Anda di halaman 1dari 36

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Selama kehamilan terjadi perubahan fisiologis pada hampir semua sistem organ
tubuh ibu seperti kardiovaskular, pernapasan, metabolime, hematologi dan system
gastrointestinal. Perubahan ini disebabkan oleh sekresi hormon yang dikeluarkan
oleh korpus luteum dan plasenta. Contohnya volume darah, detak jantung, dan
curah jantung meningkat, sedangkan tahanan pembuluh darah nadi menurun.

Semua praktisi dalam lingkup kebidanan sebaiknya mengerti secara umum prinsip
dan teknik analgesia dan anesthesia obstetrik, demikian juga dokter spesialis
anestesiologi juga sebaiknya memahami prosedur yang akan dilakukan sejawatnya,
agar penangan pasien menjadi komprehensif cepat, tepat. Peredaan nyeri selama
persalinan merupakan masalah yang unik. Awitan persalinan tidak dapat diduga dan
mungkin diperlukan anestesi obstetri. American Academy of Pediatrics, American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), serta American Society of
Anesthesiologists (ASA) telah menerbitkan petunjuk tentang anestesi obstetri.

Tiga hal esensial dalam meredakan nyeri obstetri adalah kemudahan, keamanan, dan
dipertahankan homeostasis janin. Rasa takut dan ketidaktahuan akan menambah
nyeri. Upaya untuk mengurangi ketegangan emosi dan kecemasan dapat
mengurangi kebutuhan analgesia. Upaya tersebut adalah memberikan informasi dan
edukasi antenatal mengenai proses melahirkan anak dan kehadiran pendamping (mis,
suami, keluarga, dsb).

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perubahan fisiologi pada kehamilan

Pada seorang wanita hamil akan terjadi beberapa perubahan diantaranya perubahan
sistem respirasi/ pernafasan, perubahan system kardiovaskular, perubahan system
ginjal, perubahan sistem gastrointestinal, perubahan sistem saraf pusat, dan transfer
obat dari ibu ke janin pada sirkulasi plasenta.1

Sistem pernafasan
Perubahan pada sistem respirasi yang mempengaruhi anetesi yaitu bendungan pada
mukosa jalan napas ataas yang menyebabkan mudahnya terjadi edema dan
perdarahan saat dilakukan intubasi. Dorongan dari rahim khususnya pada kehamilan
usia >32 minggu akan menyebabkan desakan pada diafragma sehingga
menyebabkan ibu hamil akan bernapas lebih dalam (20-25% dari normal). Hal ini
juga dipengaruhi oleh kebutuhan oksigen pada ibu hamil yang meningkat.2
Perubahan pada fungsi pulmonal, ventilasi dan pertukaran gas. Kapasitas fungsional
residual menurun sampai 15-20 %, cadangan oksigen juga berkurang. Pada saat
persalinan, kebutuhan oksigen meningkat sampai 100%.
Menjelang atau dalam persalinan dapat terjadi gangguan / sumbatan jalan napas
pada 30% kasus, menyebabkan penurunan PaO2 yang cepat pada waktu dilakukan
induksi anestesi. Ventilasi per menit meningkat sampai 50%, memungkinkan
dilakukannya induksi anestesi yang cepat pada wanita hamil.1,2

2
Sistem kardiovaskular
Perubahan sistem kardiovaskular yang terjadi yaitu peningkatan volume plasma
darah sebanyak 40-50% dan volume sel darah merah sebanyak 15-20%.
Peningkatan sel darah merah tidak seimbang dengan peningkatan volum plasma
darah sehingga terjadi hemodilusi dan menyebabkan anemia fisiologi pada ibu
hamil. Kadar Hb normal pada ibu hamil adalah 11g/dl. Perubahan lainnya yang
terjadi yaitu peningkatan frekuensi denyut jantung dan stroke volume dan curah
jantung seiring dengan usia kehamilan. Meskipun terjadi peningkan pada
frekuensi denyut jantung dan isi sekuncup namun terjadi penurunan pada
resistensi sistemik vaskular sehingga tekanan darah pada ibu hamil menurun. Saat
posisi supinasi, uterus ibu hamil dapat menekan aorta dan vena cava, dimana
kompresi dari vena cava dapat menurunkan curah jantung dan tekananan darah
sistemik.2
Peningkatan isi sekuncup / stroke volume sampai 30%, peningkatan frekuensi
denyut jantung sampai 15%, peningkatan curah jantung sampai 40%. Volume
plasma meningkat sampai 45% sementara jumlah eritrosit meningkat hanya
sampai 25%, menyebabkan terjadinya anemia delusional pada kehamilan.
Meskipun terjadi peningkatan isi dan aktifitas sirkulasi, penekanan / kompresi
vena cava inferior dan aorta oleh massa uterus dapat menyebabkan terjadinya
sindrom hipertensi akibat posisi supinasi. Jika tidak segera dideteksi dan dikoreksi,
dapat terjadi penurunan vaskularisasi uterus sampai asfiksia janin.
Pada persalinan, kontraksi uterus/his menyebabkan terjadinya autotransfusi dari
plasenta sebesar 300-500 cc selama kontraksi. Beban jantung meningkat, curah
jantung meningkat, sampai 80%. Perdarahan yang terjadi pada partus pervaginam
normal bervariasi, dapat sampai 400-600 cc. Pada seksio cesarea, dapat terjadi
perdarahan sampai 1000 cc. Meskipun demikian jarang diperlukan transfusi. Hal
itu karena selama kehamilan normal terjadi juga peningkatan faktor pembekuan
VII, VIII, X, XII dan fibrinogen sehingga darah berada dalam hiperkoagulasi.2

3
Ginjal.
Aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus meningkat sampai 150% pada
trimester pertama, namun menurun sampai 60% dibandingkan pada wanita yang
tidak hamil. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh aktifitas hormon progesteron.
Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun namun hal ini
dianggap normal.
Pasien dengan preeklampsia mungkin berada dalam proses menuju kegagalan
fungsi ginjal meskipun pemeriksaan laboratorium mungkin menunjukkan nilai
normal.2

