogênico,
mas ainda vamos vários tipos de outras lesões malignas que podem se apresentar
como nódulo pulmonar solário, desde tumor carcinoide até metástases de outros
lugares podem se apresentar às vezes como lesões nodulares únicas. Mas carcinoma
broncogênico é o diagnóstico que mais preocupa (lembrem-se disso).
o Padrão de calcificação
No geral sabemos que nódulos pulmonaresque têm calcificação normalmente são
benignos, porque a calcificação sugere processo antigo, algo residual no parênquima
pulmonar (Anota aí – questão 2 da prova). Mas isso não é absoluto, podem haver lesões
pulmonares malignas que podem se apresentar calcificadas.
o Forma do nódulo
Devemos imaginar que nódulos pulmonares benignos têm uma borda certinha,
arredondada, bem circunscrita. Ao passo que lesões neoplásicas malignas, como a
própria natureza delas é de invasão, vão ter aspecto infiltrativo, radiado,
comprometendo o parênquima ao redor – são lesões que já preocupam.
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Alguém fez uma pergunta que eu realmente não pude compreender, mas o professor
comentou o seguinte: Nódulos calcificados se forem totalmente preenchidos, totalmente
calcificados normalmente não se acompanha. Mas dependendo da calcificação, se tiver
uma calcificação periférica ou se só tem uma calcificação central aí tem que
acompanhar. Mas no geral um nódulo que é puro cálcio não se acompanha.
o PADRÕES DE CALCIFICAÇÃO
É aquilo que já comentamos. No geral, lesão calcificada vai sugerir um processo de
benignidade. É muito comum pacientes que tiverem tuberculose terem nódulos
calcificados, assim como pacientes que tiveram paracoccidioidomicose pneumonia
terem nódulo pulmonar calcificado.
Imagem: Esse é o tipo do nódulo altamente assustador, que não tem limites
circunscritos, tem aspecto infiltrativo do parênquima pulmonar ao redor. Então se você
tem um nódulo desse num paciente acima de 65 anos e tabagista, é o paciente que você
não acompanha, é o paciente que você indica ressecção do nódulo.
DIAGNÓSTICO
No geral, o diagnóstico de nódulo pulmonar começa coma radiografia, e é
extremante comum o achado casual de nódulos pulmonares. Paciente vai fazer
radiografia como um exame admissional, por exemplo, vai lá e acha um nódulo.
Paciente que resolve fazer um check up, exame de rotina anual, vai lá e encontra o
nódulo. É muito comum também paciente que vai fazer tomografia computadorizada de
tórax para ver outra coisa e acaba encontrando um nódulo. O grande problema que nós
temos hoje em relação a nódulos pulmonares, é que sabemos que a tecnologia avança
cada vez mais. E os tomógrafos hoje acham tudo que tem. Antes tinha uma limitação de
tamanho, o tomógrafo só achava nódulo até 2cm, depois caiu para 1cm, agora já se acha
nódulo de até 1mm. Imagina só, o paciente fica louco quando ele abre o exame e resolve
ler o laudo e está lá: nódulo pulmonar solitário. Aí ele vai lá pra internet e lê ‘câncer de
pulmão’ e entra em pânico. Essas situações são muito comuns.
No geral é pela radiografia que temos o achado do nódulo. A TC já é usada mais
para análise mais apurada do aspecto topográfico e de densidade desse nódulo, o que é
importantíssimo porque esses nódulos podem ser lesões císticas e se são lesões císticas
não são lesões neoplásicas malignas. Temos ainda a tomografia com emissão de
pósitrons que vamos falar mais à frente, que é o PET SCAN. Vamos ver o papel da
Broncofibroscopia, que tem um rendimento baixo, porque esse exame não permite
detectar um nódulo de 0,5-a,6cm. Temos ainda a punção aspirativa percutânea,
Videotoracoscopia e toracotomia. Esses são os meios que você tem pra chegar no
diagnóstico desse nódulo pulmonar.
o Radiografia de tórax
- Achado eventual
- Visibilidade: malignos - 0,8 a 1 cm; benignos – 0,5 a 0,6cm
*radiografia prévia
Como já discutimos na radiografia esses nódulos são achados eventuais. Em relação
à visibilidade, nódulos malignos são observados na radiografia simples quando têm
entre 0,8 e 1cm, ao passo que lesões benignas normalmente são observadas mais
precocemente com 0,5 a 0,6cm pois elas tem calcificação, então elas ficam mais
visíveis. Lembrar sobre a questão que falamos em relação a como se avalia o
crescimento do nódulo, é importantíssima a questão da radiografia prévia para que se
tenha uma referência do tempo de crescimento desse nódulo.
IMAGEM: aqui temos um nódulo que está quase virando uma massa, bem
circunscrito no lobo inferior direto.
o Tomografia computadorizada
Outros nódulos: 40% (radiografia)
Alta resolução
Densidades – saber pra prova (questão 3, rs)
Contraste venoso: muita vascularização – suspeito de malignidade
Em relação à tomografia computadorizada, como já falamos, os tomógrafos estão
cada vez detectando mais. Antes nós tínhamos a tomografia, mas agora nós temos a
tomografia helicoidal, antes nós tínhamos tomógrafos de 12 e 24 canais, agora já
estamos no tomógrafo de 24 canais.
Quando nós achamos 1 nódulo no raio-X pedimos uma tomografia e quando o
paciente volta ele está cheio de nódulo na tomografia, muito mais do que aquele único
visto na tomografia, 40% vai achar mais nódulo do que tinha na radiografia. Aí já deixa
de pensar em nódulo pulmonar solitário e parte para outra investigação.
