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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO


FACULTAD DE ENFERMERIA

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

HOSPITAL REGIÓNAL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA


SERVICIO:
 MEDICINA “A“

PERIODO DE INTERNADO:
 ENERO – JUNIO 2014.

INTERNO:
 CATUNTA CUTIPA JULIO CESAR.
CUSCO- PERU
2014

NEUMONÍA
Definición La neumonía es una inflamación de los pulmones causada por una
infección por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y hongos, en
el cual existe una condensación originada por la ocupación de los espacios
alveolares con exudado, además es una enfermedad común que afecta a
millones de personas cada año, esta puede ser desde muy leve a muy severa,
e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo causante, al igual
que de la edad y del estado de salud subyacente.

FISIOPATOLOGÍA:

Existe una condensación originada por la ocupación de los espacios alveolares


con exudado aquí el intercambio gaseoso no puede llevarse a cabo en las
áreas condensadas y la sangre se desvía alrededor de los alvéolos no
funcionales. Dependiendo de la cantidad de tejido afectado puede aparecer
hipoxemia. Con frecuencia la neumonía puede ser causada por una aspiración
de materiales infectados a los bronquios dístales y alvéolos. Ciertas personas
son especialmente susceptibles como aquellas personas cuyos mecanismos de
defensa respiratorios están dañadas o alteradas como pacientes con: (Gripe,
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Traqueotomía, además aquellos que
han sido anestesiados recientemente, también en personas que padecen una
enfermedad que afecta a la respuesta de los anticuerpos ( pacientes con
mioma múltiple) sin embargo en alcohólicos es donde existe mayor peligro de
aspiración. Por otra parte la neumonía nosocomial ( adquirida en el hospital) es
una causa de morbilidad y mortalidad importante.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1. Fiebre, escalofríos y sudoración.


2. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, Y purulenta…
(según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos
seca.
3. Dolor torácico, dolor de cabeza, musculares y articulares. Falta de apetito,
debilidad y malestar general.
4. Disnea (en algunos casos /Taquipnea) Crepitantes a la auscultación
pulmonar en el área afectada.

COMPLICACIONES:
Fallo respiratorio (o cardio-respiratorio) agudo.
Los empiemas o abscesos pulmonares son complicaciones de la neumonía
poco frecuentes, pero graves y ocurren cuando se forman cavidades de pus
alrededor o dentro del pulmón.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Datos generales:

 Nombre: J.T.P.
 F.N: 08 /02/1950
 Edad: 60
 Estado civil: Casado
 Grado de instrucción: sin estudios
 Ocupación: agricultor
 Dirección: Independencia K- 2
 Procedencia: Espinar
 Forma de llegada: Ambulatoria

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.

1) ¿Qué sabe Ud. sobre su enfermedad? No se Objetivos:


2) ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Si  Paciente en regular estado
3) ¿Ud. fuma? A veces
4) ¿Ud. toma bebidas alcohólicas? 2-3 veces por de higiene
semana  Las manos están sucias y
5) ¿Ud. toma algún medicamento? No las uñas largas y sucias
6) ¿Cómo es su higiene de Ud.? regular
7) ¿Ud. realiza la limpieza de su casa? Si 2
veces a la semana.
8) ¿donde votan la basura en su comunidad? Lo
enterramos
9) ¿Ud. realiza la higiene de sus alimentos? si y
¿se lava las manos? si

DOMINIO 2: NUTRICIÓN:
1) ¿Ud. ha subido o ha bajado de peso en los
últimos meces? Si Objetivos:
2) ¿su apetito es normal? No  Peso anterior: 70kl
3) ¿tiene problemas para deglutir? Si  Peso actual: 65kl
4) ¿Ud. tiene nauseas o vómitos? A veces
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.
1) ¿Ud. esta miccionando normal? Regular
2) ¿en qué cantidad consume líquidos? 3-4tazas al día

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO.


