c. Genogram
NAMA : …………………………………………………………………………..
UMUR : …………………………………………………………………………..
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit yang pernah diderita
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang diderita sekarang
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
c. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. STATUS IMUNISASI ANAK
a. Apakah anak diimunisasi
( ) ya ( ) tidak
( ) BCG ( ) POLIO I
( ) DPT I ( ) POLIO II
( ) DPT II ( ) POLIO III
( ) DPT III ( ) CAMPAK
b. Jika tidak diimunisasi alasannya apa:
( ) tidak tahu ( ) tidak punya waktu
( ) lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………..
3. STATUS NUTRISI
a. Status di KMS (khususnya balita) ……………………………………………………….
b. Pola makan:
i. Keteraturan : …………………………………………………………………..
ii. Frekuensi pemberian : …………………………………………………………..
iii. Komposisi makanan : …………………………………………………………..
1. pagi : …………………………………………………………………..
2. siang : …………………………………………………………………..