No. DRM Nama Form Ket.

1 Ringkasan masuk dan keluar

2 Riwayat kesehatan dan pemeriksaan
Lembar pernyataan (kesanggupan pembayaran, ijin perawatan, pulang paksa,
3 pemanfaatan data rekam medis, tanggungan/umum)
4 Rencana pelayanan
04.1.1 s/d 04.1.3 Risiko jatuh pasien anak
04.2.1 s/d 04.2.2 Risiko jatuh pasien dewasa
04.3.1 s/d 04.3.2 Risiko jatuh pasien geriatri
04.4 Asesmen risiko jatuh rawat jalan (get up and go)

5 Form penjelasan pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)

6 Dokumen pemberian informasi DPJP

7 Grafik
8 Lembar pemberian cairan/transfusi & pemakaian alat kesehatan
9 Penerimaan/pemberian terapi
10 Catatan Perkembangan pasien terintegrasi
11.1.1 s/d 11.1.4 Pengkajian keperawatan pasien dewasa
11.1.5 Analisa data keperawatan
11.1.6 Diagnosa keperawatan
1 bendel
11.1.7 Rencana asuhan keperawatan
11.1.8 Implementasi dan evaluasi keperawatan
11.1.9 Catatan perkembangan keperawatan
11.2.1 s/d 11.2.4 Pengkajian keperawatan pasien anak
11.2 Analisa data keperawatan
11.2.6 Diagnosa keperawatan
1 bendel
11.2.7 Rencana asuhan keperawatan
11.2.8 Implementasi dan evaluasi keperawatan
11.2.9 Catatan perkembangan keperawatan
11.3.1 s/d 11.3.4 Pengkajian keperawatan pasien bayi
11.3.5 Analisa data keperawatan
11.3.6 Diagnosa keperawatan
1 bendel
11.3.7 Rencana asuhan keperawatan
11.3.8 Implementasi dan evaluasi keperawatan
11.3.9 Catatan perkembangan keperawatan
11.4.1 s/d 11.4.5 Pengkajian keperawatan pasien maternitas

11.4.6 Penapisan ibu bersalin deteksi kemungkinan komplikasi gawat darurat

11.4.7 Daftar observasi penderita kamar bersalin

11.4.8 Partograf
1 bendel
11.4.9 Analisa data keperawatan
11.4.10 Diagnosa keperawatan
11.4.11 Rencana asuhan keperawatan
11.4.12 Implementasi dan evaluasi keperawatan
11.4.13 Catatan perkembangan keperawatan
12 Persetujuan tindakan medis
13 Penolakan tindakan medis
14 Persetujuan tindakan anaesthesi
15 Penolakan tindakan anaesthesi
 16 Laporan operasi
17 (1) Catatan anaesthesia (2) Instruksi pasca bedah
18 Catatan observasi ruang rawat intensif
19 Lembar penempelan hasil pemeriksaan laboratorium
20 Lembar penempelan hasil pemeriksaan radiologi/USG/CT Scan/ECG
21 Lembar penempelan resep obat
22 (1) Ringkasan keluar (resume) (2) Sebab kematian
23 Ringkasan masuk dan keluar (rekam medis bayi)
24 Status perinatologi
25 Status perinatologi
26 Status perinatologi
27 Status perinatologi
1 bendel
28 Identifikasi bayi
29 Resume medis perinatologi
30 Resume medis perinatologi
27.1 s/d 27.2 Checklist keselamatan pasien operasi (surgical safety checklist)
42 (2) Pemeriksaan penunjang
43 Rekonsiliasi obat
44 Penyerahan obat
45 Surat pelimpahan wewenang/pendelegasian
46 Formulir asesmen awal fisio terapi rawat inap
47 Formulir asesmen awal fisio terapi rawat jalan

*yang diwarna
kuning karena
nomor dokumen
double

42.1 Asesmen Medik Unit Gawat Darurat

48 Asesmen Keperawatan Rawat Jalan
49 Asesmen Kebidanan Rawat Jalan
50 Asesmen Keperawatan UGD
51 ASESMEN AWAL MEDIK PENYAKIT MATA RAWAT INAP

