Pautas de práctica clínica para antimicrobianos profilaxis en cirugía

La profilaxis se refiere a la prevención de una infección y se puede caracterizar como profilaxis

primaria, profilaxis secundaria o erradicación. La profilaxis primaria se refiere a la prevención de
una infección inicial. La profilaxis secundaria se refiere a la prevención de recurrencia o
reactivación de una infección preexistente. Erradicación se refiere a la eliminación de un organismo
colonizado para evitar el desarrollo de una infección. Estas directrices se centran en el
perioperatorio primario profilaxis.

Una gran limitación de los disponibles literatura sobre profilaxis antimicrobiana es la dificultad para
establecer diferencias significativas en la eficacia entre profiláctico antimicrobiano agentes y
controles (incluido placebo, ningún tratamiento u otro antimicrobiano agentes) debido al diseño
del estudio y bajas tasas de SSI para la mayoría de los procedimientos.

Resumen de actualizaciones clave.

Estas pautas reflejan cambios sustanciales de las pautas publicadas en 1999.1 Aquí se describen los
aspectos más destacados de esos cambios. Tiempo de dosis preoperatoria. El tiempo óptimo para
la administración de dosis preoperatorias es dentro de los 60 minutos antes de la incisión
quirúrgica. Este es un marco de tiempo más específico que el tiempo recomendado nteriormente,
que fue "en la inducción de la anestesia". Algunos agentes, como las fluoroquinolonas y la
vancomicina, requieren administración durante una o dos horas; por lo tanto, la administración de
estos agentes debe comenzar dentro de 120 minutos antes de la incisión quirúrgica. Selección y
dosificación. Se incluye información sobre el enfoque de la dosificación basada en el peso en
pacientes obesos y la necesidad de dosis repetidas durante procedimientos prolongados.13-18 La
obesidad se ha relacionado con un mayor riesgo de SSI. La farmacocinética de los medicamentos
puede alterarse en pacientes obesos, por lo que los ajustes de dosis basados en el peso corporal
pueden estar justificados en estos pacientes. Para todos los pacientes, se necesita una dosificación
intraoperatoria para asegurar concentraciones séricas y tisulares adecuadas del antimicrobiano si
la duración del procedimiento excede dos semividas del fármaco o si hay una pérdida excesiva de
sangre durante el procedimiento (Tabla 1). Recomendaciones para la selección de agentes
antimicrobianos para procedimientos quirúrgicos específicos y agentes alternativos (por ejemplo,
para pacientes con alergias a b-lactámicos antimicrobianos) se proporcionan en la Tabla 2.
Duración de la profilaxis. Se proporcionan nuevas recomendaciones para un ciclo postoperatorio
acortado de antimicrobianos que implican una sola dosis o continuación por menos de 24 horas.
Mayor claridad sobre la falta de necesidad de profilaxis antimicrobiana postoperatoria en función
de la presencia de drenajes permanentes y catéteres intravasculares están incluidos.

Tabla 1

Tabla 2
Requisitos para la profilaxis quirúrgica efectiva

El Apéndice A enumera los criterios de clasificación de heridas actualmente utilizados por la Red
Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN) y el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infección
(HICPAC) .33-35 Los criterios para definir una SSI también han sido establecidos por NHSN
(Apéndice B) .8 , 36 Estas definiciones ayudan a evaluar la importancia de proporcionar profilaxis
antimicrobiana y las posibles consecuencias de infección, incluida la necesidad de tratamiento.
Algunos criterios varían ligeramente según el procedimiento.

Aunque la profilaxis antimicrobiana desempeña un papel importante en la reducción de la tasa de

ISQ, otros factores como la atención a las estrategias básicas de control de infecciones, la
experiencia y la técnica del cirujano, la duración del procedimiento, los ambientes hospitalarios y
de la sala de operaciones, problemas de esterilización de instrumentos, preparación preoperatoria
(p. ej., exfoliación quirúrgica, antisepsia de la piel, depilación adecuada), el tratamiento
perioperatorio (control de la temperatura y la glucemia) y la afección médica subyacente del
paciente pueden tener un fuerte impacto en las tasas de SSI.5,8 Estas directrices reconocen la
importancia de estos otros factores, pero no incluyen una discusión de o cualquier recomendación
sobre estos temas más allá del uso óptimo de agentes antimicrobianos profilácticos. Los factores
relacionados con el paciente asociados con un aumento del riesgo de ISQ incluyen extremos de
edad, estado nutricional, obesidad, diabetes mellitus, uso de tabaco, infecciones coexistentes
remotas en el cuerpo, respuesta inmune alterada, terapia con corticosteroides, procedimiento
quirúrgico reciente, duración del preoperatorio hospitalización y colonización con
microorganismos. La profilaxis antimicrobiana puede estar justificada para cualquier
procedimiento si el paciente tiene una afección médica subyacente asociada con un alto riesgo de
SSI o si el paciente está inmunocomprometido. (por ejemplo, desnutridos, neutropénicos, que
reciben agentes inmunosupresores). La profilaxis antimicrobiana puede ser beneficiosa en
procedimientos quirúrgicos asociados con una alta tasa de infección (es decir, procedimientos
limpios contaminados o contaminados) y en ciertos procedimientos limpios donde hay
consecuencias graves de infección (por ejemplo, implantes protésicos), incluso si la infección es
poco probable. Aunque los antimicrobianos profilácticos no están indicados para algunos
procedimientos quirúrgicos limpios, 8 los datos disponibles sugieren que la reducción del riesgo
relativo de la SSI a partir del uso de la profilaxis antimicrobiana es la misma en procedimientos
limpios y de mayor riesgo38. La decisión de usar la profilaxis depende de la costo del tratamiento y
la morbilidad asociada con la infección en comparación con el costo y la morbilidad asociados con
el uso de la profilaxis. La profilaxis antimicrobiana está justificada para la mayoría de los
procedimientos limpios y contaminados. El uso de agentes antimicrobianos para procedimientos
sucios (Apéndice A) o infecciones establecidas se clasifica como tratamiento de presunta infección,
no profilaxis. Consulte las secciones específicas del procedimiento para obtener recomendaciones
detalladas.

Principios comunes

Idealmente, un agente antimicrobiano para la profilaxis quirúrgica debería (1) prevenir la ISQ, (2)
prevenir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con ISQ, (3) reducir la duración y el costo de la
atención médica (cuando se consideran los costos asociados con el tratamiento la eficacia en
función de los costos de la profilaxis se hace evidente), 51,52 (4) no producen efectos adversos y
(5) no tienen consecuencias adversas para la flora microbiana del paciente o del hospital.53 Para
lograr estos objetivos, un agente antimicrobiano debería be (1) active contra los patógenos con
mayor probabilidad de contaminar el sitio quirúrgico, (2) administrados en una dosis adecuada y
en un momento que asegure concentraciones adecuadas de suero y tejido durante el período de
contaminación potencial, (3) seguros y (4) administrados para el más corto período efectivo para
minimizar los efectos adversos, el desarrollo de la resistencia y los costos.8,59,60 La selección de
un adecuado agente antimicrobiano para un paciente específico debe tener en cuenta las
características del agente ideal, la eficacia comparativa del agente antimicrobiano para el
procedimiento, el perfil de seguridad y las alergias a la medicación del paciente. Una discusión
completa del perfil de seguridad, que incluye eventos adversos, interacciones de medicamentos,
contraindicaciones y advertencias, para cada agente antimicrobiano está más allá del alcance de
estas pautas. Los lectores de estas pautas deben revisar la información de prescripción aprobada
por la FDA y los datos publicados para agentes antimicrobianos específicos antes de su uso. Para la
mayoría de los procedimientos, la cefazolina es el fármaco de elección para la profilaxis porque es
la más ampliamente estudiada agente antimicrobiana, con eficacia comprobada. Tiene una
duración de acción deseable, espectro de actividad contra organismos comúnmente encontrados
en cirugía, seguridad razonable y bajo costo. Hay poca evidencia para sugerir que los agentes
antimicrobianos de amplio espectro (es decir, agentes con amplia actividad antibacteriana in vitro)
dan como resultado tasas más bajas de SSI postoperatoria en comparación con los agentes
antimicrobianos más antiguos con un espectro más estrecho de actividad. Sin embargo, los
estudios comparativos están limitados por los pequeños tamaños de muestra, lo que resulta en
dificultad para detectar una diferencia significativa entre los agentes antimicrobianos; por lo tanto,
la selección antimicrobiana se basa en el costo, el perfil de seguridad, la facilidad de
administración, el perfil farmacocinético y la actividad bactericida.