Quando se encontra um nódulo é interessante fazer uma tomografia de alta resolução,
que dá cortes de 0,1 a 0,5mm e consegue fazer uma avaliação muito melhor desse
nódulo, diferente da tomografia padrão que dá cortes de até 1cm. É claro que pra você
pedir uma tomografia de alta resolução você já tem que saber que o paciente tem um
nódulo, não dá pra pedir TC de alta resolução pra todo mundo, porque uma tomografia
simples cabe em 24-25 cortes de 1cm, mas uma tomografia em alta resolução dar 200,
300 cortes. Mas no geral isso hoje com os tomógrafosmultislice, multicanais em que
você faz esses exames todos e coloca em CD.
Outro aspecto a ser observado na tomografia é a questão da densidade, que é a
constituição daquele nódulo, se ele é muito ou pouco denso, quanto menos denso mais
para líquido e quanto mais denso mais para sólido. As densidades líquidas estão em
torno de 15, 20, 25; ao passo que as lesões neoplásicas estão em torno de 70, 80 a 95
unidades Hounsfield que é a escala que mede a densidade na tomografia. Essa questão
da densidade você identificar e saber (ou seja, vai cair na prova).
Outra coisa a se falar na tomografia é o contraste venoso. Quando se injeta contraste
venoso no paciente e faz a tomografia, isso ajuda a identificar onde tem mais
vascularização, sendo assim, se o nódulo for muito vascularizado o contraste vai
circular naquele nódulo e isso sugere malignidade, sugere que o nódulo está com o
metabolismo exacerbado, porque se ele tem metabolismo exacerbado ele precisa de
combustível e quem leva o combustível para ele é o sangue. Então nódulos bem
vascularizados são mais propensos a ser malignos, daí a importância da administração
do contraste.
IMAGEM: Aqui vemos uma lesão bem infiltrante, bem irradiada, de bordas mal
definidas, que leva a pensar em uma lesão maligna.
IMAGEM: Aqui vemos o aspecto da densidade, um nódulo bem solitário, vemos que
ele não é denso, não é calcificado, é um nódulo que preocupa.
Agora imagina como é difícil dizer só com a tomografia qual o diagnóstico desse
nódulo.
IMAGEM: Aqui um exemplo que nós falamos de nódulo pulmonar com calcificação,
mas essa calcificação não total é uma calcificação bem periférica, querendo ser
periférica, meio central [foi exatamente o que ele disse, achei confuso], mas que não
afasta malignidade.
IMAGEM: essa foto é da tomografia com emissão de pósitrons, você vê que ela não
tem uma qualidade muito boa, por isso que ela foi associada à TC – para melhorar a
qualidade das imagens.
Pergunta do Polêmico: Paciente que tem um nódulo pulmonar qual o médico que o
acompanha?Resposta: Normalmente o pneumologista, quando ele acha que tem que ser
cirúrgico ele manda para cirurgião torácico. Depende muito também de quem o paciente
vai procurar primeiro.
o Broncofibroscopia
- Maiores que 2cm – sensibilidade 55%
- Menor que 2cm – sensibilidade 11%
- Periféricos
- Fluoroscopia
- Biópsia
- Lavado broncoalveolar
- Escovado brônquico
o Videotoracoscopia
- Sem diagnóstico
- Subpleural
- Baixa morbidade
- Curta internação
- Pacientes de alto risco
Uma coisa que ajudou muito na condução desses nódulos foi a diminuição da
agressividade cirúrgica que é o caso da microcirurgia, antes só tinha a toracotomia,
agora com o surgimento da Videotoracoscopia e com a possibilidade de tirar esses
nódulos por vídeo, se faz mini acessos, entra com uma ótica, entra com um grampeador,
vai lá e tira o nódulo, como diminuiu a agressividade cirúrgica, o risco X benefício
começa a se inverter. Cada vez mais pacientes que você tem dúvida, você leva para
Videotoracoscopia a diferença da Videotoracoscopia para a toracotomia é
principalmente o custo, para você conseguir rafiar parênquima pulmonar por um orifício
de 1.2cm, você precisa de um equipamento que consiga entrar, grampear e rafiar o
parênquima pulmonar, é claro que isso não é barato, em média uma carga dessa é
R$1.500,00 e um grampeador custa por volta de R$2.500 a 3.000, fora que você não usa
só uma carga. Então tem a questão do acesso a essa possibilidade de procedimento.
Quanto mais Subpleural o nódulo melhor, porque uma das grandes diferenças entre
a videotoracoscopia e a toracotomia é a PALPAÇÃO. Na toracotomia a gente “enfia a
mão” e palpa o pulmão, já por um orifício de 1,5cm como é que você vai palpar o
pulmão? Isso é uma das dificuldades que tem na videotoracoscopia, por isso que os
nódulos que vão para videotoracoscopia são o nódulos periféricos ou subpleurais em
que você consegue enfiar o dedo pela incisão e sentir o nódulo. Se você tiver
dificuldade de localização do nódulo, como é que você vai resseca-lo?
A morbidade é mais baixa, claro. A internação é curta e tem aquela questão que já
falamos em relação a pacientes com risco maior.
A videotoracoscopia foi uma grande ajuda na condução desses nódulos pulmonares.
o Toracotomia
- Sem diagnóstico
- Intraparenquimatoso
Aqui é um fluxograma para dar mais ou menos uma ideia para a gente:
NÓDULO PULMONAR
RX e TC TÓRAX
RX ou TC de
Tórax prévios
INDETERMINADO
TC de alta resolução
Nódulo pulmonar é sempre uma preocupação, então tem sempre que buscar essas
características para a decisão da conduta terapêutica.
Tem que lembrar sempre dessas características (ou seja, vai cair na prova)
Alguma pergunta?