Sistem gastrointestinal
Uterus yang memmbesar menyebabkan peningkatan tekanan intragastrik dan
perubahan sudut gastroesofageal, sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya
regurgitasi dan aspirasi pulmonal isi lambung. Sementara itu terjadi juga
peningkatan sekresi asam lambung, penurunan tonus sfingter esophagus bawah
serta perlambatan pengosongan lambung. Enzim-enzim hati pada kehamilan
normal sedikit meningkat.2
Kadar kolinesterase plasma menurun sampai sekitar 28%, mungkin akibat
hemodilusi dan penurunan sintesis. Pada pemberian suksinilkolin dapat terjadi
blokade neuromuskular untuk waktu yang lebih lama. Lambung harus selalu
dicurigai penuh berisi bahan yang berbahaya (asam lambung, makanan) tanpa
memandang kapan waktu makan terakhir.2

Sistem saraf pusat


Akibat peningkatan endorphin dan progesteron pada wanita hamil, konsentrasi
obat inhalasi yang lebih rendah cukup untuk mencapai anestesia. Pada anestesi
epidural atau intratekal (spinal), konsentrasi anestetik lokal yang diperlukan untuk
mencapai anestesi juga lebih rendah. Hal ini karena pelebaran vena-vena epidural
pada kehamilan menyebabkan ruang subarakhnoid dan ruang epidural menjadi
lebih sempit.2

4
Faktor yang menentukan yaitu peningkatan sensitifitas serabut saraf akibat
meningkatnya kemampuan difusi zat-zat anestetik lokal pada lokasi membran
reseptor.

Transfer obat dari ibu ke janin melalui sirkulasi plasenta


Juga menjadi pertimbangan, karena obat-obatan anestesia yang umumnya
merupakan depresan, dapat juga menyebabkan depresi pada janin. Harus dianggap
bahwa semua obat dapat melintasi plasenta dan mencapai sirkulasi janin.2

2.2 Teknik manajemen nyeri pada persalinan


Secara garis besar manajemen nyeri pada persalinan dibagi menjadi 2 garis besar
yaitu manajemen nyeri persalinan secara farmakologik dan non farmakologik.

Secara farmakologik meliputi 2,3:


1. Anestesi parenteral
2. Anestesi lokal ( infiltrasi langsung di sekitar luka, blok nervus pudendus,
dan blok paraservikal)
3. Anestesi neuroaxial regional ( analgesia blok epidural, analgesia epidural
spinal, analgesia kombinasi spinal-epidural)
4. Anestesi umum.

Secara non farmakologik meliputi4 :


1. Teknik relaksasi ( Hypno terapi, hydroterapi, akupunktur, akupresur, tekik
pernapasan dan Lamaze),
2. Teknik stimulasi cutaneous (self massage, massage dengan bantuan
(counter pressure, rubbing, deep back),
3. Stimulasi termal (kompres panas/dingin, mandi dengan shower, mandi
rendam),
4. Transcutaneus electrical nerve stimulation (TENS)
5. Teknik stimulasi mental

5
Prinsip teknik manajemen nyeri pada persalinan harus memenuhi criteria.2
1. Sifat anelgesi yang cukup kuat
2. Tidak menyebabkan trauma psikis terhadap ibu
3. Toksisitas rendah aman terhadap ibu dan bayi
4. Tidak mendepresi janin
5. Relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi Rahim

Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan manejemen nyeri pada
persalinan adalah sebagai berikut.2
1. Adanya gangguan pengosongan lambung
2. Terkadang sulit dilakukan intubasi
3. Kebutuhan oksigen meningkat
4. Pada sebagian ibu hamil, posisi terletang (supine) dapat menyebabkan
hipotensi sehingga janin akan mengalami hipoksia/asfiksia.

Faktor resiko anestesi pada ibu hamil.2


1. Obesitas
2. Edema berat atau anomali anatomis wajah dan leher
3. Spasme atau kesulitan membuka mulut
4. Leher pendek, atau artritis leher
5. Tiroid membesar
6. Asma penyakit paru kronik
7. Penyakit jantung
8. Gangguan perdarahan
9. Pre-eklampsia berat
10. Gangguan Neurologis
11. Gangguan perdarahan
12. Riwayat mengalami komplikasi saat dianestesi
13. Komplikasi obstretri dan medis lain yang signifikan

6
2.3 Prinsip umum manajemen nyeri pada persalinan
Stimulisasi rasa nyeri dapat termodifikasi oleh emosional, motivasional, kognitif,
dan lingkungan sosial. Nyeri pada saat persalinan disebabkan oleh uterus yang
berkontraksi dan dilatasi serviks yang ditransmisikan oleh system saraf simpatis
nervus viseralis yang masuk dalam spinal dari T10-L1, peregangan perineum
mentransmisikan sensasi nyeri kepada nervus pudendus dan nervus S2-S4.3
Respon fisiologis kortikal terhadap sensasi nyeri dan kecemasan selama proses
melahirkan sangatlah kompleks yang melibatkan banyak hal yaitu ekspektasi ibu
terhadap kelahiran bayinya, umur pada saat melahirkan dan kehamilan, edukasi
yang baik, dukungan secara emosional juga diperlukan.2,3 Persepsi rasa sakit
dipengaruhi dan diselimuti oleh rasa takut, sehingga sebagai klinisi wajib
menyingkirkan hal tersebut.3 Setiap wanita memiliki motivasi dan cara tersendiri
dalam menghadapi manajemen nyeri pada saat persalinan, opini yang baik dari
tiap masing-masing wanita, terutama yang sudah lebih dari satu kali mengalami
persalinan, opini tersebut akan menghilangkan ketakutan rasa nyeri pada saat
persalinan.2,3 Respons ibu terhadap fisiologis dari rasa sakit pada saat persalinan
dan kelahiran sangat mempengaruhi kelancaran proses persalinan dan kondisi
yang baik pada fetus. Sebagai contoh hiperventilasi menyebabkan hipokarbia,
peningkatan metabolism tubuh juga meningkatkan konsumsi oksigen, peningkatan
cardiac output dan vaskular resisten dapat meningkatkan tekanan darah ibu.3
Rasa nyeri, stress, dan kecemasan, dapat melepaskan hormon stress yaitu beta-
cortisol dan beta-endhorpins.3 Sistem saraf simpatis merespons dengan baik
terhadap sensasi nyeri dengan cara meningkatkan sirkulasi katekolamin yang
dapat berefek peningkatan aktivitas uterus dan sirkulasi perdarahan uteroplasenta.
Analgesia yang efektif dapat menyingkirkan respon ini.3