Sueño y descanso: OBJETIVOS:
1) ¿Ud. puede conciliar el sueño fácilmente?
 Paciente está conligera
no
edema palpebral
2) ¿Ud. toma algo para poder dormir? no
3) ¿tiene Ud. pesadillas cuando duerme? A  Paciente responde con
veces ligera fatiga
4) ¿Ud. padece de insomnio? no
5) ¿Ud. se siente cansado? si
6) ¿se siente agotado y/o fatigado? Si

Actividad circulatoria.
Subjetivo.
Objetivo:
1) ¿Ud. siente frio en sus brazos o pies? Si
2) ¿Ud. moviliza sin problema sus mm.ss. y 1. Presencia de cianosis distal
mm.ii? si ligera en miembros
superiores o inferiores.
2. Paciente se moviliza solo

Actividad Respiratoria:
Subjetivo: Objetivo:
1) ¿Ud. tiene dificultad para respirar? Si
 FR: Irregular: 28x’
2) ¿Ud. tiene secreciones en la nariz? Si
 Disnea: leve
3) ¿Ud. tiene tos? Si
 Tose con frecuencia y con
4) ¿Ud. tose con flema? Si
flema
5) ¿Cuándo te falta aire y respiras te duele el
 A la auscultación hay
pecho? Si
presencia de sibilancia y
6) ¿en qué posición se encuentra mejor?
estertores
sentado
 Paciente tose mas cuando
7) ¿Cuándo realizas esfuerzo físico sientes realiza un ligero esfuerzo
que te falta aire? Si

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN.


1) ¿Ud. se da cuenta donde se encuentra en Objetivo:
estos momentos? Si
 Paciente LOTEP
2) ¿Ud. sabe cuándo es la fecha de su
 08/02/1950
nacimiento? Si
 Escucha el sonido del reloj
3) ¿Ud. me escucha bien? Si
 Ve con ligera dificultad
4) ¿Ud. ve y escucha normal? Regular

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN.
1) ¿su relación con su familia como es? Objetivo:
Buena  Paciente acompañado de su
2) ¿come es su alimentación? buena esposa e hija.
3) ¿Ud. como se siente ante esta  Esposa le trae comidas a base
enfermedad? Tengo miedo de productos básicos
 Paciente ansioso

DOMINIO 7: ROL – RELACIÓN.


1) ¿Ud. está casado? Si
2) ¿Ud. vive con su esposa? si
3) ¿cuantos hijos tiene? 5
4) ¿Ud. cuando toma tiene problema? Si

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA A LA ESTRÉS.


1) ¿Ud. ha cambiado de domicilio en los últimos
años? Si Objetivo:
2) ¿Ud. como se siente ante su enfermedad?  Paciente ansioso
Tengo miedo  Paciente con diaforesis
3) ¿Ud. al dormir tiene sudoración? Si  Paciente descansa en posición
4) ¿en qué posición te acuestas para semifowler.
descansar? Busco mi posición adecuada

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES. Objetivo:


1) ¿ Ud. de que religión es ? católico  Paciente con una imagen
de la virgen maría

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN.


2) ¿Ud. alguna ha sido agredido física o
psicológicamente? Si Objetivo:
3) ¿Ud. siente que tiene fiebre? Si  Temperatura: 37.8 °C

DOMINIO 12: CONFORT.


1) ¿Ud. siente dolor? si
2) ¿Con que frecuencia siente dolor? Cuando
Objetivo:
 Por momentos se siente
respiro profundamente
quejumbroso

DOMINIO13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.


1) ¿cómo cree que esta su estado nutricional?
Bien Objetivo:
2) ¿Ud. tiene bastante sed? no  Paciente con IMC.
adecuado
FUNCIONES BIOLÓGICAS.
 Apetito: disminuido.
 Sudor: aumentado.
 Sed: aumentado.
 Sueño: disminuido.
 Orina: conservado.
 Heces: amarillenta pastosas .

