1 Alamat Rumah
0
1 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP:
1
1 Alamat E-mail
2
1 No. KTP
3
1 NPWP
4
1 Hobi
5
1
3
4
5
2
1
2
3
4
5
6
7
V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
N Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat
o Kegiatan/Organisa Waktu Kegiatan/Organisasi
si
1
2
3
4
5
6
VI. PRESTASI
N Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Tahun
o Penghargaan Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
2. Anak
N Nama Tmp Tgl Lahir Tgl Pekerjaan Keterang
o Lahir Menikah an
3
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi
dengan benar dan lengkap. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi
terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi JPT
Pratama Provinsi Banten.
Materai
Rp 6.000
Nama
NIP.
Keterangan:
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu
ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.