7
*) dikutip dari William obstetric ed.24th

2.4 Teknik non Farmakologis manajemen nyeri pada persalinan


Penatalaksaan nyeri secara non farmakologi adalh metode yang tidak
menggunakan obat serta tidak memerlukan instruksi medis..Stimulasi tersebut
dapat dilakukan oleh perawat/bidan dengan keterampilan yang dimilikinya. 4
a. Keuntungan metoda non farmakologi
Metode non farmakologi mempunyai beberapa keuntungan melebihi
metoda farmakologi. Selama metode ini tidak ditemukan efek
samping atau alergi, proses persalinan akan berlangsung secara

8
normal karena ibu mengalami rileks menghadapi kontraksi uterus,
peregangan uterus dan penekanan bagian presentasi ke dasar pelviks.

b. Keterbatasan metoda non farmakologi


Keberhasilan dari metode non farmakologi sangat tergantung dari
kemampuan dari pemberi pertolongan, ibu melahirkan dan
lingkungan. Beberapa wanita yang menggunakan metoda ini belum
mampu memperoleh tingkat nyeri yang diinginkan. Hal tersebut
dipengaruhi oleh banyak faktor yang mempengaruhi respon nyeri
seseorang selama persalinan.

c. Persiapan untuk penatalaksanaan nyeri


Pengetahuan tentang penatalaksanaan nyeri secara non farmakologi
adalah dasar tentang edukasi antenatal dalam persiapan persalinan.
Sehingga waktu yang ideal untuk belajar untuk mengontrol nyeri
non farmakologi adalah sebelum persalinan yakni diakhir-akhir
kehamilan. Persiapan tenaga medis dalam proses pembelajaran
terhadap pasangan untuk memberikan edukasi antenatal adalah
mengajarkan ibu yang belum mengerti dan suaminya tentang aspek-
aspek rasa nyeri dan teknik-teknik non farmakologi.

d. Teknik-teknik non farmakologi


Berbagai macam tehnik non farmakologi yang dapat diberikan
selama kelas antenatal dalam persiapan persalinan. Teknik tersdebut
dibagi dalam tiga macam tehnik :
1) Tehnik relaksasi
Prinsip dari tehnik ini adalah meningkatkan relaksasi pasien
Manfaat dari tehnik adalah :
a) Meningkatkan aliran darah pada uterus dan oksigenenisasi
janin.
b) Mengurangi ketegangan yang meningkatkan persepsi pasien
terhadap nyeri dan menurunkan toleransi nyeri.

9
c) Meningkatkan efisiensi kontraksi uterus
d) Mengurangi ketegangan yang dapat menghambat penurunan
janin ke rongga pelvis.

Berbagai teknik relaksasi yang dapat dilakukan antara lain :

a) Hydroterapi
Water birth merupakan salah satu metode alternatif
persalinan pervaginam, berupa ibu hamil aterem tanpa
komplikasi bersalin dengan cara berendam di air hangat ( di
bahtub atau kolam) dengan tujuan mengurani rasa nyeri
kontraksi dan member sensasi nyaman.
Water birth di Indonesia pertama kali diprakarsai di San
Marie Family Health care pada 4 Oktober 2006, sementara
di Bali popular setelah salah satu aktris Indonesia
melahirkan pada 20 Juli 2007 di klinik Yayasan Bali Sehat
di desa Nyuh.

Keuntungan melahirkan secara Water birth adalah


pengurangan pengunaan analgesic, pemendekan persalinan
kala 1 dan pengurangan episiotomi. Retrospektif dilaporkan
berkurangnya nyeri dan meningkatkan kepuasan. Water
birth merupakan salah satu bentuk hidroterapi dengan
metode penanganan nyeri yang efektif dan bermanfaat pada
kondisi low back pain ( yang pada umunya menjadi keluhan
ibu saat persalinan).4 Dukungan air saat kepala bayi
mengalami crowning akan menurunkan risiko robekan
perineum, dan dapat mengurangi tindakan episiotomy.
Persalinan dan kelahiran di dalam air juga memperpendek
proses persalinan kala 1 secara signifikan. Ibu dapat lebih
mengontrol perasaanya, menurunkan tekanan darah, lebih
rileks atau santai, nyaman, menghemat tenaga, menguraqngi
keperluan obat, memberi perlindungan secara pribadi,

10
mengurangi angka kejadian seksio sesarea, sehingga
memudahkan persalinan.4 Air hangat dapat mengurangi
ketegangan perineum dan member rasa nyaman bagi ibu
dan bayi, sehingga mengurrangi trauma lahir.4 Pada
persalinan dan/ atau pelahiran di air, kemampuan
mengapung ibu akan menolong untuk relaksas, sementara
air hangat membantu mengurangi rasa nyeri. Penanganan
nyeri persalinan dengan menggunakan media air/
hidroterapi, merupakan suatu metode relaksasi yang aman,
non invasive, ekonomis dan dapat mengurangi rasa nyeri
pada persalinan.4

Patofisiologi pengurangan nyeri bersalin dalam air ialah


berkurangnya rasa nyeri pada metode ini disebabkan oleh
perbaikan sirkulasi darah uterus, berukrangnya tekanan
abdomen, serta meningkatnta produksi endorfin. Persalinan
dalam air memberi keleluasaan ibu untuk bergerak bebas,
dapat member rasa lebih rileks dan nyaman sehingga ibu
hamil mampu berkonsentrasi pada persalinannya,
memperbaiki sirkulasi darah dari plasenta ke janin, suhu
tubuh bayi menjadi hangat sesuai suhu tubuh ibu yang akan
mempengaruhi oksigenasi pada bayi, dan bayi akan mampu
beradaptasi terhadap lingkungan di luar rahim dengan baik.4
Air hangat ( Jacuzzi) merangsang respons fisiologi ibu
hamil termasuk redistribusi volume darah yang akan
merangsang pelepasan oksitoksin dan vasopressin.4 Kolam
bersalin harus didesain khusus dan tidak boleh digunakan
selain untuk persalinan.4 Temperatur air sebaiknya sama
persis dengan suhu tubuh ibu saat melahirkan. Akurasi ini
penting untuk mencegah syok karena temperature saat bayi
meluncur ke dalam kolam. Sterilitas air perlu diperhatikan
agar tidak mennyebabkan infeksi pada ibu dan bayi4