HÁBITOS NOCIVOS
 Alcohol: ocasional
 Tabaco: niega
 Drogas: niega
 Café: niega
 Te: niega

1) ANTECEDENTES:

GENERALES:

Nacido de parto: eutócico intrahospitalaria


Desarrollo psicomotriz: normal
Inmunizaciones: completas

PATOLOGICOS:
Alergias: niega
Traumatismos: caída con alteración de la movilización de miembros inferiores
Enfermedades: neumonía
Hospitalizaciones: no refiere
Cirugías: niega

FAMILIARES:
Padre: fallecido (desconoce la causa)
Madre: fallecida (desconoce la causa)
Hermanos: aparentemente sanos
Hijos: aparentemente sanos

EPIDEMIOLOGICOS:
Vivienda: adobe
Servicios básicos: agua, luz, desagüe.
Viajes a zonas endémicas: niega
Contacto con tosedores crónicos: niega
DATOS OBJETIVOS:

Examen físico céfalo - caudal:


Paciente femenino de 60 años de edad.
Se observa limpia, orientado, lenguaje coherente, ansioso, intranquilo, de
contextura regular y piel morena.

Signos vitales:
Temperatura: 38.6ºC
Pulso: 88x’
Respiración: 30x’
Presión arterial: 120/80mmHg

 Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.


 Cabeza: Normocéfalo,
 Ojos: Simétricos, hiporeactivos a laluz.
 Nariz: Tabique nasal simétricos, con presencia de secreciones.
 Boca: Labios simétricos, deshidratados,
 Lengua: móvil cimetricocentral .
 Oídos: simétricos bien implantados
 Cuello: Simétrico, doloroso ala palpación con presencia de ganglios
linfáticos.
 MsSS: simétrico móvil
 Tórax: Simétrico, respiración rápida, con dolor a la palpación, sin presencia
de lesiones.
 TóraxAnterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades.
 TóraxPosterior: Presencia de sibilancias.
 Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades.
 Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la
palpación, piel hidratada.
 Ms Is: Simetría, movilidad,
 Genitales: No explorados.
DIAGNOSTICO
PROBLEMA FACTOR RELACIONADO DIAGNOSTICO

REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE

Patrón respiratorio Hipoventilacion Proceso Alteración Patrón respiratorio ineficaz


ineficaz inflamatorio respiratoria relacionado con proceso
inflamatorio

Deterioro del Obstrucción de la Acumulación de Desequilibrio Deterioro del intercambio


intercambio gaseoso vías aéreas exudado gaseoso gaseoso relacionado con
acumulación de exudado

Hipertermia Convulsión Proceso infeccioso Infección Hipertermia relacionado con el


generalizada proceso infeccioso

Intolerancia a la Dependencia Inadecuado Intolerancia a la actividad


actividad suministro de relacionado con inadecuado
oxigeno suministro de oxigeno

Desequilibrio nutricional Desnutrición Problema de la Desnutrición Desequilibrio nutricional por


por defecto deglución. crónica defecto relacionado con
problema de la deglución.
Deterioro del patrón del Debilidad física Estancia Insomnio Deterioro del patrón del sueño
sueño hospitalaria y relacionado con la estancia
presencia de hospitalaria y presencia de
secreciones. secreciones.

Desequilibrio Deshidratación Sudoración, Perdidas Desequilibrio hidroelectrolitico


hidroelectrolitico nauseas y vómitos excesivas relacionado con sudoración,
nauseas y vómitos

Ansiedad Alteración Patología y Perdida del estado Ansiedad relacionado con la


emocional peligrosa estancia de salud patología y estancia hospitalaria
hospitalaria

Deterioro de la Formación de Movilidad física Presencia de Deterioro de la integridad


integridad cutánea ulceras por presión disminuida escaras cutánea relacionado con la
movilidad física disminuida