Patógenos quirúrgicos comunes

El agente elegido debe tener actividad contra los patógenos del sitio quirúrgico más comunes. Los
organismos predominantes que causan SSI después de procedimientos limpios son la flora
cutánea, que incluye S. aureus y estafilococos coagulasa negativos (p. Ej., Tafilococos epidermidis) .
61 En procedimientos contaminados limpios, incluidos los procedimientos abdominales y
trasplantes de corazón, riñón e hígado, los organismos predominantes incluyen bacilos
gramnegativos y enterococos además de la flora cutánea. Se pueden encontrar detalles adicionales
sobre organismos comunes en secciones específicas de los procedimientos de estas pautas. Las
recomendaciones para la selección de antimicrobianos profilácticos para diversos procedimientos
quirúrgicos se proporcionan en la Tabla 2. Las dosis para adultos y niños se incluyen en la Tabla 1.
Los agentes que están aprobados por la FDA para su uso en la profilaxis antimicrobiana quirúrgica
incluyen cefazolina, cefuroxima, cefoxitina, cefotetan, ertapenem y vancomicina.62-67

A los pacientes que reciben antimicrobianos terapéuticos para una infección remota antes de la
cirugía también se les debe administrar profilaxis antimicrobiana antes de la cirugía para asegurar
los niveles séricos y tisulares adecuados de antimicrobianos con actividad contra posibles
patógenos durante la operación. Si los agentes utilizados terapéuticamente son apropiados para la
profilaxis quirúrgica, administrar una dosis adicional dentro de los 60 minutos antes de que la
incisión quirúrgica sea suficiente. De lo contrario, se debe utilizar la profilaxis antimicrobiana
recomendada para el procedimiento planificado. Para los pacientes con tubos o drenajes
permanentes, se debe considerar el uso de agentes profilácticos activos contra los patógenos que
se encuentran en estos dispositivos antes del procedimiento, a pesar de que el tratamiento
terapéutico para patógenos en desagües no está indicado en otros momentos. Para los pacientes
con insuficiencia renal crónica, se debe considerar la administración de cefazolina en lugar de una
dosis adicional de vancomicina, particularmente si los probables patógenos asociados con el
procedimiento son gramnegativos. En la mayoría de los casos, la cirugía electiva debe posponerse
cuando el paciente tiene una infección en un sitio remoto. Alergia a los antimicrobianos b-
lactámicos. La alergia a los antimicrobianos b-lactámicos puede ser una consideración en la
selección de la profilaxis quirúrgica. Los antimicrobianos b-lactámicos, incluidas las cefalosporinas,
son el pilar de la profilaxis antimicrobiana quirúrgica y también son los fármacos más comúnmente
implicados cuando se producen reacciones alérgicas. Debido a que los organismos predominantes
en SSI después de procedimientos limpios son grampositivos, la inclusión de vancomicina puede
ser apropiada para un paciente con una alergia que pone en riesgo la vida a los antimicrobianos b-
lactámicos. A pesar de que las reacciones transalérgicas tipo 1 (inmunoglobulina E [IgE] media)
entre penicilinas, cefalosporinas y carbapenémicos son poco comunes, las cefalosporinas y
carbapenémicos no deben utilizarse para la profilaxis quirúrgica en pacientes con alergia a la
penicilina mediada por Ig o supuestamente documentada. Confusión sobre la definición de alergia
verdadera entre pacientes y médicos conduce a recomendaciones para terapia antimicrobiana
alternativa con la posibilidad de una falta de eficacia, aumento de los costos y eventos
adversos.86,8 reacción de hipersensibilidad que puede ser causada por antibióticos b-lactámicos y
otros medicamentos .88,89 Los pacientes deben ser Interrogado con cuidado sobre su historial de
alergias antimicrobianas para determinar si existe una verdadera alergia antes de la selección de
los agentes para la profilaxis. Los pacientes con alergias a cefalosporinas, penicilinas o ambos han
sido excluidos de muchos ensayos clínicos. Las alternativas a los antimicrobianos b-lactámicos se
proporcionan en la Tabla 2, basadas principalmente en los perfiles de actividad antimicrobiana
contra organismos predominantemente específicos del procedimiento y datos clínicos disponibles.

Administración de Drogas

La vía de administración preferida varía según el tipo de procedimiento, pero para la mayoría de
los procedimientos, i.v. la administración es ideal porque produce concentraciones de suero y
tejido rápidas, confiables y predecibles. De hecho, todos estos artículos confirman la mayor tasa de
SSI para los antimicrobianos administrados antes de 60 minutos antes de la incisión.
Cribado preoperatorio y descolonización
S. aureus es el patógeno más común que causa SSI, representa el 30% de las SSI en los Estados
Unidos.