11
Risiko dan komplikasi4
 Tenggelamnya bayi, bayi menghirup air atau
bernapas dalam air sehingga terjadi risiko aspirasi
pada water birth.
 Perdarahan luas.
 Infeksi virus atau bakteri, sehingga pada bayi
preterm metode water birth tidak direkomendasikan.
 Risiko lain yang mungkin terjadi ialah kehati hatian
mengatur temperature air, menjaga kebersihan
kolam, mempertimbangkan larutan isotonik,
meninggalkan kolam pada saat persalinan kala III
dan IV untuk dapat melakukan kala III aktif dan
mengurangi risiko perdarahan.
 Risiko pada ibu kemungkinan adanya air yang
masuk ke dalam aliran darah ibu.
Teknik bersalin dalam air
Setiap fasilitas kesehatan ibu dan anak yag memiliki
fasilitas untuk menjalankan teknik water birth dianjurkan
memilki dan mengembangkan kebijakan penggunaan water
birh.
1) Profesionalisme
Para penolong harus mempunyai kesempatan untuk
mendapatkan pendidikan, pelatihan dan bimbingan.
Profesionalisme sangat dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan layanan perlu untuk meningkatkan mutu
pelayanan.
2) Informed Consent
Pemberian informasi tentang water birth sebelum
dilakukannya tindakan sangatlah diperlukan. Penyedia
layanan wajib memberikan pengarahan tentang proses
persalinan sampai ibu mengerti dan memahaminya.

12
3) Instrumentasi
Peralatan dalam pertolongan persalinan harus sesuai standar,
dan harus dibersihkan dan dikeringkan setelah digunakan
sesuai kebijakan penanggulangan infeksi. Penyaring
disposable harus menjamin kolam bebas dari feses dan
kotoran lainnya. Pemantauan denyut jantung janin
menggunakan dopler kedap air sebagai standar praktis.
4) Keamanan dan kesehatan
Kebijakan control infeksi local melindungi pengguna water
birth dan menjamin terlaksananya universal precautions.
Jika tubuh ibu hamil terangkat keluar dari air,
menyebabkan kepala bayi terpajan udara dan tali pusat
tampak bayi harus dikeluarkan.4

Syarat persalinan dalam air4


 Ibu hamil risiko rendah
 Ibu hamil tidak mengalami infeksi vagina, saluran
kemih dan kulit
 Tanda vital ibu dalam batas normal, CTG janin
normal
 Air hangat digunakan untuk relaksasi dan
penanganan nyeri setelah dilatasi serviks mencapai
4-5 cm
 Pasien setuju mengikuti instruksi penolong

Indikasi persalinan dalam air4


 Kehamilan normal > 37 minggu
 Fetus tunggal presentasi kepala
 Ibu tidak menggunakan obat penenang
 Kertuban pecah spontan < 24 jam
 Tidak ada komplikasi dalam kehamilan
 Tidak ada perdarahan
13
 DJJ normal
 Cairan amnion jernih
 Persalinan spontan
 Staf dan peralatan mendukung

Kontra indikasi
 Infeksi yang dapat ditularkan melalui kulit dan
darah
 Infeksi dan demam pada ibu
 Herpes genitalia
 DJJ abnormal
 Perdarahan pervaginam yang berlebihan
 HIV, Hepatitis
 Makrosomia
 Mekoneum
b) Akupuntur
Teknik pengobatan tradisional yang berasal dari china
terbukti secara ilmiah dapat mengurangi nyeri persalinan.
Akupuntur digunakan dengan 4 tujuan dalam persalinan
yaitu : Induksi persalinan, mengurangi mual/ muntah, dan
mengontrol nyeri.4
Pertama yang ditusuk adalah titik “qi” sebagai titik
pembuka energy, kemudia dapat diikuti dengan pemutaran,
pemanasan atau rangsangan elektrik dengan jarum di titik
tertentu umumnya di daerah punggung dan kaki. Efek
akupuntur ini adalah anestesi , relaksasi otot, dan
mengurangi kecemasan dan kelelahan ibu.4

c) Tehnik pernapasan dan Lamaze

14
Teknik ini dikembangkan oleh Dr.Fernand Lamaze
( Paris.1950) merujuk pada teknik pernapasan selama
persalinan untuk membantu memperkuat kontraksi dan
relaksasi otot. Teknik ini bertujuan untuk merespons
kontraksi dan mendapatkan kenyamanan selama persalinan.
Filosofi Lamaze adalah memandang suatu kelahiram
sebagai hal yang normal, alami, dan sehat. Tujuannya agar
ibu melahirkan menjadi lebih percaya diri, bebas dan
mendapatkan menyamanan dengan berbagai cara,melalui
dukungan emosional dan fisik dari keluarga dan tenaga
professional yang percaya proses persalinan karena
kemampuan ibu.
Teknik ini dapat mengurangi nyeri pada saat his, meminta
ibu untuk menghirup nafas sedalamnya melalui hidung dan
menghembuskan perlahan melalui mulut. Teknik
pernafassan sederhana sangat efektif dan menguntungkan
untuk mengurangi nyeri persalinan.
e) Hipnoterapi
Terapi hipnotis pada ibu hamil untuk mengatur pernapasan
melawan nyeri kontraksi. Selain Hipnotis diri juga relaksasi,
visualisasi, metode posisi dan pernapasan khusus.
Tujuannya untuk mendapatkan relaksasi dan kenyamanan,
pemendekan persalinan kala I, mengurangi penggunaan
analgesic, dan lainya. Terapi hipnotis dilakukan oleh tenaga
ahli terlatih, dan tidak boleh diberikan pada ibu dengan
riwayat psikosis dan epilepsy.

2) Stimulasi cutaneous
Stimulasi cutaneus didaerah punggung akan menstimulasi
mekanoreseptor yakni neuron beta-A suatu neuron yang lebih
tebal, dan lebih cepat melepaskan neurotransmiter penghambat
impuls nyeri. Beberapa tehnik stimulasi cutaneus yakni : self

15
message (effleurage), message dengan bantuan (counter pressure,
rubbing, deep back), stimulasi termal (kompres panas/dingin,
mandi dengan shower, mandi rendam), transcutaneus electrical
nerve stimulation (TENS). Apabila stimulasi cutaneus lebih
cepat menstimulasi neuron beta-A maka gate nyeri akan tertutup
sedang impuls nyeri yang dibawa oleh neuron delta-A dan C
tidak dapat ditransmisikan ke korteks cerebri sehingga tidak ada
ditemukan adanya persepsi nyeri.

