Hal hal yang harus diketahui untuk SPJ Kegiatan Prolanis :

1. Membuat surat pernyataan rekening bank untuk dana prolanis (cukup 1x pengajuan
untuk selamanya kecuali ada perubahan bank)
2. Kelengkapan Berkas seperti foto kegiatan cetak warna, konsumsi dan Daftar hadir
3. Jika Peserta prolanis tidak bisa ttd pada daftar hadir, wajib menggunakan cap jempol,
akan tetapi tidak semuanya harus di cap jempol
4. Jika ada perubahan Peserta prolanis harap dilaporkan karena akan berdampak pada
perhitungan KBKP (Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan)
5. Untuk kegiatan senam prolanis tahun 2017 Unit Cost sebesar 350rb/kegiatan (terbagi
atas biaya konsumsi dan instruktur senam) dan untuk edukasi sebesar 300rb (honor
narasumber)
6. Prolanis dilaksanakan 1 minggu sekali dan edukasi 1 bulan sekali
7. Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang ada di pcare wajib di print sebanyak 1 lembar dan
di ttd oleh pengaju prolanis.
8. Peserta yang ikut senam wajib dientri di aplikasi Pcare untuk Kegiatan Kelompok
9. Untuk Kwitansi Konsumsi tidak dikenakan pajak, akan tetapi harus ada nota dan
stempel warung makan/sejenisnya, bukan catering. Mohon dirincikan di nota utk
konsumsi, misalnya : kue bolu 10 biji, ubi rebus 10 biji, aqua 1 dus. Dan untuk konsumsi,
5rb/Peserta yang hadir, maksimal 150rb

Apabila ada hal hal yang perlu dikoordinasikan dapat menghubungi sdr Syarif 08115031035,
Icha 081327174102 & Ria 08115112211


 PROPOSAL PENYELENGGARAAN KEGIATAN PROMOTIF & PREVENTIF
PUSKESMAS ……………..…. KABUPATEN …………………..
BPJS KESEHATAN TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN
Dalam rangka peningkatan pemeliharaan kesehatan dan meningkatkan aktivitas fisik
melalui kegiatan olahraga / senam sehat peserta Program Pengelolaan Penyakit Kronis
maka diperlukan adanya kegiatan senam yang dilakukan secara kontinyu dan terintegrasi
sehingga perlu dilaksanakan kegiatan senam.

B. TUJUAN
Tercapainya program pola hidup sehat bagi peserta untuk tetap sehat dan produktif
(Kualitas status kesehatan terkendali ).

C. PESERTA
Peserta program PPDM & PPHT.

D. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Waktu direncanakan di Puskesmas ……………….., Minggu, 01 Januari 2017.

E. PEMBIAYAAN
Jumlah biaya yang dibutuhkan untuk kegiatan Senam Prolanis Klub Sehat ………………………
sebesar Rp. 350.000,-Program Senam Peserta Prolanis (Kode Akun: 7.20.01.01.1, Kode
Program: 206.2.016.2)

F. PENUTUP
Demikian proposal ini dibuat, sebagai acuan dalam penyelenggaraan Senam Prolanis Klub
Sehat …………………. Kabupaten ……………….. Tahun 2017, sehingga tujuan dan sasaran
program kegiatan dapat tercapai dengan baik.

…………………, 01 Januari 2017

Menyetujui, Yang Membuat Laporan
Kanit MPKP Penanggung Jawab Klub

Handayani ………………………u

Mengetahui,
Plh. Kepala

Evi Retno Nurlianti

 LAPORAN KEGIATAN
PROGRAM OLAHRAGA SEHAT BERSAMA BPJS KESEHATAN
“KLUB PROLANIS SEHAT …………………….”
DI …………………
BPJS KESEHATAN CABANG BARABAI

Hari / tanggal : Minggu, 01 Januari 2017

Tempat Pelaksanaan : ……………..
Peserta : Peserta BPJS Kesehatan Prolanis
Pelaksanaan Kegiatan : BPJS Kesehatan Cabang Barabai
Kode Akun : 7.20.01.01.1( Promotif & Preventif )
Kode Program : 206.2.016.2 ( Implementasi Prolanis )
Realisasi : Rp. 350.000,-
Pelaksanaan Kegiatan :

WAKTU KEGIATAN PELAKSANA BIAYA PAJAK % TOTAL

Senam Sehat Instruktur Rp. 200.000 Rp. 6.000 Rp. 194.000
08.00 - Senam
Selesai Konsumsi Panitia Rp. 150.000 - Rp. 150.000

TOTAL Rp. 350.000 Rp. 6.000 Rp. 344.000

HASIL KEGIATAN :

Pelaksanaan Olahraga Sehat bersama BPJS Kesehatan peserta Klub Prolanis Sehat
…………………… dihadiri sekitar …… peserta. Adapun kegiatannya yaitu Pemeriksaan
Kesehatan meliputi pemeriksaan tekanan darah serta Olahraga Senam. Diharapkan dengan
kegiatan rutin ini dapat menjaga kesehatan peserta secara berkelanjutan serta menghindari
dari sakit yang komplikasi.

…………………, 01 Januari 2017

Menyetujui, Yang Membuat Laporan
Kanit MPKP Penanggung Jawab Klub

Handayani ………………………

Mengetahui,
Plh. Kepala

Evi Retno Nurlianti

KANTOR CABANG B A R A B A I
KWITANSI
SUDAH TERIMA DARI : BPJS Kesehatan Cabang Barabai
TERBILANG : Dua Ratus Ribu Rupiah
BUAT PEMBAYARAN : Biaya instruktur senam dalam rangka kegiatan Senam Prolanis Klub Sehat
……………… tanggal 01 Januari 2017
Honor : Rp. 200.000
Pajak : Rp. 6.000
Total terima : Rp. 194.000

JUMLAH UANG : Rp 200.000

Mengetahui / Setuju Bayar …………………., 01 Januari 2017

BPJS Kesehatan Cabang Barabai Yang Menerima
Plh. Kepala

Evi Retno Nurlianti ……………………………….

KANTOR CABANG B A R A B A I
SUDAH TERIMA DARI
TERBILANG
BUAT PEMBAYARAN
KWITANSI
: BPJS Kesehatan Cabang Barabai
: Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah
: Biaya konsumsi dalam rangka kegiatan Senam Prolanis Klub Sehat
……………… tanggal 01 Januari 2017

JUMLAH UANG : Rp 150.000

Mengetahui / Setuju Bayar ……………., 01 Januari 2017

BPJS Kesehatan Cabang Barabai Yang Menerima
Plh. Kepala

Evi Retno Nurlianti ……………………………….

 Hari/Tanggal :
Tempat Pelaksanaan :

GDS/1 TTD/Cap
NO NAMA PESERTA NO KARTU JKN-KIS BB TB SISTOLE DIASTOLE bulan Jempol
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 DOKUMENTASI KEGIATAN

Senam

Konsumsi

Pemeriksaan Kesehatan