Procedimientos gastroduodenales

Fondo. Los procedimientos gastroduodenales considerados en estas guías incluyen resección con o
sin vagotomía para úlceras gástricas o duodenales, resección para gástrico carcinoma, revisión
necesaria para reparar estenosis de la salida gástrica, gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)
de inserción, los procedimientos de úlcera perforada (es decir, Graham parche de reparación),
pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple), y procedimientos de cirugía bariátrica
(bypass gástrico, la banda gástrica, gastroplastia, otros procedimientos restrictivos, desviación
biliopancreática). No se pudieron identificar los estudios que abordan específicamente la profilaxis
antimicrobiana para los procedimientos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(funduplicatura de Nissen) o la vagotomía altamente selectiva para las úlceras (usualmente
realizada por laparoscopia). Los procedimientos antirreflujo y la vagotomía altamente selectiva son
procedimientos limpios en contraste con esencialmente todos los otros procedimientos
gastroduodenales que están limpios y contaminados. Otros procedimientos que generalmente se
realizan usando técnicas laparoscópicas o endoscópicas (por ejemplo, colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica) no se tratan específicamente en este documento. La cirugía endoscópica
transluminal de orificio natural (NOTES) es una técnica quirúrgica en desarrollo que utiliza orificios
naturales (por ejemplo, vagina, ano, boca, estómago) para entrar en el abdomen que no deja
cicatriz visible.248 No se han publicado estudios sobre la profilaxis antimicrobiana con NOTES. Las
tasas de ISQ notificadas en pacientes que no recibieron profilaxis antimicrobiana fueron del 6%
después de la vagotomía y el drenaje, del 13% después de los procedimientos de úlcera gástrica,
del 6,8 al 17% después de los procedimientos para el cáncer gástrico, 249-253 8% para
pancreatoduodenectomía, 254 y 23.9-26% después de la inserción de PEG.255,256 El estómago es
una barrera efectiva para la colonización bacteriana; esto está al menos parcialmente relacionado
con su acidez. El estómago y el duodeno típicamente contienen un pequeño número de
organismos (<104 unidades formadoras de colonias [UFC] / ml), los más comunes son
estreptococos, lactobacilos, difteroides y hongos.257,258 El tratamiento con agentes que
aumentan el pH gástrico aumenta la concentración de organismos gástricos. 259-261 Alteraciones
en la flora bacteriana gástrica y duodenal como resultado de los aumentos en el pH gástrico tienen
el potencial de aumentar la tasa de infección posoperatoria.262,263 El riesgo de infección
postoperatoria en procedimientos gastroduodenales depende de una serie de factores, incluido el
procedimiento gastroduodenal realizado. Los pacientes que están en mayor riesgo incluyen
aquellos con aclorhidria, incluidos aquellos que reciben farmacoterapia con antagonistas de los
receptores H2 de histamina o protonpump inhibidores, perforación gastroduodenal 264,
disminución de la motilidad gástrica, obstrucción de la salida gástrica, obesidad mórbida,
hemorragia gástrica o cáncer.265 Similar a otros tipos de procedimientos quirúrgicos, factores de
riesgo para SSI relacionados con procedimientos gastroduodenales incluyen larga duración del
procedimiento, 252,266,267 realización de procedimientos de emergencia, 250,261 más de
pérdida de sangre normal, 251,252 clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)
de ≥3, y administración tardía de antimicrobianos.268 Organismos . Los organismos más comunes
cultivados a partir de SSI después de los procedimientos gastroduodenales son coliformes (E. coli,
especie Proteus, especie Klebsiella), estafilococos, estreptococos, enterococos y, ocasionalmente,
especies de Bacteroides.101,269-276 Eficacia. Los ensayos controlados aleatorizados han
demostrado que los antimicrobianos profilácticos son eficaces para disminuir las tasas de infección
postoperatoria en pacientes de alto riesgo después de procedimientos gastroduodenales. La
mayoría de los estudios disponibles se realizaron en centros únicos fuera de los Estados Unidos. En
relación con otros tipos de procedimientos del tracto gastrointestinal, el número de ensayos
clínicos que evalúan La profilaxis antimicrobiana para procedimientos gastroduodenales es
limitada. En ensayos controlados con placebo, las tasas de infección variaron de 0% a 22% para los
pacientes que recibieron cefalosporinas o penicilinas y de 1.7% a 66% para los pacientes que
recibieron placebo. 270,271,273-275,277-284 La diferencia fue significativa en la mayoría de los
estudios. Los datos apoyan la profilaxis antimicrobiana en pacientes sometidos a inserción de
PEG.264,285-287 Una revisión Cochrane de la profilaxis antimicrobiana sistémica para los
procedimientos de PEG que incluyó 11 ensayos controlados aleatorios y 1196 pacientes
encontraron una reducción estadísticamente significativa en las infecciones peristomales con
profilaxis antimicrobiana (OR, 0,35; IC del 95%, 0,23-0,48) .28 Dos metanálisis encontraron
reducciones estadísticamente significativas en SSI con antimicrobianos profilaxis en comparación
con placebo o controles, del 23,9-26% al 6,4-8%, espectivamente.255,256 La mayoría de los
estudios controlados aleatorizados y bien diseñados encontraron una disminución significativa en
la SSI postoperatoria o infecciones peristomales con i.v. dosis de cefalosporina o penicilina, que van
del 11% al 17%, en comparación con de 18% a 66% con placebo o sin antimicrobianos.279-282,288
Se han observado resultados contradictorios en estudios que evalúan el uso de cribado
preoperatorio de MRSA en pacientes, lavados descontaminantes y champús, tratamiento
preoperatorio de cinco días con mupirocina intranasal y profilaxis preoperatoria con teicoplanina
en dosis única. para disminuir las infecciones de MRSA postoperatorias durante la inserción de
PEG.289,290 Si bien no se han realizado ensayos clínicos bien diseñados de profilaxis
antimicrobiana en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bariátricos, las directrices de
tratamiento respaldan su uso basado en la obesidad mórbida y comorbilidades adicionales como
factores de riesgo de infecciones posoperatorias.264,291 Hay no hay consenso sobre el régimen
antimicrobiano apropiado; sin embargo, pueden ser necesarias dosis más altas de antimicrobianos
para concentraciones séricas y tisulares adecuadas en pacientes con obesidad mórbida.13,268,291
Un factor de riesgo notable para las ISQ después de los procedimientos esofágico y gastroduodenal
es la disminución de la acidez gástrica y la motilidad resultante de una terapia maligna o supresora
de ácido.264,276 Por lo tanto, la profilaxis antimicrobiana está indicada para pacientes sometidos a
procedimientos de cáncer gástrico (incluida la gastrectomía) y procedimientos gastroduodenales
relacionados con enfermedad de úlcera gástrica y duodenal o cirugía bariátrica o
pancreaticoduodenectomía.
Las evaluaciones de la práctica de la pancreatoduodenectomía muestran que los antimicrobianos
generalmente se administran debido a la contaminación biliar. Profilaxis para gastroduodenal
los procedimientos que no ingresan al tracto gastrointestinal, como los procedimientos
antirreflujo, deben limitarse a pacientes de alto riesgo debido a la falta de datos que respalden el
uso general en todos los pacientes. Además, los procedimientos antirreflujo laparoscópicos se
asocian con tasas de ISQ muy bajas (0,3%) en comparación con los procedimientos abiertos de
antirreflujo (1,4%), al igual que los procedimientos de derivación gástrica laparoscópica se asocian
con tasas más bajas que en procedimientos abiertos (0,4% versus 1,2%) 292. Elección de agente.
Los agentes más frecuentemente utilizados para los procedimientos gastroduodenales fueron la
primera generación cefalosporinas de segunda generación. No se encontraron diferencias en la
eficacia entre las cefalosporinas de primera y segunda generación. Amoxicilina-clavulánico
279,282,283,299 y ciprofloxacina269,300 fueron también evaluado con resultados similares.
Relativamente pocos estudios han comparado la eficacia de diferentes agentes en la reducción de
las tasas de infección postoperatoria. Un metanálisis recomendó usar una dosis única de un i.v.
amplio espectro antimicrobiano para SSI la profilaxis en estos pacientes, 256 mientras que otro no
encontró diferencias entre los regímenes basados en penicilina o cefalosporina y los regímenes de
tres dosis o dosis única.255 En un estudio comparativo, oral o i.v. ciprofloxacina y i.v. la cefuroxima
fue similarmente efectiva en los procedimientos gastrointestinales superiores, incluida la
gastrectomía, vagotomía y fundoplicatura.300 No se observaron diferencias en la eficacia entre
ceftriaxona y combinación de ceftriaxona y metronidazol para la inserción de PEG en pacientes
pediátricos.301 Un estudio abierto encontró una disminución significativa en la infección
peristomal local y sistémica (es decir, neumonía) después de la inserción de PEG después de un
solo i-v de 1 g. la dosis de ceftriaxona se administró 30 minutos antes de la cirugía en comparación
con el placebo (13,3% y 36,3%, respectivamente, p <0,05) .281 No se observaron diferencias entre
la cefotaxima y la piperacilina-tazobactam para la PEG SSI. 288 La ampicilina-sulbactam y la
cefazolina tuvieron la misma eficacia en la gastrectomía.253 Un estudio descubrió que la
piperacilina-tazobactam en combinación con ciprofloxacina o gentamicina era el régimen más
activo contra las bacterias recuperadas de la bilis en pacientes con pancreatoduodenectomía302.
Duración. La mayoría de los estudios evaluaron una dosis única de cefalosporina o penicilina. Los
datos disponibles indican que los regímenes de dosis única y de dosis múltiples son igualmente
efectivos. Tres estudios compararon regímenes de dosis únicas y múltiples de cefamandol, 294
amoxicilina-cluvulanato, 299 y ampicilina-sulbactam y cefazolina. 253 No hubo diferencias
significativas en las tasas de ISQ. Regímenes de dosis múltiples de cefalosporinas de primera
generación (cefazolina) o de segunda generación (cefotiam) de cuatro días, operativas
solo el día, y tres días de duración no difieren en las tasas globales de SSI. 295

Recomendaciones.