3) Stimulasi mental
Komponen dari stimulasi mental terdiri dari : imagery,
distraksi, meditasi, aromaterapi. Kegiatan ini merupakan upaya
untuk melepaskan endorphin (potter, 2005). Pengeluaran
endorphin alami dari tubuh berlangsung disaat tubuh mengalami
rileks. Endorphin adalah morfin yang bermanfaat yang
memberikan relaksasi bagi tubuh. Endorphin mampu menutup
gerbang nyeri sehingga ibu bisa lebih tenang.Dengan demikian
pelaksanaan terapi sebaiknya memperhatikan lingkungan yang
aman dan tenang.

2.5 Teknik Farmakologis manajemen nyeri pada persalinan


2.5.1 Anestesi Parenteral
Obat yang digunakan untuk anestesi persalinan secara parenteral ialah : Petidine
(Meperidine), Promethazine, Butorphanol ( Stadol), Fentanyl.
Petidine (Meperidine) 50-100mg dengan promethazine 25 mg diberikan secara
intramuscular dengan interval 2-4 jam. Efek yang cepat didapatkan dengan
mepheridine secara intravena dengan dosis 25-50 mg setiap 1-2 jam. Efek
analgesia yang diberikan maksimal 30-45 menit setelah injeksi intramuscular,
namun efek lebih cepatnya diberikan dengan cara intravena. Meperidhine
memasuki sawar darah plasenta. Meperidine ialah golongan opioid yang
digunakan secara global di dunia dalam hal mengatasi rasa nyeri.3

16
Butorphanol ( Stadol) ialah sintetik narkotik yang digunakan untuk mengatasi rasa
nyeri. Dosis yang diberikan sebanyak 1-2 mg yang setara dengan 40-60 mg
Meperidhine. Efek samping dari obat ini ialah somnolen, dizziness, disforia.
Depresi pernafasan neonates terlaporkan dengan menggunakan obat ini
dibandingkan dengan meperidhine. Sangat penting diperhatikan bahwa kedua obat
tersebut yaitu butorphanol bersifat antagonis dengan meperidine.
Fentanyl ialah termasuk short acting dan sintetik poten opioid diberikan dosis 50-
100 µg intravena setiap jam. Kerugian dari obat ini ialah cara kerjanya yang
pendek dan harus selalu diberikan dosis yang sering dengan pump intravena.
Dari ketiga obat opioid yang digunakan untuk analgesia dan anesthesia yang baik
ialah Butorpanol sebagai analgesia yang baik dan fentanyl hanya digunakan untuk
sebagai obat tambahan untuk epidural anesthesia3.

*)dikutip dari William obstetric ed. 24 th

17
*) dikutip dari William
obstetric ed. 24 th
2.5.2 Anestesi Lokal
Macam-macam penggunaan obat anestesi lokal

18
*) dikutip dari William obstetric ed.24th
Macam-macam jenis teknik pengerjaan anestesi lokal
a) Infiltrasi langsung di sekitar luka
Inervasi saraf di sekitar perineum berasal dari nervus pudendus. Untuk luka
perineum tingkat pertama dan kedua, cukup dilakukan infiltrasi lokal di
sekitar lokasi jahitan luka.
Bahan analgesia yang lazim dipergunakan adalah lidokain (2-3 ampul,
untuk sisi kanan dan kiri). Selanjutnya ditunggu dua menit, dan jahitan
terhadap luka episiotomi dapat dilakukan dengan aman dan tenang.2

b) Blok nervus pudendus


Nervus pudendus menyarafi otot levator ani, dan otot perineum profunda
serta superfisialis. Dengan memblok saraf pudendus, akan tercapai anestesi

19
setempat sehingga memudahkan operator untuk melakukan reparasi
terhadap perineum yang mengalami robekan. Teknik blok saraf pudendus3:
 Siapkan 10 cc larutan lidokain 0,5-1% untuk anestesia.
 Tangan kanan dimasukkan kedalam vagina untuk mencapai spina
iskiadika.
 Jarum suntik ditusukkan sampai menembus ujung ligamentum
sakrospinarium, tepat dibelakang spina iskiadika.
 Kemudian jarum diarahkan agak ke inferolateralis, dilakukan aspirasi,
untuk menghindarkan masuknya obat anestesi lokal ke dalam pembuluh
darah.
 Suntikan diberikan sebanyak 10 cc dan ditunggu selama 2-5 menit
sehingga efek anestesi tercapai.

c) Blok Paraservikal
Blok paraservikal biasanya digunakan untuk persalinan kala I. Paraservikal
blok biasanya menggunakan lidochaine atau choloroprochaine sebanyak 5-10
ml dalam 1 % larutan disuntikkan ke cervix lateral pada arah jam 3 dan jam 9.
Karena sifatnya short acting, paracervical block diberikan berulang pada proses
20
persalinan. Efek samping dari tindakan ini yang ditakutkan oleh praktisi ialah
fetal bradikardia 15%, yang terjadi pada 10 menit pertama sampai 30 menit.
Pada pemeriksaan Doppler Nampak peningkatan pulsatil index dari arteri
uterine pada saat dilakukannya tindakan paraservikal ini. Teori lain yang
menjelaskan bahwa tindakan ini dapat menyebabkan fetal bradikardia oleh
karena sebab vasospasme. Dan untuk alasan keselamatan dan kenyamanan
pasien, tindakan ini jarang dilakukan pada saat sesuatu yang berpotensial
berefek pada fetal.4

Komplikasi anestesi lokal


Komplikasi terjadi bila anestesia lokal masuk ke dalam pembuluh darah,
sehingga menimbulkan intoksikasi susunan saraf pusat. Oleh karena itu harus
dilakukan upaya untuk menghindarkan masuknya obat anestesi ke dalam
pembuluh darah, dengan jalan melakukan aspirasi, sebelum penyuntikan
dilakukan. Gejala intoksikasi obat anestesi lokal adalah2,3 :
 Pusing dan kepala terasa sakit
 Mulut seperti merasakan besi
 Mati rasa pada lidah dan mulut
 Tinitus
 Perilaku aneh
 Kejang dan penurunan kesadaran
 Terdapat gangguan pernapasan
 Terdapat gangguan cara berbicara
 Otot fasikulasi dan tereksitasi
 Intoksikasi pada sistem kardiovaskuler, dengan gejala awal hipertensi dan
takikardi, kemudian diikuti hipotensi dan bradikardi.

