CLÍNICA CIRÚRGICA II
AULA: DR. NEIVALDO (30/05/2016)
ELABORAÇÃO: JOÃO CAVALCANTE/ LEANDRO MORAES
CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Nos ambulatórios de vascular 80% dos pacientes apresentam úlceras varicosas como
queixa principal. Além dessa, há também outros casos, porém, em menores percentuais,
como oclusão arterial crônica e trombose venosa profunda (TVP).
Varizes é o tipo de patologia que pode “enganar” você, no caso, se o médico apenas
visualizar as varizes do paciente, dependendo do tipo, pode pensar que não é grave ou
que é gravíssimo. Isso pode ocorrer pois não há correlação da lesão apresentada com a
clínica do paciente. Por exemplo, o paciente pode apresentar varizes discretas, porém,
possuir muita exacerbação da doença, como peso nas pernas, dor em período pré-
menstrual. Assim, como pode acontecer, de pacientes terem macrovarizes e não sentir
nada.
Polêmica: Quem tem varizes terá embolia pulmonar! Nem todos terão é claro. Mas não
há dúvida de que se deve tratar o paciente que apresenta varizes.
EPIDEMIOLOGIA:
DEFINIÇÃO:
CLASSIFICAÇÃO:
Classifica-se em:
II. Secundária: ocorre em função de uma causa predisponente. Por exemplo, uso de
contraceptivos ou em função da própria idade, gravidez, TVP.
ANATOMIA:
Destes o que vamos estudar hoje é o sistema venoso superficial, pois estamos falando de
varizes.
É o principal sistema, pois 80% do sangue que retorna dos membros passa por ele. A
oclusão desse sistema, chamada trombose venosa profunda, caso não seja tratada poderá
levar a outra patologia chamada embolia pulmonar.
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Sistema venoso profundo: começando pelos pés, tem-se as veias dorsais com trajeto
ascendente => tíbias => trato poplíteas => femoral superficial => femoral profunda =>
veia femoral comum => ilíaca => veia cava.
Por esse sistema ocorre o retorno de 20% do sangue. Há duas veias importantes:
Com trajeto posterior ao maléolo lateral, sendo que 10 a 15 cm, ela fica
subaponeurótica, a manobra de SCHWARTZ (importante para pesquisa de refluxo) não
é realizada nela porque ela é fica subaponeurótica.
3. Tributárias da croça:
São 05:
Repetindo:
PERFURANTES COMUNICANTES:
Perfurantes de Cockett (I, II, III). Ocorre a gênese das úlceras flebopáticas.
Perfurante de Boyd’s. Localizada um pouco abaixo do joelho, medialmente.
Perfurantes de Dodd’s.
ETIOLOGIA:
FISIOLOGIA VENOSA:
DEFINIÇÃO DE VARIZES:
Imagine que o diâmetro normal da safena magna seja de 2cm, e com o passar do tempo
(idade avançada) esse diâmetro atinja 2,5cm assim as válvulas que antes se fechavam de
forma adequada, agora se fecharão inadequadamente com uma pequena abertura em seu
meio, a isso denomina-se insuficiência valvular.
Relembrando:
Válvulas suficientes são aquelas que fecham de forma adequada, impedindo o refluxo
sanguíneo.
Em pacientes com varizes possuem as paredes dos vasos enfraquecidas, com maior
abertura e com isso o paciente tem uma insuficiência valvular. As válvulas não se
fecham adequadamente.
INDIVÍDUO NORMAL:
Em pé parado...............................................87mmHg
Sentado........................................................65mmHg
Deitado........................................................10mmHg
Ao deambular..............................................23mmHg
EM PÉ PARADO:
AO DEAMBULAR:
O professor leu essa tabela que está acima. Gravem o que está em destaque, segundo ele
CAI EM PROVA DE RESIDÊNCIA TODO ANO.
Explicando as teorias, pois é preciso ter uma “construção tiórica” (BOTELHO, 2014).
Vis a Lateri: o batimento arterial satélite, ou seja, a artéria junto a veia ao fazer o
batimento arterial impulsionava o sangue para retornar ao coração.
Vis a Tergo: a contração do ventrículo, durante a sístole, faz o retorno sanguíneo ser
maior.
Vis a Fronti: a inspiração faz com que aumente a caixa torácica, fazendo com o que
débito fique maior, melhorando o retorno venoso.
Bomba muscular: por contração dos músculos da perna e com isso pressiona as veias
profundas, fazendo as válvulas se abrirem, forçando o sangue a seguir para o coração.
[De todas as 4 teorias, essa é a mais aceita].
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CLASSIFICAÇÃO CEAP:
Clínica;
Etiologia;
Anatomia;
Patologia .
1- Classificação Clínica:
C5 – C4 + Úlcera cicatrizada.
C6 – C4 + Úlcera ativa.
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escleroterapia ampliada.
CEAP 3 são varizes com certo grau de edema. [TVP pode gerar edema uni ou bilateral
(mais frequente ser unilateral)].
CEAP 6 é o CEAP 4 com uma úlcera ativa. [lembre-se das perfurantes de Cockett].
2 – Classificação Etiológica:
Congênita – (E c).
Primária – ( E p) causa indeterminada. Pode ser em função de fatores
hereditários.
Secundária – (E s) causa conhecida:
o Pós trombótica
o Pós traumática
o Outros.
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3 – Classificação Anatômica:
C-E-A-P. A de anatômico.
1- Telangiectasias – reticulares.
2- Veia Safena Magna (VSM) suprageniculares
3- VSM infrageniculares
4- Veia Safena Parva
5- Não safena
6- VCI
7- Ilíaca comum
8- Ilíaca interna
9- Ilíaca externa
10- Pélvica, gonodal, lig. Largo.