Se debe considerar la profilaxis antimicrobiana en procedimientos gastroduodenales para

pacientes con mayor riesgo de infecciones postoperatorias, incluidos factores de riesgo tales como
aumento del pH gástrico (p. ej., pacientes que reciben terapia de supresión ácida), perforación
gastroduodenal, disminución de la motilidad gástrica, obstrucción de la salida gástrica, hemorragia
gástrica, obesidad mórbida, clasificación ASA ≥3 y cáncer. Se recomienda una dosis única de
cefazolina en procedimientos durante los cuales la luz del intestino tracto se ingresa (Tabla 2).
(Fuerza de la evidencia para la profilaxis = A.) Se recomienda una dosis única de cefazolina en
procedimientos limpios, como vagotomía altamente selectiva, y procedimientos antirreflujo solo
en pacientes con alto riesgo de infección postoperatoria debido a la presencia de los factores de
riesgo anteriores. (Resistencia de la evidencia para profilaxis = C.) Los regímenes alternativos para
pacientes con alergia a b-lactámicos incluyen clindamicina o vancomicina más gentamicina,
aztreonam o una fluoroquinolona. Las dosis más altas de antimicrobianos se recomiendan de
manera uniforme en pacientes con obesidad mórbida sometidos a procedimientos bariátricos. Se
deben considerar dosis más altas de antimicrobianos en pacientes con sobrepeso significativo
sometidos a procedimientos endoscópicos y gastroduodenal.
Procedimientos del tracto biliar

Fondo. Los procedimientos del tracto biliar incluyen la colecistectomía, la exploración del conducto
biliar común y la coledocoenterostomía. Estas pautas se refieren solo a pacientes sometidos a
procedimientos de vías biliares sin evidencia de biliar aguda infección del tracto y a pacientes con
colecistitis aguda adquirida en la comunidad de gravedad leve a moderada. Como se señala en la
sección Principios comunes, a los pacientes que reciben antimicrobianos terapéuticos para una
infección antes de la cirugía se les debe dar más profilaxis antimicrobiana antes de la cirugía. Estas
pautas no se refieren a los pacientes que requieren procedimientos del tracto biliar para las
infecciones más graves, incluida la colecistitis aguda adquirida en la comunidad con trastorno
fisiológico grave, edad avanzada o estado inmunocomprometido; colangitis aguda; y las infecciones
biliares asociadas o no asociadas a la salud. Estas infecciones del tracto biliar se tratan como
complicadas infecciones intraabdominales.303 Todos los pacientes con sospecha de infección del
tracto biliar que se someten a cirugía de vía biliar deben recibir i.v. preoperatoriamente
antimicrobianos. La mayoría de la literatura publicada sobre SSI en procedimientos de vías biliares
se centra en la colecistectomía. La tasa general informada de infección postoperatoria en biliar
abierta Los procedimientos del tracto con profilaxis antimicrobiana es 1-19% .292,304-311 Las
tasas de infección después de la colecistectomía laparoscópica oscilan entre 0% y
aproximadamente 4% en pacientes sin profilaxis antimicrobiana308,312-320 y de 0% a 7% con
profilaxis. Varios estudios encontraron que las tasas de SSI por colecistectomía laparoscópica
fueron significativamente más bajas que las asociadas con la colecistectomía abierta.292,306-311
Los factores de riesgo asociados con SSI posoperatorias después de procedimientos biliares
incluyen la realización de procedimientos de emergencia, 305 diabetes, 305,306,311,315,317
duración del procedimiento más prolongada (más de 120 minutos), 305,317,324 rotura de la
vesícula biliar intraoperatoria, 305 edad> 70 años, 6,311,315,317,325 colecistectomía abierta,
7,311 conversión de laparoscópica a abierta colecistectomía, 7 clasificación ASA más alta (≥3),
306,310,317 episodios de cólico biliar dentro de los 30 días previos al sacrificio, 315,316
reintervención en menos de un mes para complicaciones no infecciosas, 310 colecistitis aguda,
6,7,306 derrame biliar, 7 ictericia, 6,7,306 embarazo, 7 vesícula biliar que no funciona, 6 e
inmunosupresión.7 El tracto biliar generalmente es estéril.
Los pacientes con bacterias en la bilis en el momento de la cirugía pueden tener un mayor riesgo
de infección posoperatoria305,326,327; sin embargo, algunos estudios no encontraron asociación
entre la presencia de bacterias en la bilis y la infección.305,315,316,319,321 La obesidad (un IMC
de> 30 kg / m2) fue un factor de riesgo en algunos estudios306 pero no en otros.315,319 La
colecistectomía laparoscópica fue asociado con un riesgo significativamente reducido de
SSI.292,310,324,325 Organismos.
Los organismos más comúnmente asociados con la infección después de los procedimientos del
tracto biliar incluyen E. coli, especies de Klebsiella y enterococos; con menos frecuencia, se aíslan
otros organismos gramnegativos, estreptococos y estafilococos. En ocasiones se informan
anaerobios, más comúnmente especies de Clostridium. Estudios recientes han documentado el
aumento de la resistencia antimicrobiana en los patógenos causantes en biliar
infecciones del tracto y otras infecciones intraabdominales, con hasta 40% de cepas de E. coli
resistentes a ampicilina-sulbactam y fluoroquinolonas. 339-341 Debido a esta resistencia creciente
de E. coli a fluoroquinolonas y ampicilina-sulbactam, Deben revisarse los perfiles de susceptibilidad
de la población local para determinar los antimicrobianos óptimos para la prevención de la SSI en
los procedimientos del tracto biliar. Eficacia. Numerosos estudios han evaluado el uso de
antimicrobianos profilácticos durante los procedimientos del tracto biliar, con un enfoque en la
colecistectomía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica ha reemplazado la colecistectomía
abierta como el estándar de práctica debido a la reducción en el tiempo de recuperación y la
estancia hospitalaria más corta. La mayoría de los estudios de profilaxis antimicrobiana para la
colecistectomía laparoscópica no tuvieron la potencia suficiente y variaron en los grupos de control
utilizados (placebo, activo o sin tratamiento), seguimiento (de 30 a 60 días, mientras que algunos
estudios no definieron claramente el tiempo), y cómo SSI fueron detectados e
informados.308,312-316,318,319,321,322 Algunos estudios incluyeron pacientes que se
convirtieron de laparoscópica a abierta colecistectomía y otros no.