52 ASESMEN AWAL MEDIK PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN RAWAT

INAP
53 SBAR

11.5 Rencana Asuhan 1 - Gangguan Menelan

11.5.1 Rencana Asuhan 2 - Perubahan Nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
11.5.2 Rencana Asuhan 3 - kekurangan volume cairan
11.5.3 Rencana Asuhan 4 - Risiko kekurangan volume cairan
11.5.4 Rencana Asuhan 5 - kelebihan volumen cairan
11.5.5 Rencana Asuhan 6 - perubahan eliminasi urine
11.5.6 rencana asuhan 7 - retensi urine
11.5.7 rencana asuhan 8 - diare
11.5.8 rencana asuhan 9 - konstipasi
11.5.9 rencana asuhan 10 - gangguan pola tidur
11.5.10 rencana asuhan 11 - hambatan mobilitas fisik

11.5.11 rencana asuhan 12 - defisit perawatan diri : mandi/kebersihan, berpakaian,

makan, toileting
11.5.12 rencana asuhan 13 - penurunan curah jantung
11.5.13 rencana asuhan 14 - intoleransi aktivitas
11.5.14 rencana asuhan 15 - ketidakefektifan pembersihan jalan nafas
11.5.15 rencana asuhan 16 - ketidakefektifan pola nafas
11.5.16 rencana asuhan 17 - gangguan ventilasi spontan
11.5.17 rencana asuhan 18 - gangguan pertukaran gas

11.5.18 rencana asuhan 19 - ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmoner

11.5.19 rencana asuhan 20 - ketidakefektifan perfusi jaringan : selebral

11.5.20 rencana asuhan 21 - ketidakefektifan perfusi jaringan : gastrointestinal
11.5.21 rencana asuhan 22 - ketidakefektifan perfusi jaringan : renal
11.5.22 rencana asuhan 23 - ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
11.5.23 rencana asuhan 24 - nyeri
11.5.24 rencana asuhan 25 - nausea/mual
11.5.25 rencana asuhan 26 - risiko infeksi
11.5.26 rencana asuhan 27 - risiko cidera
11.5.27 rencana asuhan 28 - risiko trauma/jatuh (luka, luka bakar, fraktur)
11.5.28 rencana asuhan 29 - risiko kerusakan integritas kulit
11.5.29 rencana asuhan 30 - kerusakan integritas kulit
11.5.30 rencana asuhan 31 - gangguan membran mukosa mulut
11.5.31 rencana asuhan 32 - risiko terjadi aspirasi
11.5.32 rencana asuhan 33 - hipertermia
11.5.33 rencana asuhan 34 - hipotermi
11.5.34 rencana asuhan 35 - disfungsi seksual
11.5.35 rencana asuhan 36 - perubahan pemeliharaan kesehatan
11.5.36 rencana asuhan 37 - defisit pengetahuan
11.5.37 rencana asuhan 38 - hambatan komunikasi verbal
11.5.38 rencana asuhan 39 - gangguan citra tubuh
11.5.39 rencana asuhan 40 - ansietas/cemas
11.5.40 rencana asuhan 41 - ketidakefektifan koping individu
11.5.41 rencana asuhan 42 - konflik peran menjadi orang tua
11.5.42 rencana asuhan 43 - distres spiritual
11.5.43 rencana asuhan 44 - gangguan tumbuh kembang
11.5.44 rencana asuhan 45 - risiko gangguan pertumbuhan
11.5.45 rencana asuhan 46 - sensorik penglihatan
11.5.46 rencana asuhan 47 - persepsi sensorik visual

54 Formulir Asuhan Gizi

55 Formulir Skrining Gizi (Anak & Dewasa)
55.1 Formulir Skrining Gizi Lansia
56 formulir icu
57 Formulir Penundaan Pelayanan
58 rujuk/transfer
Discharge planning/px pulang
60 Rekam pemberian antibiotik
61 Formulir asesmen awal dan ulang pasien tahap terminal dan keluarganya
62 FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL
Revisi 01 tanggal 03 juli 2017
Revisi 01 tanggal 03 juli 2017

drm 10 yang lama Catatan Dokter dan Perawat diganti dengan drm 10 yang baru Catatan perkembangan pasien terintegrasi
03/07/17
03/07/17
03/07/17
7/3/2017
7/3/2017

7/3/2017
angan pasien terintegrasi