Riesgo de infección Riego de formar Procesos invasivos Exposición a Riesgo de infección relacionado
focos sépticos agentes con Procesos invasivos
patógenos
PLANIFICACION:
INTERVENCION DE RESULTADOS
DOMINIO PROBLEMA OBJETIVO PRINCIPIO CIENTIFICO
ENFERMERÍA (NIC) ESPERADOS (NOC)
4 Patrón Paciente será  Oxigenoterapia  Aumenta el aporte de
ACTIVIDAD/REPO respiratorio capaz de por cánula binasal oxigeno a los tejidos
SO ineficaz restablecer el a 2 lts.x min. A utilizando al máximo la
CLASE 4 relacionado por patrón SO2 < 86%. capacidad de Paciente tendrá una
00032 proceso respiratorio.  Monitoreo de la transporte de la saturación de
inflamatorio respiración c/4hrs. sangre arterial. oxigeno
 Nebulizaion con  Reunión y análisis de >86% con FR
fenoterol 3 gots 5 datos de un paciente Dentro de los
cc sf. c/6hrs- para asegurar la parámetros
 Mantener al permeabilidad de las normales.
paciente en vías respiratorias y el Paciente con vías
posición intercambio de gas respiratorias
semifowler. adecuado. permeables.
 Aspiración de  La administración de
secreciones medicamentos
inhalatorios favorece
la eliminación de
secreciones.
 La posición semifowler
favorece a una mayor
expansión del
diafragma.
3 Deterioro del Paciente  Monitorizar  Reunión y análisis de Paciente con un
ELIMINACION intercambio mantendrá vías funciones vitales datos de un paciente intercambio gaseoso
CLASE 4 gaseoso aéreas c/6hrs para verificar el estado adecuado.
00030 relacionado por permeables  Monitorizar sat O2 del paciente.
acumulación de C/ 6hrs.  La administración de
exudado  Nebulizar con medicamentos
fenoterol . inhalatorios favorece
 Palmoterapia la eliminación de
(capotage) secreciones.
 Oxigenoterapia <  Aumenta el aporte de
86%. oxigeno a los tejidos
 Aspiración de utilizando al máximo la
secreciones capacidad de
transporte de la
sangre arterial.
11 Paciente  Monitorización de  La monitorización nos Paciente con
SEGURIDAD/PRO Hipertermia mantendrá la la temperatura proporciona temperatura menor a
TECCION relacionado con temperatura cada 4 horas información de los 37°C
CLASE 6 el proceso dentro de los mediante la curva cambios te
00007 infeccioso parametros termica temperatura que
normales  Aplicación de pueda tener el
medios físicos paciente
 Disminuir  Los medios fisicos
cobertores favorecen a que el
 Paños con agua cuerpo pierda calor
tibia por conducción y
 Administrar evaporación
antipireticoss  Los antipiréticos
según prescripción actúan a nivel del
medica SNC e hipotálamo
inhibiendo la síntesis
de prostaglandinas
que favorecen la
disminución de la
temperatura
4 Intolerancia a la Paciente será  Oxigenoterapia  Es el aumento de
ACTIVIDAD/REPO actividad capaz de por cánula binasal aporte de oxigeno a
SO relacionado al incrementar a2 lts.x min. A los tejidos utilizando
CLASE 4 inadecuado paulatinamente SO2 < 86%. utilizando un sistema Paciente con
00092 suministro de sus actividades  Manejo adecuado artificial actividad normal
oxigeno de la terapia  La administración de
 Nebulización medicamento
 Palmoterapia inhalatorio favorece la
(capotage) eliminación de
 Asistir en secreciones
necesidades.  la palmoterapia son
 Apoyar a que procedimientos que
realice normal sus favorecen el
actividades desprendimiento y
movilización de
secreciones de las
paredes bronquiales