Un gran estudio de calidad y multicéntrico en Alemania evaluó la efectividad de la profilaxis

antimicrobiana en colecistectomías abiertas y laparoscópicas308. Este estudio incluyó 4477
pacientes cuya elección antimicrobiana y regímenes de dosificación fueron a discreción del centro
médico y el cirujano. Los antimicrobianos utilizados incluyeron cefalosporinas de primera, segunda
y tercera generación o penicilinas solos o en combinación con metronidazol, gentamicina o ambos
metronidazol y gentamicina. La cefalosporina más común utilizada fue ceftriaxona, lo que permite
que sus datos se separen de los datos de otros antimicrobianos. La profilaxis antimicrobiana se
administró a 2217 pacientes (ceftriaxona [n = 787 laparoscópica y n = 188 abierta] y otros
antimicrobianos [n = 229 laparoscópicos yn = 229 abiertos]); ninguno fue administrado a 1328
pacientes con colecistectomía laparoscópica y 932 abierta. Se produjeron complicaciones
infecciosas significativamente menores en los pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana
(0,8% de ceftriaxona y 1,2% de otros antimicrobianos), en comparación con el 5% de los que no
recibieron profilaxis (p <0,05). Las tasas globales de complicaciones infecciosas fueron del 0.6%,
0.8% y 3.3% en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que recibieron
ceftriaxona, otros antimicrobianos y ninguna profilaxis, respectivamente, y 1.6%, 3.9% y 7.4%,
respectivamente, para pacientes sometidos a colecistectomía abierta. Se observaron tasas
significativamente menores de SSI y neumonía postoperatoria en pacientes que recibieron
antimicrobianos en comparación con aquellos que no recibieron profilaxis (p <0.05). Las tasas de
SSI disminuyeron significativamente en los pacientes con colecistectomía laparoscópica que
recibieron ceftriaxona (0.1%) u otros antimicrobianos (0.2%) en comparación con aquellos que no
recibieron profilaxis antimicrobiana (1.6%). Las tasas de SSI disminuyeron significativamente en
pacientes con colecistectomía abierta que recibieron ceftriaxona (1.0%) u otros antimicrobianos
(2.6%) en comparación con aquellos que no recibieron profilaxis antimicrobiana (4.4%). Los
autores del estudio concluyeron que la profilaxis antimicrobiana debe administrarse a todos los
pacientes sometidos a colecistectomía, independientemente del abordaje. El estudio tuvo varias
limitaciones, incluida la falta de aleatorización, la falta de controles adecuados y la falta de una
definición clara de la selección de pacientes para los regímenes antimicrobianos. El análisis
estadístico no fue definido claramente. El estudio parece haber comparado solo el uso y la falta de
uso de antimicrobianos (con ceftriaxona y otros antimicrobianos combinados para el análisis) y no
comparó específicamente los enfoques laparoscópico y abierto. Los hallazgos de este estudio
contrastan con los de muchos otros estudios publicados. Un metaanálisis de 15 estudios
controlados aleatorizados evaluó la necesidad de profilaxis antimicrobiana en la colecistectomía
laparoscópica electiva para pacientes con bajo riesgo de infección.313 Se definió un riesgo bajo
como no tener ninguno de los siguientes: colecistitis aguda, antecedentes de colecistitis aguda,
común cálculos del conducto biliar, ictericia, supresión inmune e implantes protésicos. Un total de
2961 pacientes se inscribieron en los estudios, incluidos 1494 que recibieron profilaxis
antimicrobiana, principalmente con cefalosporinas, vancomicina, fluoroquinolonas, metronidazol y
amoxicilina-clavulánico, y 1467 controles que recibieron placebo o ningún tratamiento. No se
encontraron diferencias significativas en las tasas de complicaciones infecciosas (2,07% en
pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana versus 2.45% en los controles) o SSI (1.47% en
los pacientes que recibieron profilaxis antimicrobiana versus 1.77% en los controles). Los autores
del metaanálisis concluyeron que la profilaxis antimicrobiana no era necesaria para pacientes de
bajo riesgo sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva. Un metanálisis adicional de 9
estudios aleatorizados los ensayos controlados (n = 1437) también concluyeron que los
antimicrobianos profilácticos no previenen las infecciones en pacientes de bajo riesgo sometidos a
colecistectomía laparoscópica.

Un estudio pequeño, prospectivo, no aleatorizado comparó el uso de cefotaxima 1 g i.v. durante la

cirugía con dos i.v. dosis administradas ocho horas después de la cirugía (n = 80) sin profilaxis
antimicrobiana (n = 86) en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva con
ruptura accidental o incidental de la vesícula biliar y derrame de bilis.317 Pacientes que tuvieron
derrames de cálculos biliares o cuyas operaciones fueron convertidos a operaciones abiertas
fueron excluidos del estudio. La tasa de ISQ no difirió significativamente entre los grupos de
tratamiento (2,5% con antimicrobianos versus 3.4% sin profilaxis antimicrobiana). Según los
resultados del análisis multivariado, la profilaxis antimicrobiana de rutina no se recomendó para
estos pacientes a menos que fueran diabéticos, tuvieran más de 60 años o tuvieran una
clasificación ASA de ≥3 o la duración del procedimiento excediera los 70 minutos. Los datos
actuales no son compatibles profilaxis antimicrobiana para pacientes de bajo riesgo sometidos a
colecistectomías laparoscópicas electivas o aquellos con ruptura incidental o accidental de la
vesícula biliar. Debe considerarse la profilaxis antimicrobiana en pacientes con alto riesgo de
infección, incluidos los que se someten a una colecistectomía abierta, como se describió
anteriormente, o que se considera que tienen un alto riesgo de conversión a un procedimiento
abierto. Elección de agente. Los datos no indican una diferencia significativa entre las
cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación. Las cefalosporinas de primera
generación, segunda generación y tercera generación se han estudiado más extensamente que
otros antimicrobianos. Se dispone de datos limitados para la ampicilina con gentamicina,
piperacilina, 356 amoxicilina-clavulánico, ciprofloxacina y cefalosporinas o penicilinas solas o en
combinación con metronidazol, gentamicina o ambos metronidazol y gentamicina.308 Varios
estudios han comparado las cefalosporinas de primera generación con la segunda opción. agentes
de tercera generación. Con una excepción, 347 no hubo diferencias significativas en la eficacia
entre los agentes. Otros estudios encontraron que no diferencias significativas en la eficacia entre
ampicilina y cefamandol, 335 ciprofloxacina y ceftriaxona, 333 amoxicilina-clavulánico y
cefotaxima, amoxicilina-clavulánico y cefamandol, 351 ceftriaxona y ceftazidima, 321 y oral e i.v.
ciprofloxacina y i.v. cefuroxime.352,357 Un estudio encontró que i.v. ampicilina-sulbactam se
asoció con tasas de infección significativamente más bajas en comparación con cefuroxime306 y
que los pacientes tratados con ceftibuten oral tenían tasas de infección significativamente más
bajas que los que recibieron amoxicilina-clavulánico.338
Duración.

El efecto de la duración de la profilaxis en el resultado ha sido evaluado. En varios estudios se

