Pas Photo 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Berwarna

Jabatan Yang Dilamar : ..............

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap
dengan Gelar)
2 NIP
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Pangkat/Golongan TMT:
ruang
6 TMT CPNS
7 Jabatan Terakhir
8 Agama
9 Status Perkawinan

1 Alamat Rumah
0
1 Nomor Telepon/HP No. Telepon: HP:
1
1 Alamat E-mail
2
1 No. KTP
3
1 NPWP
4
1 Hobi
5

II. RIWAYAT PANGKAT/GOL. RUANG

N Pangkat (Gol. TMT Nomor SK Tanggal
o Ruang) Pangkat SK
1
2

1
3
4
5

III. RIWAYAT JABATAN

1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diduduki
N Rentang
Jabatan Tupoksi Nomor SK Instansi
o Waktu
1
2
3
4
5
2. Jabatan Yang Berkaitan dengan Jabatan yang Dilamar
N Rentang
Jabatan Tupoksi Nomor SK Instansi
o Waktu
1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Pendidikan Formal
Nama Tahu
N Jurusan/Progra
Jenjang Sekolah/Perguruan Nomor Ijasah n
o m Studi
Tinggi Lulus
1 Sekolah
Dasar
2 SLTP
3 SLTA/SMU
4 S1
5 S2
6 S3
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti (Diklatpim/Teknis/Fungsional)
N Nama Pendidikan Lembaga Nomor Tahu
Kota
o dan Latihan Penyelenggara Sertifikat n

2
 1
2
3
4
5
6
7

V. PENGALAMAN
1. Daftar kegiatan/organisasi yang pernah/sedang diikuti
N Nama Sebagai Rentang Uraian Singkat
o Kegiatan/Organisa Waktu Kegiatan/Organisasi
si
1
2
3
4
5
6

VI. PRESTASI
N Prestasi yang pernah dicapai* Tingkat** Pemberi Tahun
o Penghargaan Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami
N Nama Tmp Tgl Lahir Tgl Pekerjaan Keterang
o Lahir Menikah an

2. Anak
N Nama Tmp Tgl Lahir Tgl Pekerjaan Keterang
o Lahir Menikah an
3
 Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi
dengan benar dan lengkap. Apabila dikemudian hari ternyata data yang saya isi
terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam proses seleksi JPT
Pratama Provinsi Banten.

……………………, .......... Mei 2018

Materai
Rp 6.000

Nama
NIP.

Keterangan:
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu
ditampilkan belum terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.