Penanganan intoksikasi obat anestesi lokal yang masuk ke pembuluh darah


Bila terjadi kejang, dapat diatasi dengan memberikan :
 Membebaskan jalan nafas, berikan oksigen yang adekuat, Suksinilkolin
untuk trakeal intubation
 Valium ( Diazepam)

21
 Magnesium Sulfate
Bila terjadi gangguan pada sistem kardiovaskuler biasanya terjadi akibat efek
Bupivakain yang menyebabkan Hipertensi, takikardia, dan juga dapat diikuti
dengan hipotensi aritmia jantung, dan terganggu perfusi uteroplasental.
Hipotensi dapat diatasi dengan cara memiringkan pasien ke salah satu sisi
kanan atau kiri untuk menghindari kompresi aortocaval Hal yang harus
dilakukan ialah2.,3 :
 Berikan infus kristaloid
 Berikan efedrin hingga tekanan darah naik
 Bila keadaan pasien gawat, maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit yang
mempunyai fasilitas cukup.
 Apabila dalam melakukan pertolongan sederhana, diperkirakan dapat
terjadi komplikasi yang serius, maka pemasangan infus diperlukan, karena
akan memudahkan pemberian obat-obat antidotum (jika diperlukan).

2.6 Anestesi Neuroaxial Regional


Pelaksanaan blok epidural / blok spinal atau kombinasi keduanya bersifat
spesialistik, sehingga sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli anastesia. Di
Amerika pada tahun 2008 teknik ini paling digemari untuk menghilangkan rasa
sakit selama kehamilan ataupun persalinan. Epidural anesthesia melalui kateter
biasanya digunakan sebagai tipikal untuk menghilangkan rasa sakit selama
persalinan, dan dapat juga digunakan untuk tindakan anesthesia selama proses
operasi vaginal dan cesarean Tindakan kombinasi spinal-epidural
keuntungannya ialah sangat cepat kerjanya dalam menyingkirkan rasa sakit
dari injeksi spinal.3

2.6.1 Lumbar epidural


Blok persarafan lumbal epidural yaitu saraf T10-S5 dermatom . Untuk tindakan
persalinan secara sesarea, blok yang dilakukan dari T4-S1dermatome.
Kefektifan fungsional anesthesi perasarafan yang di blok tergantung oleh
peletakan kateter tip, dosis obat, konsentrasi obat anestetik yang digunakan,
dan posisi pasien (kepala keatas, kepala kebawah, horizontal)

22
Sebagai gambaran, berikut ini dikemukakan beberapa hal tentang anastesia
epidural atau spinal.3

*) dikutip dari William ed.24th

Analgesi blok epidural (lumbal) : sering digunakan untuk persalinan per


vaginam.
Anestesi epidural spinal : sering digunakan untuk persalinan per abdominam
/sectio cesarea
Keuntungan :
23
 Mengurangi pemakaian narkotik sistemik sehingga kejadian depresi janin
dapat dicegah/dikurangi.
 Ibu tetap dalam keadaan sadar dan dapat berpartisipasi aktif dalam
persalinan.
 Risiko aspirasi pulmonal minimal (dibandingkan pada tindakan anestesi
umum)
 Jika dalam perjalanannya diperlukan sectio cesarea, jalur obat anestesia
regional sudah siap.

Kerugian 3:
1. Hipotensi akibat vasodilatasi (blok simpatis)
2. Blokade spinal yang tinggi
3. Kejang
4. Bladder dysfunction
5. Arachadoinitis dan meningitis
6. Waktu mula kerja / onset lebih lama
7. Sakit kepala pasca punksi. (Post Dural Punction Headache/ PDPH)

Kontraindikasi 3:
a) Pasien menolak
b) Hipoternsi ibu yang refrakter
c) Koagulopati yang materak
d) Trombositopenia
e) LMWH within 12 hours
f) Maternal bacteremia
g) Increase cranial pressure
h) Skin infection

24
Komplikasi :

*) dikutip dari William obstetric ed.24th

Teknik Epidural3:
 Pasang line infus dengan diameter besar, berikan 500-1000 cc cairan
kristaloid (Ringer Laktat).
 15-30 menit sebelum anestesi, berikan antasida
 Observasi tanda vital
 Epidural : posisi pasien lateral dekubitus atau duduk
membungkuk, dilakukan punksi antara vertebra L2-L5 (umumnya L3-L4)
dengan jarum/trokard. Ruang epidural dicapai dengan perasaan “hilangnya
tahanan” pada saat jarum menembus ligamentum flavum.

25
*) dikutip dari William Obstetrik ed.24th

2.6.2 Spinal / subaraknoid :


Penggunaan cara local anestetik secara spinal/ subaraknoid space untuk efek
analgesia, sudahlama digunakan untuk proses mekanisme persalinan.
Keuntungannya adalah pengerjaannya membutuhkan waktu singkat, onset
blockade sangat cepat, tingkat kesuksesan tindakannya sangatlah tinggi. Oleh
26
karena ruangan subaraknoid mengecil karena kehamilan, plexus vertebral juga
mengalami pembesaran, jumlah obat-obat anestesi yang masuk dengan volume
yang sama pada wanita yang tidak hamil, efeknya jauh lebih besar dan
bermakna pada wanita hamil dibanding wanita yang tidak hamil.
Kelahiran pervaginam dapat menggunakan blok saraf spinal bagian bawah,
proses kerjanya memblok perarafan T10 pada dermatom setinggi umbilicus.
Blokade pada level ini, sangat baik untuk menghilangkan rasa nyeri pada saat
uterus berkontraksi. Beberapa agen local anestetik seperti ( pada table 25.4).
Lidocaine sebagai salah satu agen anestesi yang memiliki cara kerja yang cepat
dan durasi yang pendek. Bupivacaine 8.25% dengan larutan dextrose bekerja
sangat memuaskan untuk memblok persarafan di vagina bagian bawah, dan
perineum dalam waktu 1 jam. Pencegahan dengan menggunakan 1L larutan
kritaloid dapat meminimalisasi hipotensi dalam berbagai kasus.
Kelahiran perabdominan/ section cesarean biasanya memblok persarafan pada
dermatom T4, tergantung luas permukaan tubuh dari wanita hamil tersebut. 10-
12 mg Bupivacaine atau 50-75 mg Lidokain biasanya menjadi obat anestesia
yang sering digunakan. Penambahan 20-25µg fentanyl meningkatkan
percepatan kerja obat untuk memblokade saraf. Penambahan morfin 0.2 mg
meningkatkan perbaikan pengontrolan nyeri selama kehamilan dan pasca
kelahiran3.