comparó una sola dosis de cefalosporina con dosis múltiples; no se encontraron diferencias
significativas en la eficacia. El estudio más grande comparó una dosis de cefuroxima con tres dosis
en 1004 pacientes con factores de riesgo de infección que se sometieron a cirugía de vías
biliares.327 Hubo no hay una diferencia significativa en las tasas de SSI menores o mayores entre
los grupos de dosis únicas y múltiples. En la mayoría de los estudios, se administró una dosis de un
antimicrobiano al momento de la inducción de la anestesia, dentro de los 30 minutos previos a la
incisión, o 1-2 horas antes de la incisión. Se administraron dosis adicionales de la siguiente manera:
una dosis 12 horas después de la administración de la dosis inicial, 352 dos dosis 12 y 24 horas
después de la administración de la dosis inicial, 338 dos dosis cada 6338 u 8317,319 horas después
de la cirugía, y una dosis de 24 horas después de la cirugía315 y cinco días después de la cirugía.
352 En un estudio, una segunda dosis de amoxicilina-clavulánico o cefotaxima se administró para
procedimientos que duraron más de 4 horas.354 Recomendaciones. Se debe administrar una dosis
única de cefazolina en pacientes sometidos a procedimientos de vía biliar abierta (Tabla 2). (Fuerza
de evidencia para la profilaxis = A.) Las alternativas incluyen ampicilina-sulbactam y otras
cefalosporinas (cefotetan, cefoxitina y ceftriaxona). Los regímenes alternativos para pacientes con
alergia a b-lactámicos incluyen clindamicina o vancomicina más gentamicina, aztreonam o una
fluoroquinolona; o metronidazol más gentamicina o una luoroquinolona. La profilaxis
antimicrobiana no es necesaria en pacientes de bajo riesgo sometidos a colecistectomías
laparoscópicas electivas. (Fuerza de la evidencia contra la profilaxis para pacientes de bajo riesgo =
A.) La profilaxis antimicrobiana se recomienda en pacientes sometidos a colecistectomía
laparoscópica que tienen un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. Los factores de riesgo
incluyen la realización de procedimientos de emergencia, diabetes, duración del procedimiento
anticipado que excede 120 minutos, riesgo de rotura vesicular intraoperatoria, edad> 70 años,
colecistectomía abierta, riesgo de conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta,
clasificación ASA ≥3, episodio de cólico biliar 30 días antes del procedimiento, reintervención en
menos de un mes para complicaciones no infecciosas de operación biliar, colecistitis aguda,
derrame anticipado de bilis, ictericia, embarazo, vesícula biliar no funcional e inmunosupresión.
Debido a que algunos de estos factores de riesgo no pueden determinarse antes de la intervención
quirúrgica, puede ser razonable administrar una sola dosis de profilaxis antimicrobiana a todos los
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica. (Fuerza de la evidencia para la profilaxis para
pacientes de alto riesgo = A.)

Procedimientos de apendicetomía

Fondo. Los casos de apendicitis se pueden describir como complicados o no complicados en

función de la patología. Los pacientes con apendicitis no complicada tienen un apéndice con
inflamación aguda. La apendicitis complicada incluye apendicitis perforada o gangrenosa, que
incluye peritonitis o formación de abscesos.
Debido a que la apendicitis complicada se trata como una infección intraabdominal complicada,
303 no se ha tratado por separado en estas pautas. Todos los pacientes con un diagnóstico clínico
sospechoso de apendicitis, incluso aquellos con un diagnóstico sin complicaciones
caso, debe recibir i.v. antimicrobianos para la prevención de SSI, que, debido a la microbiología
común encontrada, requiere opciones antimicrobianas similares a las utilizadas para tratar la
apendicitis complicada. Aproximadamente el 80% de los pacientes con apendicitis tienen una
enfermedad no complicada.59 Se ha informado de SSI en el 9-30% de los pacientes con apendicitis
no complicada que no reciben antimicrobianos profilácticos, aunque algunos informes sugieren
tasas de complicaciones más bajas en niños con apendicitis no complicada.165,360-365 Las tasas
medias de SSI para apendicectomía informadas en el informe NHSN más reciente (2006-08) fueron
1,15% (60 de 5211) para las categorías 0 y 1 del índice de riesgo NHSN versus 3,47% (23 de 663)
para riesgo NHSN categorías de índice 2 y 3.165 La apendicectomía laparoscópica se ha informado
que produce tasas más bajas de las SSI incisionales (superficiales y profundas) que la
apendicectomía abierta en adultos y niños en metaanálisis múltiples y en varios ensayos clínicos
aleatorizados.292,310,366-371 Sin embargo, la tasa de SSI órgano / espacio (es decir,
intraabdominal) abscesos) se incrementó significativamente con la apendectomía laparoscópica.
Organismos. Los microorganismos más comunes aislados de SSI después de la apendicectomía son
los organismos entéricos grampositivos anaeróbicos y aeróbicos. Bacteroides fragilis es el
anaerobio más comúnmente cultivado, y E. coli es el aerobio más frecuente, lo que indica que la
flora intestinal constituye una fuente importante de patógenos. 59,372,373 estreptococos
aeróbicos y anaeróbicos, especies de Staphylococcus, y especies de Enterococcus también han sido
reportadas. P. aeruginosa ha sido reportado con poca frecuencia. Eficacia. La profilaxis con
antibióticos generalmente se reconoce como eficaz en la prevención de SSI postoperatorias en
pacientes sometidos a apendicectomía en comparación con placebo.374 Elección del agente. Los
ensayos controlados aleatorizados no han podido identificar un agente que sea claramente
superior a otros agentes en la profilaxis de complicaciones infecciosas postappendectomizadas.
Una opción adecuada para la profilaxis de SSI en la apendicitis no complicada sería un solo agente
o combinación de agentes que proporcione niveles adecuados de gramnegativos. Y cobertura
anaeróbica. Las cefalosporinas de segunda generación con actividad anaeróbica y una
cefalosporina de primera generación más metronidazol son los agentes recomendados sobre la
base del costo y la tolerabilidad. Dada la eficacia relativamente equivalente entre agentes, un
enfoque de minimización de costos es razonable; la elección de los agentes debe basarse en los
costos locales de adquisición de medicamentos y antimicrobianos patrones de sensibilidad Se ha
evaluado una amplia gama de antimicrobianos para la profilaxis en la apendicitis no complicada.
Los agentes más comúnmente usados fueron cefalosporinas. En general, una cefalosporina de
segunda generación con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan) o cefalosporinas de tercera
generación con actividad anaeróbica parcial (cefotaxima) fue efectiva, con tasas de ISQ
postoperatorias de <5% en la mayoría de los estudios. Piperacilina 2 g fue comparable a la
cefoxitina 2 g en un bien controlado estudio. El metronidazol utilizado solo fue menos efectivo que
la cefotaxima, con tasas de infección superiores al 10% .376 Sin embargo, cuando se combinó
metronidazol con cefazolina, ampicilina, 382 o gentamicina, 378,383 las tasas de IHQ
postoperatorias fueron del 3-6%.

