Anda di halaman 1dari 4

Tatacara penyelenggaraan rekam medis diatur dalam permenkes nomor:69/menkes/per/iii/2008

tentang rekam medis.


Isi rekam medis menurut permenkes pasal 16
1. Identitas pasien
2. Anamnesa
3. Riwayat penykit
4. Hasil pemeriksaan
5. Diagnosis
6. Persetujuan tindakan medis
7. Catatan perawatn
8. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
9. Resume akhir dan evaluasi hasil pengobatan
Prosedur rekam medis
jenis pasien yang datang ke Rs
A. Dilihat dari segi pelayanan Rs pasien datang ke rs
1. Pasien yang datang dapaat menunggu (pasien berobat jalan dan pasien datang
tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien gawat darurat
B. Jenis kedatanga pasien
1. Pasien baru, pasien yang baru pertama kali datang ke rs untuk keperluan pelayanan
kesehatan
2. Pasien lama,pasien yang pernah datang sebelumnya.
C. Kedatangan pasien ke Rs dapat terjadi akrena :
1. Dikirim oleh dokter praktek luar rs
2. Dikirim oleh RS lain, puskesmas/ jenis pelayanan kesehatan lainnya
3. Datang atas kemauan sendiri
Prosedur penerimaan pasien
A. Pasien baru
 Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien (tpp) dan diwawancarai
oleh petugas untu mendapatkan informasi mengenai data identitas sosial pasien
yang harus diisikkan pada formulir ringkasan riwayat klinik.
a. Dokter penanggung jawab poliklinik
b. No RM pasien
c. Alamat lengkap
d. Tempat/ tanggal lahir
e. Umur
f. Jenis keamiin
g. Status keluarga
h. Agama
i. pekerjaan
 Setiap pasien akkan mendapatkan nomor RM dan diberikan Kartu Identitas Berobat
(kib) yang harus dibawa setiap kunjungan RJ maupun RI
 Ringkasan riwayat klinik juga digunakan untuk pembuatan kartu indeks utama
pasien (kiup)
 Setelah selesai pendaftaran pasien, pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik
yang dituju dan petugas menyiapkan berkas rm dikirm ke oliteknik tujuan pasien.
 Setelag mendapat pelayanan dari poliklinik, ada emungkinan dari setiap pasien
o Pasien bleh langsung pulang
o Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas untuk datang kembali pd waktu
yang telah ditentukan
o Pasien dirujuk ker rs lain
o Pasien harus keruang keperawatan
B. Pasien lama
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien datang atas kemauan sendiri
C. Prosedur pasien gawat darurat
 Pasien datang ke tempat penerian pasien gawat darurat, tpp dibuka selama
24jam
 Pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasi.
Setelah mendapat pelayanan ada beberapa kemungkinan dari pasien :
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien dirujuk ker Rs lain
 Pasien harus dirawat dengan persyaratan sbb:
o Pasien dengan surat pengantar atau pernyataan dirawat langsung
dibawa keruang perawatan
o Jika pasien sudah sadar dilakukan anamnesa
o Bagi yg pernah dirawat/berobat maka RM segera dikirim ke ruang
perawatan yg bersangkutan
o Bagi pasien baru maka diberikan nomor RM
Alur rekam medis
Alur rekam medis rawat jalan
1. Pasien mendaftar ke tpprj
2. Pasien baru ( mengisi formulir yang telah disediakan)
3. Pasien lama (menyerahkan ib pada petugas tpprj)
4. Tpp:
a. Pasien baru, petugas menginput data sosial. Pasien lama, petugas menginput(nama
pasien, no rm, no registrasi, keluhan, poliklinik yang dituju)
b. Petugas tpp membuat kib untuk pasien baru
c. Pasien baru, petugas menyiapkan brm baru
d. Pasien lama, pasien harus menunjukan kib dan petugas menyiapkan brm lama
e. Apabila pasien lupa membawa kib, maka dilakukan pencarian melalui kiup.
5. Petugas mencatat pada buku register RJ antara lain : tanggal kunjungan, nama pasien, no
RM, jenis kunjungan, tindakan atau pelayanan yang diberikan.
