INFORMED CONSENT

No.Dokumen :

No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Muhammad Jabir, AMK

POLEWALI Nip.

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tertulis yang diberikan oleh pasien,kecuali
kondisi pasien darurat,masih dibawah umur, tidak waras dapat diwakili.
Persetujuan tersebut atas dasar informasi dan penjelasan mengenai penjelasan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed consent
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Polewali No. Informed Consent
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi dan Mulut
5. Prosedur 1. Memperkenalkan diri pada pasien/keluarga
2. Dokter memberikan penjelasan secara lisan menggunakan bahasa yang
dipahami pasien/keluarga tentang tujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Dokter mempersihlakan pasien untuk mengisi formulir persetujuan tindakan
medis, bila pasien/keluarga menyetujui tindakan medis tersebut
4. Bila pasien/keluarga menolak, maka pasien/ keluarganya mengisi formulir
penolakan tindakan medis yang akan dilakukan.
5. Formulir persetujuan/penolakan tindakan medis harus diisi lengkap dan
ditandatangani oleh:
a. Pasien/keluarganya
b. Dokter yang melakukan tindakan
6. Diagram Alir
Dokter Menjelaskan pada pasien
memperkenalkan diri tujuan tindakan yang akan
pada pasien dilakukan

Pasien mengisi formulir Mempersihlakan pasien

penolakan tindakan jika tidak mengisi formulir persetujuan
setuju tindakan medik
 Formulir diisi lengkap
ditanda tangani
pasien,dokter,petugas
yang melakukan tindakan

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli gigi
3. UGD
4. Poli KIA/KB
5. Laboratorium

9. Dokumen Laporan Informend Consent

terkait
10. Rekaman
historis
perubahan