Se realizó un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado en dos hospitales para evaluar el efecto
del metronidazol, que es efectivo contra la mayoría de los anaerobios, y cefazolina, que es eficaz
contra muchos organismos aeróbicos, individualmente y en combinación, en la tasa de sepsis
después de la apendicectomía. 384 Los pacientes fueron aleatorizados en uno de cuatro grupos:
metronidazol y placebo, cefazolina y placebo, metronidazol y cefazolina, o doble placebo. Los
pacientes con peritonitis generalizada fueron excluidos por razones éticas. El tratamiento se inició
antes del procedimiento y continuó cada 8 horas durante 24 horas. Todos los pacientes en el
ensayo fueron seguidos durante aproximadamente dos semanas después del alta del hospital, y
sus sitios quirúrgicos fueron inspeccionados. Un total de 271 pacientes fueron evaluados. Las tasas
de sepsis en los dos hospitales fueron similares. Los pacientes que recibieron cefazolina y
metronidazol tuvieron una tasa de infección significativamente menor en comparación con los
otros grupos. 384 De acuerdo con el espectro antibacteriano de los agentes, un estudio
prospectivo de profilaxis antimicrobiana para procedimientos colorrectales encontró que la
combinación de metronidazol con aztreonam no mostró una cobertura adecuada de organismos
grampositivos.385 La sección de Principios comunes de estas directrices proporciona
consideraciones adicionales para el peso dosificación basada Duración. En la mayoría de los
estudios de cefalosporinas de segunda o tercera generación o combinaciones de metronidazol, se
administró una dosis única o dos o tres dosis. Aunque no se hicieron comparaciones directas, en la
mayoría de los estudios no hubo una diferencia discernible en las tasas posoperatorias de ISQ
entre la administración de dosis única y multidosis. Un ensayo aleatorizado que comparó
específicamente diferentes duraciones de los regímenes no encontró diferencias estadísticas entre
una sola dosis preoperatoria, tres dosis (dosis preoperatoria más dos dosis adicionales) o un
régimen de cinco días. Un gran estudio de cohortes encontró que dosis únicas de metronidazol y
gentamicina en pacientes sometidos a apendicectomía abierta fueron efectivos y suficientes para
disminuir la tasa de SSI. Eficacia pediátrica En pacientes pediátricos, como en adultos, la
determinación preoperatoria de apendicitis complicada versus no complicada es difícil. No se
proporciona una revisión exhaustiva aquí, pero este tema ha sido abordado por el SIS. Dos estudios
pediátricos no demostraron diferencia en las tasas de ISQ entre el placebo y varios
antimicrobianos. El primer estudio comparó metronidazol, penicilina más tobramicina y
piperacilina. El segundo estudio comparó el metronidazol en dosis única y el metronidazol en dosis
única más cefuroxima. Un metaanálisis que incluye estudios tanto en adultos como pediátricos
encontró que para pacientes pediátricos, la profilaxis antimicrobiana tendió a ser beneficiosa, pero
los resultados no fueron estadísticamente significativos. Una revisión retrospectiva de historias
clínicas cuestionó la necesidad rutinaria de profilaxis antimicrobiana en niños con apendicitis
simple, debido a la relativamente baja tasas de infección en niños que no reciben profilaxis. Sin
embargo, estos y otros autores del estudio han sugerido que la profilaxis antimicrobiana se puede
considerar debido a la morbilidad asociada con las complicaciones infecciosas (por ejemplo,
hospitalización prolongada, readmisión, reoperación) y debido a la incapacidad para identificar
apendicitis preoperatoriamente. Como agente único, el metronidazol no fue más efectivo que el
placebo en dos estudios doble ciego que incluyeron niños de 10 años de edad o mayores de 60 y
15 años de edad o más. En un estudio aleatorizado que incluyó los pacientes pediátricos,
ceftizoxima y cefamandol se asociaron con tasas de infección y duración de hospitalización
significativamente más bajas que el placebo. Tanto la cefoxitina como una combinación de
gentamicina y metronidazol se asociaron con una menor tasa de infección postoperatoria en un
estudio aleatorizado que incluyó pacientes pediátricos menores de 16 años. Cefalosporinas de
segunda generación con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan) y cefalosporinas de tercera
generación con actividad anaeróbica (cefotaxima) fueron eficaces, con tasas de infección
postoperatoria <5% en dos estudios que incluyeron pacientes pediátricos menores de 12 años. Se
encontró que una sola dosis de gentamicina con clindamicina es segura y efectiva en niños con
apendicitis.

Recomendaciones.
Para la apendicitis no complicada, el régimen recomendado es una dosis única de un
cefalosporina con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan) o una sola dosis de una
cefalosporina de primera generación (cefazolina) más metronidazol (Tabla 2). Para los pacientes
alérgicos a b-lactama, los regímenes alternativos incluyen (1) clindamicina más gentamicina,
aztreonam o una fluoroquinolona y (2) metronidazol más gentamicina o una fluoroquinolona
(ciprofloxacina o levofloxacina). (Fuerza de la evidencia para la profilaxis = A.)

Procedimientos de intestino delgado

Fondo. Los procedimientos de intestino delgado o cirugía del intestino delgado, tal como los define
el NHSN, incluyen la incisión o resección del intestino delgado, incluida la enterectomía con o sin
anastomosis intestinal o enterostomía, bypass intestinal y estenosis; no incluye la anastomosis
intestinal de pequeño a grande. El riesgo de SSI en el intestino delgado
la cirugía es variable. El Servicio de Vigilancia de Infecciones de Sitios Quirúrgicos en Inglaterra
(datos recopilados por 168 hospitales en 13 categorías de procedimientos quirúrgicos entre 1997 y
2002) informó una tasa de SSI de 8.9% (94 de 1056). 393 Tasas medias de SSI para pequeños
Los procedimientos intestinales informados en el informe NHSN más reciente (2006-08) fueron
3.44% para el índice de riesgo NHSN categoría 0 versus 6.75% para las categorías 1, 2 y 3 del índice
de riesgo NHSN. Un estudio de 1472 pacientes sometidos a cirugía intestinal (intestino delgado y
colon) en 31 centros médicos académicos de EE. UU. Entre septiembre y diciembre de 2002
encontraron una tasa de SSI del 8.7% para todas las categorías de heridas. Para los pacientes con
heridas limpias contaminadas, la tasa de SSI fue 7.9%; para aquellos con heridas contaminadas o
sucias, las tasas de SSI fueron 12.0% y 20.4%, respectivamente. En un estudio de 178 penetrantes
lesiones del estómago y del intestino delgado, 94% de las cuales fueron operadas dentro de las seis
horas posteriores a la presentación, ocurrieron SSI en casi el 20% de los casos. Cuando se
excluyeron las lesiones de colon asociadas, las ISQ ocurrieron en el 16% de las lesiones gástricas y
el 13% de las lesiones del intestino delgado. Aunque el 74% de los pacientes recibieron
antimicrobianos, no se proporcionó el momento específico de la administración de
antimicrobianos. Otros estudios de lesión del intestino delgado confirmar tasas similares de SSI. La
profilaxis antimicrobiana se recomienda para la cirugía de intestino delgado, basándose en la
efectividad de otros contaminantes contaminados procedimientos. No se pudieron identificar
estudios prospectivos aleatorizados que trataran la profilaxis antimicrobiana para la cirugía de
intestino delgado. La profilaxis antimicrobiana para los procedimientos quirúrgicos del intestino
delgado relacionados con el diagnóstico de infección intraabdominal complicada no se trata por
separado en estas guías, ya que la terapia antimicrobiana para la infección intraabdominal
establecida debe iniciarse preoperatoriamente.

Organismos.
Los microorganismos más comunes aislados de SSI después de la cirugía del intestino delgado son
los organismos entéricos gramnegativos aerobios. Entre las especies aisladas de pacientes con ISQ
después de la cirugía del intestino delgado están los bacilos gramnegativos de origen entérico
gastrointestinal (aeróbico y anaeróbico) y especies grampositivas, como estreptococos,
estafilococos y enterococos, lo que es consistente con estudios similares.
E. coli es el aerobio identificado con mayor frecuencia, lo que indica que la flora intestinal
constituye una fuente importante de patógenos. Estreptococos aeróbicos y anaeróbicos, especies
de Staphylococcus y especies de Enterococcus también se han reportado.
La microbiología de 2280 ISQ después de la cirugía abdominal superior o inferior realizada de 1999
a 2006 se describió en el estudio Prevalencia de Infecciones en Hospitales Españoles (EPINE). Los
microorganismos más frecuentes fueron E. coli (28%), especies de Enterococcus (15%), especies de
Streptococcus (8%), P. aeruginosa (7%) y S. aureus (5%; resistente a la meticilina, 2% ) La
microbiología de las ISQ después de la cirugía del tracto abdominal superior no mostró diferencias
significativas en comparación con SSI del tracto inferior, aunque hubo relativamente más
estafilococos, K. pneumoniae, especies de Enterobacter, especies de Acinetobacter y aislados de
Candida albicans y menos especies de E. coli, B. fragilis y Clostridium en el grupo de cirugía
abdominal superior. Eficacia. La profilaxis antibiótica generalmente se reconoce como efectiva
en la prevención de ISQ postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía de intestino delgado en
comparación con placebo. Sin embargo, no hay ensayos prospectivos controlados con placebo para
establecer definitivamente la eficacia de los antimicrobianos profilácticos en este
poblacion de pacientes.

Elección de agente.