Teknik Spinal / subaraknoid :


posisi lateral dekubitus atau duduk, dilakukan punksi antara L3-L4 (di daerah
cauda equina medulla spinalis), dengan jarum / trokard. Setelah menembus
ligamentum flavum (hilang tahanan), tusukan diteruskan sampai menembus
selaput duramater, mencapai ruangan subaraknoid. Identifikasi adalah dengan
keluarnya cairan cerebrospinal, jika stylet ditarik perlahan-lahan.

 Kemudian obat anestetik diinjeksikan ke dalam ruang epidural /


subaraknoid.
 Keberhasilan anestesi diuji dengan tes sensorik pada daerah operasi,
menggunakan jarum halus atau kapas.

27
 Jika dipakai kateter untuk anestesi, dilakukan fiksasi. Daerah punksi
ditutup dengan kasa dan plester.
Kemudian posisi pasien diatur pada posisi operasi / tindakan selanjutnya

Obat anestetik yang digunakan 2,.3


Lidokain 1-5%, bupivacain 0.25-0.75%, atau klorprokain 2-3% .Dosis yang
dipakai untuk anestesi epidural lebih tinggi daripada untuk anestesi spinal.

Komplikasi yang mungkin terjadi


Jika terjadi injeksi subarachnoid yang tidak diketahui pada rencana anestesi
epidural dapat terjadi total spinal anesthesia, karena dosis yang dipakai lebih
tinggi. Gejala berupa nausea, hipotensi dan kehilangan kesadaran, dapat sampai
disertai henti napas dan henti jantung, arachnoiditis dan meningitis, disfungsi
bladder, postdural puncture headache. Pasien harus diatur dalam posisi
telentang / supine, dengan uterus digeser ke kiri, dilakukan ventilasi O2 100%
dengan mask atau kemudian dilakukan intubasi. Hipotensi ditangani dengan
memberikan cairan intravena dan ephedrine.
Injeksi intravaskular ditandai dengan gangguan penglihatan, tinitus, dan
kehilangan kesadaran. Kadang terjadi juga serangan kejang. Harus dilakukan
intubasi pada pasien, menggunakan 1.0 – 1.5 mg/kgBB suksinilkolin, dan
dilakukan hiperventilasi untuk mengatasi asidosis metabolik.
Komplikasi neurologik yang sering yaitu kejang, demam pada ibu hamil, dan
nyeri punggung3

28
2.6.3 Kombinasi spina-epidural
Kombinasi dari spinal dan epidural teknik meningkatkan popularitas dan
mempercepat cara kerja dan efektifitas obat analgesiauntuk persalinan normal
maupun secara seksio cesarean. Jarum introducer, pertama diletakkan di rongga
epidural, jarum kecil spinal dimasukan ke jarum epidural untuk masuk ke
rongga subaraknoid, teknik ini juga disebut teknik jarum ke jarum. Bolus dosis
tunggal opioid terkadang dikombinasikan dengan obat anestetik local
dimasukan ke ruang subaraknoid, jarum spinal dilepas lalu kateter epidural
ditempatkan pada jarum introducer. Bolus opioid pada rongga subaraknoid
menghasilkan penghilangan rasa nyeri yang baik namun tidak memblokade
motorik. Miro (2008) melakukan percobaan penelitian membandingkan teknik
epidural analgesia dengan spinal-epidural analgesiauntuk proses persalinan
pada 6497 wanita, dan semuanya ada hasil dan komplikasi dari kedua teknik
tersebut. Abrao dan koleganya (2009) melaporkan bahwa teknik kombinasi
spinal epidural analgesia ada hubungan yang besar atas insiden terjadinya DJJ
bayi yang abnormal dan hipertonus pada uterus dibandingkan dengan teknik
epidural saja.3

29
2.7 Anestesi Umum
Tindakan anestesi umum digunakan untuk persalinan per abdominam / sectio
cesarea2,3.

Indikasi2,3 :
1. Gawat janin.
2. Ada kontraindikasi atau keberatan terhadap anestesia regional.
3. Diperlukan keadaan relaksasi uterus.

Keuntungan 2,3:
1. Induksi cepat.
2. Pengendalian jalan napas dan pernapasan optimal.
3. Risiko hipotensi dan instabilitas kardiovaskular lebih rendah.

Kerugian2,3:
1. Risiko aspirasi pada ibu lebih besar.
2. Dapat terjadi depresi janin akibat pengaruh obat.
3.Hiperventilasi pada ibu dapat menyebabkan terjadinya hipoksemia dan
asidosis pada janin.
4. Kesulitan melakukan intubasi masih tetap merupakan penyebab utama

30
*) dikutip dari William obstetrik ed.24 th

31
Macam-macam anestesi intravena
a) Pentotal (golongan barbiturate)
Penggunaan pentotal dalam bidang obstetri dan ginekologi banyak ditujukan
untuk induksi anestesia umum dan sebagai anestesia singkat.2,3

Dosis pentotal
Dosis pentotal yang dianjurkan adalah 5 mg/kg BB dalam larutan 2,5% dengan
pH 10.8, tetapi sebaiknya hanya diberikan 50-75 mg.2,3

Keuntungan pentotal
 Cepat menimbulkan rasa mengantuk (sedasi) dan tidur (hipnotik).
 Termasuk obat anestesia ringan dan kerjanya cepat.
 Tidak terdapat delirium
 Cepat pulih tanpa iritasi pada mukosa saluran napas.2,3

Komplikasi pentotal
 Lokal (akibat ekstravasasi), dapat menyebabkan nekrosis
 Rasa panas (bila pentotal langsung masuk ke pembuluh darah arteri)
 Depresi pusat pernapasan
 Reaksi vertigo, disorientasi, dan anfilaksis2,3

