Anda di halaman 1dari 3

CASE BASED DISCUSSION (CBD)

SUBDIVISI HEMATO-ONKOLOGI BIKA FK UNHAS/RSWS


RABU, 6 OKTBER2011

Nama/Umur/Diagnosa Follow Up Hariini Pemeriksaan Terapi

IDENTITAS KU : Lemah, GCS 11 (E4M4V3) Hasil lab. RSWS (03-10-2011) R/


Nama : Ibrahim TD : P : 60x/menit O2 kanul 1-2 liter/menit
RM : 481041 N : 144x/menit S : 37 C Hb: 8,4 IVFD KaEN 3B 20cc/jam
Kelamin : Laki-laki Leukosit: 12.490 (8) Cefotaxime 2x500mg/IV

Umur : 6 bln Demam (-) kejang (-) menggigil (-) Eritrosit: 3,18x106 (8) Piracetam 2x500mg/IV

Alamat : Jl. Martadinata, Mamuju Batuk (-),lendir(-), sesak (+) Hematokrit: 25,6 (9) Zinc 1x10mg/NGT

Tgl Masuk : 28/09/2011 Mual (-), Muntah (-) Plt: 347.000 KCl 2x250mg/NGT
Agama : Islam Anak mau makan dan minum (2) Gentamicyn 25mg/12jam/IV

BAB : belum pagi ini Eosinofil: 1,1


RIWAYAT KELAHIRAN BAK : lancer, kuning Basofil: 0,2 Fenitoin maintenance 5mg/kgBB
Tgl. Lahir : 24-03-2011 Neutrofil: 57,7  0.5cc fenitoin + 49.5cc
BB : 4500 gram Pucat (-), ikterus (-), stomatitis (-) Limfosit: 29,0 NaCl  habis dalam 1
PB : Lupa Limfadenopati (-) Monosit: 12,0 jam

STATUS IMUNISASI Paru : BP : Vesikuler, MCV: 80,5 Susu formula 10x50cc


Imunisasi : Campak (belum pernah), Polio (2x), DPT (2x), Hep.B (2x). BT : Ronkhi -/-, wheezing -/- MCH: 20,4
BCG (1x) MCHC: 32,8
Jantung : BJ I/II murni reguler,
Bising (-) Retikulosit
ANAMNESIS Na: 123
KU : Konsul dari subdivisi Neurologi dengan Hb kurang, paru normal Abdomen : Peristaltik (+), kesan normal. K: 213
Hepar dan lien tidak teraba Cl: 93
AT : - Kejang dialami sejak 1 jam sebelum masuk RS, kejang bersifat
umum, frekuensi 1x, lama kejang ≤5menit, setelah kejang anak Manifestasi perdarahan spontan (-) IT Ratio: 0,03
tertidur.
- Demam (+) sejak ≤3 hari sebelum masuk RS. Terus menerus Status Neurologis ADT
menggigil. Kesadaran: GCS 11 (E4M4V3) Hb : 8,4
- Batuk (+), lender (+) sejak 3 hari sebelum masuk RS, sesak (-) Kepala: N II: pupil bulat isokor 2.5mm WBC : 12490
- Muntah (-), anak mau makan dan minum RC +/+ kesan normal PLT : 347.000
- BAB: encer, 1x, warna kecokelatan/ ampas (+), lendir (-) Nn.Cranialis lain kesan normal Eritrosit : Anisositosis, normositik normokrom,
- BAK: kesan cukup Leher: Kaku kuduk (-) benda inklusi (-), normoblast (-)
- Riw. Dirawat di RSUD Mamuju selama 1 hari, kemudian dirujuk ke Tanda rangsang meanings lain (-) Leukosit: jumlah cukup, PMN > limfosit, granulasi
RSUD Polewali dan dirawat selama 1 hari, selama perawatan di Ekstremitas: Motorik: kekuatan sulit dinilai toksik (+) vaukuolisasi (+), IT Ratio: 0.03, sel muda
RSUD Polewali diberikan obat Cefotaxim, Gentamicyn, Piracetam, Refleks fisiologis: BPR N N KPR N N (-)
Karmadol, dan Diazepam rectal 2x kemudian pasien dirujuk ke TPR N N APR N N Trombosit: jumlah cukup, agregasi trombosit (+)
RSWS Kesan: anemia normositik normokrom disertai
- Riw.kejang di RSUD Polewali, frek. 2x, lama kejang ≤3 menit Refleks patologis: (-) leukositosis tanda-tanda infeksi
bersifat umum saat kejang diberikan Diazepan rectal setelah
kejang anak tertidur. SSO dan sensibilitas kesan normal Hasil Lab. RSWS (03-10-2011)
- Riw.kejang bila demam disangkal Feaces
- Riw.kejang dalam keluarga disangkal Konsistensi cokelat, lembek
- Riw.BAB encer (+) 2 hari sebelum masuk RS, frekuensi >5x sehari, Telur cacing tidak ditemukan
ampas (+), lendir (-), darah (-)
- Riw.perdarahan pada hidung (-), gusi (-), telinga (-)
- Riw.BAB warna hitam dan BAK warna kemerahan disangkal
- Riw.kehamilan: Ibu control teratur di bidan, diberi obat penambah
darah dan vitamin, tidak pernah sakit selama hamil.
1
CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SUBDIVISI HEMATO-ONKOLOGI BIKA FK UNHAS/RSWS
RABU, 6 OKTBER2011

Nama/Umur/Diagnosa Follow Up Hariini Pemeriksaan Terapi

- Riw.persalinan: lahir spontan, ditolong bidan, di rumah, langsung


menangis, BBL 4500gram
- RIw.menyusui: anak minum ASI selama 10 hari kemudian
dilanjutkan dengan susu formula

PEMERIKSAAN FISIS
KU : Sakit berat/gizi lebih/ sadar GCS 15
T : 100/60 mmHg
N : 88x/mnt
P : 36x/mnt
S : 37,80C

Mata cekung (-)


Bibir kering (-)
Turgor baik

Pucat (-), ikterus (-), stomatitis (-)


Limfadenopati (-)

Paru
Bp : Broncovesikuler
Bt : Ronkhi -/-
Wheezing -/-

Jantung
BJ I/II murni, reguler
Bising (-)

Abdomen
Peristaltik (+) kesan normal.
Hepar dan lien tidakteraba.
Tanda dehidrasi berat (-)

Manifestasi perdarahan spontan (-)


Rumpe Leede (-)

Status Neurologis
Keadaan: GCS 15
Kepala: N II: pupil bulat isokor 2.5mm/2.5mm
RC +/+ kesan normal
Nn.Cranialis lain kesan normal
Leher: Kaku kuduk (-)
Tanda rangsang meanings lain (-)
Ekstremitas: Kekuatan 5 5 Tonus N N
5 5 N N
Refleks fisiologis: KPR +/+ (normal)
APR +/+ (normal)
2
CASE BASED DISCUSSION (CBD)
SUBDIVISI HEMATO-ONKOLOGI BIKA FK UNHAS/RSWS
RABU, 6 OKTBER2011

Nama/Umur/Diagnosa Follow Up Hariini Pemeriksaan Terapi

Refleks patologis: Babinsky (-)


Klonus (-)
Gordon (-)
Oppenhem (-)
SSO Kesan normal
Sensibilitas sulit dinilai