Los antimicrobianos seleccionados para la profilaxis deben cubrir los patógenos esperados para el
intestino delgado. La ecología microbiana del intestino delgado proximal (es decir, yeyuno) es
similar a la del duodeno, mientras que la flora microbiana del íleon es similar a la del colon. En
pacientes con obstrucción del intestino delgado, la flora microbiana es similar a la del colon. Sin
ensayos controlados aleatorios han confirmado que un agente antimicrobiano es superior a otros
agentes para la profilaxis de SSI en la cirugía del intestino delgado. Una opción antimicrobiana
apropiada para la profilaxis de SSI en la cirugía de intestino delgado es cualquier agente o
combinación de agentes que proporcione una cobertura adecuada para los microbios del intestino
delgado. En pacientes con obstrucción del intestino delgado, cobertura adicional de bacterias
anaeróbicas también es deseable.

Para los procedimientos del intestino delgado sin evidencia de obstrucción, se recomienda una
cefalosporina de primera generación (cefazolina). Para pacientes con obstrucción del intestino
delgado, el agente recomendado es una cefalosporina de primera generación con metronidazol o
una cefalosporina de generación media con actividad anaeróbica (cefoxitina o cefotetan). La
elección de los agentes debe basarse en los costos locales de adquisición de medicamentos y en
los patrones de sensibilidad antimicrobiana. La sección de Principios comunes de estos las
directrices proporcionan consideraciones adicionales para la dosificación basada en el peso.
Duración. La dosificación preoperatoria de antimicrobianos para la prevención de SSI, con dosis
antimicrobianas intraoperatorias adicionales depende de la duración de la operación y de la
posoperación no posológica, se recomienda para pacientes sometidos a cirugía del intestino
delgado.
Eficacia pediátrica En pacientes pediátricos, como en adultos, se recomienda la profilaxis
antimicrobiana para la prevención de SSI en la cirugía del intestino delgado. Recomendaciones.
Para la cirugía del intestino delgado sin obstrucción, el régimen recomendado es una cefalosporina
de primera generación (cefazolina) (Tabla 2). Para la cirugía del intestino delgado con obstrucción
intestinal, el régimen recomendado es una cefalosporina con actividad anaeróbica (cefoxitina o
cefotetan) o la combinación de una cefalosporina de primera generación (cefazolin) más
metronidazol. Para los pacientes alérgicos a b-lactama, los regímenes alternativos incluyen (1)
clindamicina más gentamicina, aztreonam o una fluoroquinolona y (2) metronidazol más
gentamicina o una fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina). (Fuerza de la evidencia para la
profilaxis = C.)

Procedimientos de reparación de hernia

(hernioplastia y herniorrafia)
Fondo. Todos los pacientes que se someten a una hernioplastia (reparación de hernias en malla
protésica) o herniorrafia (reparación de suturas de hernias) deben recibir i.v.
antimicrobianos para la prevención de SSI. El riesgo de ISQ es mayor en la hernioplastia en
comparación con la herniorrafia. 403 Existe un riesgo significativo de requerir remoción de malla
protésica en pacientes con hernioplastia que desarrollan un SSI, y la determinación de si
la colocación de la malla será necesaria para la reparación de la hernia no siempre es posible en el
período preoperatorio. Las tasas medias de ISQ para la herniorrafia informadas en el informe del
NHSN más reciente (2006-08) fueron del 0,74% (21 de 2852) para la categoría del índice de riesgo
NHSN 0, 2,42% (81 de 3348) para el índice de riesgo NHSN categoría 1 y 5,25% (67 de 1277) para
las categorías 2 y 3.165 A del índice de riesgo NHS A meta-análisis Cochrane de 17 ensayos
aleatorizados (n = 7843; 11 ensayos de hernioplastia, 6 ensayos de herniorrafia) en reparación de
hernia inguinal abierta electiva informaron tasas de ISQ de 3,1% versus 4,5% en los grupos de
profilaxis antimicrobiana y control, respectivamente (OR, 0,64; IC del 95%, 0,50 - 0.82) .404 El
subgrupo de pacientes con herniorrafia presentaba tasas de ISQ de 3.5% y 4.9% en los grupos de
profilaxis y control, respectivamente (OR, 0.71, IC 95%, 0.51-1.00). El subgrupo de pacientes con
hernioplastia tenía tasas de ISQ de 2.4% y 4.2% en los grupos de profilaxis y control,
respectivamente (OR, 0.56, IC 95%, 0.38-0.81). Un metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados de
hernioplastía abierta para la hernia inguinal documentó tasas de ISQ del 2,4% (39 de 1642) en el
grupo antimicrobiano y del 4,2% (70 de 1676) en el grupo control. Los antibióticos mostraron un
efecto protector en la prevención de la ISQ después de la reparación de la hernia inguinal de malla
(OR, 0,61, IC 95%, 0,40-0,92).
La profilaxis con antibióticos redujo la tasa de SSI en pacientes con hernia sometidas a
hernioplastia de malla. En base a los resultados de estas dos revisiones sistemáticas, preoperatorio
la profilaxis antimicrobiana para la prevención de SSI se recomienda tanto para la herniorrafia
como para la hernioplastia. En comparación con la reparación abierta de la hernia, se ha informado
que la reparación de la hernia laparoscópica produce tasas más bajas de SSI incisionales
(superficiales y profundas) en ensayos clínicos aleatorizados. En un reciente ensayo aleatorizado
multicéntrico de reparación de hernia incisional ventral laparoscópica versus ventral abierta (n =
162), la SSI fue significativamente menos común en el grupo laparoscópico que en el grupo de
reparación abierta (2,8% versus 21.9%; O, 10.5; IC del 95%, 2,3-48,2; p = 0.003) .409 Un metanálisis
de ocho ensayos aleatorios que compararon incisional o ventral laparoscópica y abierta la
reparación de una hernia con malla reveló que la reparación de la hernia laparoscópica estaba
asociada con una disminución de las tasas de SSI (riesgo relativo, 0,22, IC 95%, 0,09-0,54) y una
tendencia hacia un menor número de infecciones que requieren eliminación de malla.
Organismos. Los microorganismos más comunes aislados de SSI después de herniorrafia y
hernioplastia son organismos aerobios grampositivos. Estreptococos aeróbicos, especies de
Staphylococcus y especies de Enterococcus son comunes, y MRSA se encuentra comúnmente en
infecciones de malla protésica.
Eficacia. La profilaxis con antibióticos generalmente se reconoce como eficaz en comparación con
el placebo en la prevención de SSI postoperatorias en pacientes sometidos a herniorrafia y
hernioplastia. Elección de agente. Controlado aleatorizado los ensayos no han podido identificar
un agente que sea claramente superior a otros agentes para la profilaxis de SSI en la reparación de
la hernia. Una cefalosporina de primera generación es el agente recomendado en función del costo
y la tolerabilidad. La sección de Principios comunes de estos las directrices proporcionan
consideraciones adicionales para la dosificación basada en el peso. Duración. Con base en la
evidencia hasta la fecha, se recomienda una sola dosis preoperatoria de antimicrobiano en
hernioplastia y herniorrafia, con redosificación según lo recomendado en la sección Principios
comunes de estas guías (si la duración del procedimiento excede el intervalo de redosificación
recomendado desde el momento del inicio de la dosis preoperatoria o si hay un sangrado
prolongado o excesivo). Recomendaciones. Para hernioplastia y herniorrafia, el régimen
recomendado es una dosis única de una cefalosporina de primera generación (cefazolina) (Tabla 2).
Para los pacientes que se sabe que están colonizados con MRSA, es razonable agregar una única
dosis preoperatoria de vancomicina al agente recomendado. Para los pacientes con b-
lactamalérgicos, los regímenes alternativos incluyen clindamicina y vancomicina. (Fuerza de la
evidencia para la profilaxis = A.)