6. Brm diberikan kpd poliklinik yang dituju oleh petugas distribusi
7. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi kedalam
brm pasien disertasi tandata tangan
8. Petugas poliklinik ( bidan/perawat) membuat laporan ata rekaitulasi harian pasien
rj
9. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai, petugas poliklinik
mengirimkan seluruh brm pasien rj ke instalasi rm paling lambat 1 jam sebelum
jam kerja.
10. Petugas Rm memeriksa kelengkapan pengisian brm, jika ada yang belum lengkap
maka dikembalikan kpd pihak yang mengisinya.
11. Petugas rm mengolah rm yang sudah lengkap, dimasukan kedalam indeks
penyakit, dokter, alamt, tindakan/operasi, kematian dll.
12. Petugas rm membuat rekapitulasi setiap akhir bulan untuk laporan intern, ekstern
dan statistic rs
13. Brm pasien disimpan berdasarkan no Rm (disesuaikan oleh RS)
Alur rekam medis rawat inap
1. Setiap pasin membawa surat rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya
2. Pasien diberikan fasilitas dan tariff ruangan, apabila telah deal maka pasien mengisi
surat pernyataan dirawat, petugas mencatat buku register ri, menyiapkan/mengisi
identitas pasien pada lembaran masuk RM
3. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus non askes(pihak keluarga diminta
kebagian keuangan untuk melakukan pembayaran uang muka sesuai ketentuan)
4. Pasien diantarkan keruang perawatan oleh petugas khusus atau security
5. Petugas tppri mengirimkan brm keruang keperawatan
6. Pasien diterima oleh petugas diruang rid an dicatat dalam buku register keuangan
7. Dokter mencatat riwayat penyakit, hasil pemriksaan, terapi serta semua tindakan yang
diberikan kepada pasien pd lembaran-lembaran brm dengan menandatanganinya.
Perawat dan bidan mencatat asuhan keperawatan dan kebidanan disertai dgn ttd dan
mengisi lebaran graik ttg suhu, nadi dan pernafasan pasien.
8. Selama diruang ri, perawat/bdian menambah lembaran rm ssuai dg kebutuham
peayanan kesehatn
9. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian dengan gambaan mutasi
mulai jam 00.00-24.00. sensus harian dibuat 3 rangkap ditandatangani kepaa ruang
ri(2. Dikirim ke instalasi rm; 2. Tppri; 3. Arsip untuk diruangan ri) pengiriman sensus
harian paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan brm pasien sebelum diserahkan keinstalasi
rm
11. Setelah pasien keluar dr rs, brm pasien segera dikembalikan ke instalasi rm paling
lambat 24jam setelah pasien keluar secara lengkap dan benar.
12. Petugas rm menglah brm sehingga dihasilkan laporan statistic rs (melewati
pengkodean penyakit, analisa hingga penyimpanan brm)
13. Petugas rm menyimpan brm pasien disimpan berdasarkan no rm(disesuaikan dgn
aturan rs)
14. Petugas rm membuat rekapitullasi sensus harian setiap akhir bulan daan mengirimkan
ke subag untuk bahan laporan rs
15. Petugas rm mengambil kembai brm, apabila pasien berobat lang atau keperluan lainya
missal eneitian atau observasi.
16. Peminjaman brm harus mengunakan bon peminjaman rs
17. Bon peminjaman rm dibuat 2 rangkap ( satu rangkap di clip pd brm, satu pd out guide/
petunjuk keluar)
18. Brm yang akanharus dicatat pd buku ekspedisi yang meliputi : no
19. RM, nama pasien, anama petugas yang mengambilkan, ruag peminjaman, nama
peminjam, tangga peminjam dan ttd peminja,
20. Apabila brm sdah dikembalikan dicatat pd buku ekspedisi tangga embalinya
21. Brm pasien yang tidak melakukan kunjungan selam 5 tahun terkhir dinyatakan sbg
inactive record
22. Sebeum brm dimusnakhan dipisahkan dulu pd ruang inactive selama 2th, apabila tidak
ada kunjungan lagi maka dimusnahkan.