Kontraindikasi pentotal
Pentotal merupakan kontraindikasi pada pasien-pasien yang disertai keadaan
berikut:
 Gangguan pernafasan
 Gangguan fungsi hati dan ginjal
 Anemia
 Alergi terhadap pentotal2,3

Apabila dilakukan anestesi intravena menggunakan pentotal, sebaiknya pasien


dirawat inap karena efek pentotal masih dijumpai dalam waktu 24 jam, dan hal
ini membahayakan bila pasien sedang dalam perjalanan.2,3

32
b) Ketamin
Ketamin termasuk golongan non barbiturat dengan aktivitas “rapid setting
general anaesthesia”, dan diperkenalkan oleh Domine dan Carses pada tahun
1965.2,3
Sifat ketamin :
o Efek analgetiknya kuat
o Efek hipnotiknya ringan
o Efek disosiasinya berat, sehingga menimbulkan disorientasi dan halusinasi
o Mengakibatkan disorientasi (pasien gaduh, berteriak)
o Tekanan darah intrakranial meningkat
o Terhadap sistem kardiovaskuler, tekanan darah sistemik meningkat
sekitar20-25%.
o Menyebabkan depresi pernapasan yang ringan (vasodilatasi bronkus)2,3

Premedikasi pada anestesia umum ketamin


Pada anestesia umum yang menggunakan ketamin, perlu dilakukan
premedikasi dengan obat-obat sebagai berikut:
 Sulfas atropin, untuk mengurangi timbulnya rasa mual / muntah
 Valium, untuk mengurangi disorientasi dan halusinasi2,3

Dosis ketamin
Dosis ketamin yang dianjurkan adalah 0.2-0.3 mg/kg BB, dengan lama kerja
sekitar 10-15 menit. Dosis ketamin yang dipakai untuk tindakan dilatasi dan
kuretase atau untuk reparasi luka episiotomi cukup 0,5 – 1 mg/Kg BB.2,3

Indikasi anestesi ketamin


 Pada opersasi obstetri dan ginekologi yang ringan dan singkat
 Induksi anastesia umum
 Bila ahli anastesia tidak ada, sedangkan dokter memerlukan tindakan
anastesia yang ringan dan singkat.2,3

33
Kontra indikasi anastesia ketamin (ketalar)
 Hipertensi yang melebihi 150 / 100 mmHg
 Dekompensasi kordis
 Kelainan jiwa2,3

Komplikasi anastesia ketamin


 Terjadi disorientasi
 Mual / muntah, diikuti aspirasi yang dapat membahayakan pasien dan
dapat menimbulkan pneumonia.
 Untuk menghindari terjadinya komplikasi karena tindakan anastesia
sebaiknya dilakukan dalam keadaan perut / lambung kosong.
 Setelah pasien dipindahkan ke ruangan inap, pasien diobservasi dan posisi
tidurnya dibuat miring (ke kiri / kanan), sedangkan letak kepalanya dibuat
sedikit lebih rendah.2,3

c) Anastesia analgesia dengan diazepam


Valium tergolong obat penenang (tranquilizer), yang bila diberikan dalam dosis
rendah bersifat hipnotis. Obat ini jarang digunakan secara sendiri (tunggal),
dan selalu diberikan secara IV bersama dengan ketamin, dengan tujuan
mengurangi efek halusinasi ketamin.2,3

Dosis diazepam
10 g IV atau IM. Bila digunakan untuk induksi anastesi, dosis nyasebesar 0,2 –
0,6 mg/kg BB.2,3

d) Propofol.
Propofol sangat baik karena tidak memerlukan obat premedikasi. Disamping
itu kesadaran pasien pulih dengan cepat, tanpa terjadi perubahan apapun.
Propofol juga tidak menimbulkan depresi pusat pernafasan ataupun gangguan
jantung. Oleh karena itu, ketika propofol digunakan, obat ini langsung
menduduki tempat tertinggi untuk kepentingan operasi-operasi yang ringan dan
singkat.2,3

34
BAB III
KESIMPULAN

Perubahan fisiologis kehamilan akan mempengaruhi teknik anestesi yang akan


digunakan. Risiko yang mungkin timbul pada saat penatalaksanaan anestesi
adalah seperti adanya gangguan pengosongan lambung, terkadang sulit
dilakukan intubasi, kebutuhan oksigen meningkat, dan pada sebagian ibu hamil
posisi terletang ( supinasi) dapat menyebabkan hipotensi sehingga janin akan
mengalami hipoksia/asfiksia.
Teknik anestesi lokal (infiltrasi) jarang dilakukan, terkadang setelah bayi lahir
dilanjutkan dengan pemberian pentotal dan N2O/O2 namun analgesi sering
tidak memadai serta pengaruh toksik obat lebih besar. Anestesi regional (spinal
atau epidural) dengan teknik yang sederhana, cepat, ibu tetap sadar, bahaya
aspirasi minimal, namun sering menimbulkan mual muntah sewaktu
pembedahan, bahaya hipotensi lebih besar, serta timbul sakit kepala pasca
bedah. Anestesi umum dengan teknik yang cepat, baik bagi ibu yang takut,
serba terkendali dan bahaya hipotensi tidak ada, namun kerugian yang
ditimbulkan kemungkinan aspirasi lebih besar, pengaturan jalan napas sering
mengalami kesulitan, serta kemungkinan depresi pada janin lebih besar.

35
BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Rustam Mochtar , Amru.S, editor.Sinopsis obstetri : obstetrik fisiologi.


Jakarta : EGC, 2011.
2. Candra S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan ke-3. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2010
3. Cunningham, F. G., Leveno, K. J., Bloom, S. L., Hauth, J. C., Gilstrap, L., &
Wenstrom, K. D. (2014).Obstetrical analgesia and anesthesia.F. G.
Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth, L. Gilstrap, & K. D.
Wenstrom (Penyunt.), Williams Obstetrics (24th Edition ed.). New York: The
McGraw-Hill Companies.
4. Gondo HK. Pendekatan terapi non farmakologis untuk mengurangi nyeri saat
persalinan. Opini [serial online] 2011 Mei-Juni [cited 2011 Jun 38];4(CDK 185.
Available from: URL:
http://www.kalbemed.com/portals/6/25_185Opinipendekatanfarmakologis.pdf

36