2 Desequilibrio Paciente tendrá  Posición adecuada  La posición Paciente ingiere su


NUTRICION nutricional por una alimentación (semifowler) semisentada favorece dieta en la cantidad y
CLASE 1 defecto adecuada  Dieta blanda a que el paciente este calidad adecuada
00002 relacionado al hiperproteica e cómodo y pueda para su edad
problema de la hipocalórica, licuaca deglutir con facilidad
deglución.  Brindar apoyo en la  Una dieta blanda rica
alimentación. en proteínas y
 Colocación de calorías facilita la
sonda nasogastrica deglución, así mismo
aporta los
requerimientos
nutricionales
necesarios para el
organismo.
4 Deterioro del Paciente será  Dar comodidad y  La posición adecuada Paciente podrá
ACTIVIDAD/ patrón del sueño capaz de privacidad al y la privacidad dormir y no
REPOSO relacionado a la conciliar el paciente brindada favorece la manifestar ninguna
CLASE 1 estancia sueño.  Permeabilizar las comodidad del molestia.
00095 hospitalaria y vías aéreas (con paciente y de esta
presencia de nebulización) manera su relajación.
secreciones.  Identificar y reducir  Los factores como:
los factores que ruidos perturbantes,
perturban el sueño: terapia nocturna, tos,
 Ruidos temperatura ambiental
perturbantes alteran el sueño.
 Terapia
nocturna
 Tos
 Temperatura
ambiental.
 Aspiración de
secreciones
02 Desequilibrio Paciente  Valorar la  Valorar la turgencia de Paciente no prsenta
NUTRICIÓN hidroelectrolitico reestablecera el hidratacion de la piel y mucosas nos signo de
CLASE :05 relacionado con equilibrio mucosas y permite determinar la deshidratacion.
sudoración, hidroelectrolitico turgencia de la piel hidratacionde l
nauseas y  Administrar paciente.
vómitos liquidos orales  Los liquidos
según tolerancia. mantienen la
 Administrar homeostasis del
solución isotónica organismo .
por vía  La administraccion de
endovenosa (nacl soluciones Evpreviene
9/1000) la hidratacion.
 Balance hídrico
estricto
09 Ansiedad Paciente  Conversar con el  La interelacion Paciente logra
AFRONTAMIENTO relacionado con disminuirá la paciente e enfermero-paciente disminuir la ansiedad
/TOLERANCIAAL patología y ansiedad informarle el posibilita niveles de
ESTRÉS estancia proceso de su confianza.
Clase 02 : hospitalaria enfermedad.  Un procedimiento ya
ANSIEDAD  Informarle sobre conocido reduce la
los procedimientos ansiedad.
realizados.  La compañía de un
 Brindarle apoyo familiar hace que el
emocional. paciente se sienta
 Permitir visita de más seguro
familiares
04 Déficit de Paciente será  Se asiste en  el agua y jabón actúan Paciente logra
ACTIVIDAD autocuidado capaz de necesidades. como saponificadores mejorar su higiene
REPOSO (baño/higiene) mejorar su  Se le brinda aseo contra los germenes y
CLASE :02 relacionado con estado de matinal. así disminuye la flora
DEDEFICIT DE la debilidad y higiene  Se le realiza baño bacteriana
AUTOCUIDADO cansancio de esponja.
04 Deterioro de la Evitar la  Cambiar la  Los movimientos y Pacte no presenta
ACTIVIDAD/REPO integridad aparición de posición del masajes favorecen la signos de escaras
SO cutánea ulceras por paciente cada 2 buena circulación
CLASE: relacionado ala presión y falta horas. sanguínea.
02 movilidad física de movimiento  Brindar masajes a  la humedad son
disminuida nivel de las aéreas medios adecuados
en riesgo. para la proliferación
 Mantener al de microorganismos
paciente libre de patógenos.
humedad
Dominio 11 Riesgo de  Se lograra  Cuidados - Mantenimiento de la - Se logra
SEGURIDAD/PRO infección evitar la perineales. integridad de la piel infecciones
TECCION relacionado con infección  Asepsia medica perineal y alivio de las causadas por los
Clase 1 procesos  Cambio de catéter molestias perineales. procesos invasivos
invasivos venoso cada 3 días - Minimizar el contagio
Riesgo de infección manifestado por  Cambio de sonda y transmisión de
00004 la presencia de vesical cada 3 días agentes infecciosos.
catéter  Curación de  Libre de infección,
endovenoso y catéter venosos prevención del
sonda vesical. cada día contacto con
 Higiene matutina microorganismos.
 Medidas de
bioseguridad