CIRUGÍA DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

INTRODUCCIÓN

En el tratamiento de las enfermedades reumáticas participa un grupo de

especialistas que trabajando en equipo con el Reumatólogo pretenden la mejor
calidad de vida para los pacientes, dentro de este equipo participan especialistas
en Medicina Física y Rehabilitación, Nutrición, Psicólogos, además de un
Ortopedista con sub-especialidad en Cirugía de las enfermedades reumáticas y
Reconstrucción articular.

Los procedimientos más utilizados son:

• Sinovectomías.
• Liberación de tendones y nervios.
• Osteotomías.
• Limpieza articular.
• Artrodesis.
• Artroplastías:
a) De resección.
b) Parciales.
c) Totales.

SINOVECTOMIA

Cuando la membrana sinovial permanece inflamada a pesar de un

tratamiento médico adecuado por un mínimo de 6 meses, puede estar indicado
realizar una Sinovectomía. En los sitios que más frecuentemente se realiza es en
la rodilla y en la muñeca, en esta última puede ser acompañada por resección de
la cabeza del cúbito.

El tejido sinovial se regenera, pero es menos permeable a proteínas

séricas, además resistente a la actividad de enzimas lisosomales que pueden con
el tiempo ser causa de ruptura de tendones o pérdida del cartílago articular.

LIBERACIÓN DE TENDONES Y NERVIOS

Al igual que en el caso de Sinovectomía, cuando las medidas

conservadoras fallan en el tratamiento de compresiones nerviosas como síndrome
del Túnel carpiano, Túnel tarsiano, Atrapamiento del nervio cubital o Atrapamiento
de tendones, como la Enfermedad de De Quervain o en el caso de “Dedos en
gatillo” por inflamación de los tendones flexores de las manos está indicado
realizar liberaciones, en la mayoría de los casos con buen resultado clínico y
funcional.
OSTEOTOMIAS

Se utilizan para corregir deformidades angulares con mala distribución de

cargas dentro de una articulación, generalmente asociada con osteoartrosis en la
cadera y la rodilla que son precisamente articulaciones de carga, las desviaciones
pueden ser en varo o valgo.

Es importante antes de decir una osteotomía estar seguro que la parte del
cartílago hacia donde se van a cambiar las fuerzas este bien conservada para que
se pueda tener el éxito esperado.

Al realizar este cambio de apoyo, el drenaje venoso se reestablece, hay una

disminución de la presión interósea, la presión del oxígeno aumenta y existe una
mejoría tanto del cartílago como de la función del paciente.

Las metas de las osteotomías son: disminuir el dolor, mejorar la función, en

personas con alta demanda de energía, dando la oportunidad de continuar con
sus actividades antes de una Artroplastía total.

La osteotomía es realizada con menos frecuencia en nuestra Institución por

la utilización, de las prótesis totales, pero en casos bien seleccionados la
seguimos recomendando.

El candidato ideal para una osteotomía tibial alta, es un paciente antes de

los 60 años, con deformidad en varo, por osteoartrosis, sin cambios en el
comportamiento lateral, sin síntomas de la articulación patelo-femoral extensión
completa, flexión de cuando menos 100°.

Las contraindicaciones relativas para una osteotomía tibial alta puede ser (1)
pacientes mayores de 65 años, quienes es mejor considerar una artroplastía total,
(2) pacientes con artritis reumatoide, (3) menisectomía lateral o medial, (4)
obesidad y (5) pacientes con la laxitud articular.

LIMPIEZA ARTICULAR (DEBRIDACION)

Existen muchos reporte que la debridación de una articulación con

microcirugía, en donde se eliminan cuerpos libres, detritus celulares, se
regularizan los meniscos y se realiza condroplastía, puede ayudar a la mejoría de
los síntomas en pacientes principalmente con osteoartritis en estados iniciales,
incluso existen publicaciones que el puro lavado mecánico de la articulación logra
los mismos resultados, siempre y cuando no existan deformidades angulares en lo
cual se tiene que pensar en complementar el procedimiento con una osteotomía
de cambio de apoyo.

En la mayoría de los casos esta mejoría es temporal y en el futuro se puede

necesitar algún otro padecimiento.
 Con la utilización de la Viscosuplementación la indicación de una
debridación esta aún más limitada.

ARTROPLASTIAS

a) De Resección:
Como su nombre lo indica, el resecar el extremo de una articulación e
interponer algún otro tipo de tejido como grasa o tejido fibroso, puede servir para
aliviar el dolor en algunas articulaciones pequeñas como la acromio-clavicular, las
radio-cubitales tanto proximal o distal, las metatarso-falángicas con resultados
buenos a largo plazo.

En algún tiempo este tipo de procedimientos se utilizó también en

articulaciones grandes como la cadera (Procedimiento de Girdlestone) pero
actualmente solo se puede justificar en condiciones que no se pueda justificar una
prótesis total.

b) Artroplastías parciales:
El sustituir el extremo de una articulación con una prótesis como la cabeza
femoral de la cadera o la utilización de prótesis unicondíleas en la rodilla o incluso
subsistir con la patela son procedimientos utilizados en muchos centros, pero las
opiniones están divididas ya que muchos cirujanos prefieren colocar prótesis
totales de primera intención ya que muchos pacientes con prótesis parciales
terminan en una prótesis total en el futuro.

c) Artroplastías totales:
El sustituir los extremos de una articulación con una prótesis retirando todo
el cartílago dañado, es el adelanto más importante de la Ortopedia de los últimos
30 años.

Este procedimiento fue utilizado con éxito a partir de los primeros años de 1960
por Sir John Charnley, a quien debe reconocerse todos los conceptos de
biomecánica de la cadera, lubricación, materiales, la utilización del cemento óseo
(metilmetacrilato) así como la utilización del polietileno de alta densidad.

Actualmente se realiza con mayor éxito las artroplastías de cadera, rodilla,

hombro, articulaciones metarcarpo-falángicas proximales de los dedos de la mano.

En cadera existen reportes a 20 años de seguimiento donde un porcentaje

alto continúan cumpliendo su función.

Existen prótesis que se fijan al hueso con cemento (cementadas), otras se

fijan a presión con tornillos (no cementadas), y en ocasiones se puede cementar
un componente y el otro dejarlo sin cemento (híbridas).

En término generales, cuando las condiciones del hueso no son adecuadas

por Osteoporosis senil o por enfermedad (Artritis reumatoide) se utilizan en huesos
fuertes y personas jóvenes, pero cada vez es más frecuente la utilización de
prótesis híbridas.

Una prótesis total, además de aliviar el dolor de una paciente con grado
avanzado de lesión articular, permite corregir deformidades angulares o
contracturas de tejidos blandos, mantiene los arcos de movimiento y el apoyo es
rápido y con resultados buenos a largo plazo.