11- Femoral comum
12- Femoral pofunda
13- Fermoral superficial
14- Poplítea
15- Crural – Tibial Anterior, Tibial Posterior, Fibular
16- Musculares – perna
17- Profundas coxa
18- Perfurantes perna
[Professor falou que se você decorar até o número 06 dá para ir bem na prova, mas
antes disso ele falou até o 10, então...].
3 – Classificação Fisiopatológica:
CEAP – EXEMPLOS:
C3EsA2, 3Pr => varizes com edema, utiliza contraceptivo injetável a longo tempo, a
nível de coxa e perna, com teste de SCHWARTZ positivo [imagine o pletxcan falando
esse nome rsrs.].
A2,3 – revise a lista de vasos sanguíneos da anatomia (2- Veia safena magna
suprageniculares, 3 - VSM infrageniculares), [lembra?].
[Caso não tenha lembrado de nada. Não tem problema, DECORA! ORA].
C1EcA1,2,3Pn => Telangiectasia e veias reticulares, a nível de perna e coxa, com fator
hereditário. [Pn nesse caso significa que não tem fator algum associado].
C6EsA3,4Pro => Varizes a nível da perna e na região posterior da perna com úlcera
ativa em maléolo medial, história pregressa de TVP, com teste de Schwartz positivo.
QUADRO CLÍNICO:
Sensação de peso e cansaço nas pernas.
Câimbras noturnas.
Dor ao deambular (Claudicação venosa).
[Neste momento o professor disse que iria repassar esses slides... Então, kdê?].
Lembrar que não há correlação clínica entre varizes e dor, e que nas mulheres existe
uma exacerbação de sintomas no período pré-menstrual e menstrual. [Por isso, nós,
homens, devemos amar esses “ser-humaninhos” lindos].
DIAGNÓSTICO:
Anamnese.
Exame físico – provas funcionais.
Exames complementares (lembrar do duplex scan, flebografia).
Para fazer a manobra você colocará uma mão (mão esquerda por exemplo) no
terço médio da perna do paciente e com a outra mão você irá percutir a nível de
fossa poplítea. Se você sentir uma onda batendo em seus dedos (que está no terço
médio), você deduz que está havendo refluxo. Significa que a válvula está
insuficiente.
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Imagine que o paciente tenha muitas varizes, então, você irá elevar a perna dele
para esvaziar o sistema venoso todo, deixando-o sem varizes, ajudando também
com uma manobra manual.
Depois de você “esvaziar” as varizes você irá colocar um garrote a nível da coxa
proximal, pede para o paciente ficar de pé, seguida da soltura do garrote, se ao
soltar o garrote você perceber que houve refluxo significa que as válvulas estão
insuficientes.
Lembrar que quando se fala em insuficiência valvular significa que a válvula está
aberta.
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Você irá palpar o forame ovário [entender o que o pletxcan fala é complicado,
mas foi isso mesmo que ele disse: forma ovário] e pulso femoral.
Você sabe que as estruturas anatômicas estão dispostas em Nervo, Artéria e Veia
(NAV), palpando a artéria sabe-se que ao lado dela está a veia. Então, você irá
posicionar seu dedo ao lado da artéria, e em seguida irá pedir para o paciente
tossir, e se você sentir refluxo, significa que a croça da veia safena está
insuficiente. VALC
Exames Complementares
Arteriografia
Pletismografia
Flebografia - Continua sendo o padrão ouro, quase não se faz.
Duplex scan - O mais utilizado.
TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO
Elastocompressão
Os tipos de meia de compressão disponíveis são 3/4 (até o joelho), 7/8 (não é boa
para compressão, pois ela não tem boa fixação e desce em pernas mais grossas,
mas, é indicada para sair à noite, por exemplo, e meia-calça. Para profilaxia, as
meias de suave compressão são indicadas, mas, para varizes, deve-se utilizar
média de alta compressão.
FLEBOTÔNICOS
Outra opção para o tratamento clínico das varizes são os flebotônicos, que
melhoram muito o quadro. Os flebotônicos tem como ação o aumento do tônus
vascular e diminuem a permeabilidade capilar, atenuando a resposta inflamatória.
(fiz o máximo para entender e saiu esta frase.) .
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tem sido modificado com o passar dos anos e é muito variável, contando com:
Minicirurgias
Endolaser
Escleroterapia Ampliada
Cirurgia convencional
laser-terapia.
Caso se faça a Safenectomia Radical, deve-se fazer dupla ligadura, tanto dupla
laçada quanto transfixação, a qual deve ser realizada abaixo da ligadura normal
para evitar o sangramento. Após a retirada da safena, deve-se comprimir o local
por 10 minutos, que é o tempo de coagulação médio do organismo.
lock (é aquela que enrosca, pois, a agulha pode se soltar à injeção se não for
enroscada), agulha de 30 g1/2 (bem fina), atadura, etc.
Orbach criou uma técnica (Técnica de Orbach), na qual se deixa uma bolha na
frente da injeção, para que, quando a bolha fosse injetada, distendia-se o vaso e
se injetava a substância, o que é apenas para conhecimento histórico, pois não é
mais utilizado.
AS COMPLICAÇÕES INCLUEM:
FLEBITE SUPERFICIAL
DOR NO DIA SEGUINTE
REAÇÕES ALÉRGICAS - É importante investigar qualquer tipo de
alergia antes de realizar o procedimento.
EDEMA TRANSITÓRIO - Deve-se ter cuidado principalmente quando
o procedimento é realizado nos pés.
HIPIGMENTAÇÃO - Mais frequente e ocorre devido à exposição solar
no período que deveria ser restrita.
ESCARA COM LESÃO TRÓFICA - Complicação mais temida.
SLIDES DA AULA
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