PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN LELES
KANTOR DESA WALAHIR
Alamat : Jln.Argakusumah No.01 Desa Walahir-Leles-Cianjur Kode Pos : 43278
E-mail : desa.walahir@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENDUDUK/DOMISILI

Nomor : 474.1/ /Ks/ /2018

Kepala Desa Walahir Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama : ............................................................
Tempat/Tgl lahir : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Agama : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
NIK : ............................................................
Alamat : Kp. ............................................................ RT. .... RW. .....
Desa Walahir Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur Prop. Jawa
Barat.

Berdasarkan data Coklit yang di keluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Cianjur Bahwa orang tersebut di atas benar – benar penduduk / warga Desa Walahir
Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur Jawa Barat, dan sampai sekarang masih
berkependudukan di Kp. ............................................................ RT. ..... RW. ..... Desa Walahir
Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Walahir, .... ......................... 2018

Kepala Desa Walahir

ELANG SOBANDI