BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN

FAKULTAS KEDOKTERAN SEPTEMBER 2017

UNIVERSITAS PATTIMURA

LAPORAN HEMODIALISA

Disusun oleh:
KELOMPOK C

1. REVOLDY MOENANDAR
2. LUSES SHANTIA HARYANTO
3. SARIBAH LATUPONO

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Revoldy Moenandar
NIM : 2011-83-031
Judul : Laporan Hemodialisa
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian SMF Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura RSUD Dr. M. Haulussy.

Ambon, 7 September 2017

Co-ass

Revoldy Moenandar
NIM. 2011-83-031

Mengetahui,

Dokter Pelaksana Pembimbing

dr. Hans Aipassa DR. dr. Yusuf Huningkor, Sp.PD-FINASIM

NIP. 195911272000121001 NIP. 196209111996031001

2
 LAPORAN HEMODIALISIS
07 SEPTEMBER 2017

A. IDENTITAS
Nama : Tn. M. Matitaputy
TTL : 27- Mei-1957
Umur : 60 tahun
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Amahusu
Ruang Rawat :-
Diagnosis : Chronic kidney disease Stadium V
Tanggal Hemodialisis : 7 September 2017
Hemodialisis ke- : 198 x
Lama hemodialysis : 3 ½ jam
Frekuensi hemodialysis : 3 x seminggu (Selasa – Kamis – Sabtu)
Jenis hubungan sirkulasi : Cimino

B. PERSIAPAN PASIEN
JAM KETERANGAN
07.00 Pasien tiba di ruangan hemodialisis
07.10 Pemeriksaan tanda-tanda vital prehemodialisa oleh dokter
muda dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Nadi : 84 kali/ menit
Pernafasan : 21 kali/menit
Suhu : 36,8°C
07.15 Pasien menimbang berat badan dan hasilnya:
BB Prehemodialisa : 74 Kg
07.17 Pasien berbaring di tempat tidur yang telah disediakan dan

3
 siap untuk menjalani hemodialisis

C. PRIMING
JAM KETERANGAN
07.20 Membantu perawat menyiapkan alat dan bahan:
 Dialiser
 Arterial venous blood lines (AVBL)
 NaCl 0,9% 2 kolf
 Transfusi set
 Heparin inj. (Inviclot®) mengandung Heparin Sodium
5000 IU/mL)
 Spuit 1 cc 1 buah
 Alcohol swab
 Wadah penampung
 Mesin HD siap pakai
07.25  Mencuci tangan
 Mengeluarkan peralatan dari pembungkusnya
 Menempatkan dialiser pada tempatnya (holder) dengan
posisi inlet (merah) diatas dan outlet (biru) dibawah
 Hubungkan selang dialisat kedialiser
Inlet dialisat ke outlet dialiser
Outlet dialisat ke inlet dialiser
Kecepatan dialisat 500 mL/menit
Berikan tekanan negatif 50 mmHg
Biarkan proses ini berlangsung selama 10 menit
 Pasang ABL (arterial blood line) dan tempatkan
segmen pump padapompa darah (blood pump) dengan
baik
 Pasang VBL (venous blood line) dan buble trap
(perangkap udara) dengan posisi tegak (vertikal)

4
 Buka penutup yang terdapat di ujung ABL dan
sambungkan ke dialiser inlet (merah) demikian juga
ujung VBL dan sambungkan ke dialiser outlet (biru)
 Hubungkan selang monitor tekanan arteri (arterial
pressure) dan selang monitor tekanan vena (venous
pressure)
 Siapkan NaCl 0,9% 500 cc dan masukan heparin 5000
IU
 Hubungkan NaCl melalui transfusi set ke ABL dan
yakinkan transfusi set bebas udara dengan cara
mengisinya terlebih dahulu
 Tempatkan VBL dalam penampung tapi hindari
kontaminasi dengan penampungnya serta usahakan
jangan terendam cairan yang keluar
 Membalik dializer sehingga inlet dibawah dan outlet di
atas (posisi terbalik)
 Bukalah semua klem yang terdapat pada blood line
kecuali klem heparin tetap tertutup
 Alirkan normal Salin ke ujung blood line artery dan
keluarkan normal saline ± 50 cc, lalu klem blood line
artery
 Hidupkan pompa darah (Qb) mulai dengan 100
mL/menit  normal saline akan mengisi keseluruh
blood line dan dialiser
 Isilah bubble trap ¾ bagian dan habiskan NaCl 1500 cc
 heparin yang tersisa dalam sirkulasi korporeal ± 200
IU
 Sambungkan kedua ujung blood line (sirkulasi
tertutup)
 Meneruskan priming sampai NaCl habis dan sirkuit

5
 ekstrakorporeal bebas udara
 Matikan pompa darah (stop), klem kedua ujung AVBL,
kemudian dihubungkan kedua ujung dengan
menggunakan konektor
07.30  Priming selesai
 Memasukkan heparin 5000 UI dengan mengunakan
spuit 1 cc melelui port merah pada ABL

D. MEMULAI PUNKSI
JAM KETERANGAN
07.32 Menyiapkan alat dan bahan untuk punksi:
 AV fistula needle 2 buah:
 Untuk arteri brachilais menggunakan AVF needle
ukuran 16G x 11/4 inch
 Untuk vena basilica antebrachii menggunakan
AVF needle ukuran 16G x 1 inch
 Spuit 10 cc
 Handscoen
 Kassa kering
 Plester Hipafix
 Gunting
 Duke
 Jarum AV fistula
 Betadine
 Heparin inj. (Inviclot®) mengandung Heparin Sodium
5000 IU/mL)
07.34 Melakukan punksi: Zr. Dian Wattimena
 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
 Mengisi AV fistula dengan NaCl 0,9% menggunakan
spuit 10 cc yang dicampur dengan heparin 1500 IU

6
  Klem AV fistula, disambungkan dengan spuit 10 cc
 Memasang duke di bawah siku tangan kanan pasien
 Melakukan punksi outlet, test dan fiksasi melakukan
punksi inlet, test dan fiksasi
 Ujung ABL disinfeksi dengan alkohol kemuadian
disambung dengan AVF inlet
 Buka klem AVBL, AVF inlet dengan ujung VBL
ditempatkan pada wadah pengukuran cairan
 Putar pompa darah dengan kecepatan 100 ml/menit
 Biarkan darah memasuki sirkulasi extracoporeal
sampai cairan priming pada buble trup vena berwarna
merah muda (jumlah cariran priming yang dikeluarkan
disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Matikan pompa darah, VBL di klem
 Ujung VBL disinfeksi dengan alkohol, kemudian
hubungkan dengan AVF outlet (perhatikan harus bebas
udara), lalu buka klem VBL dan AVF outlet.
 Putar kembali pompa darah dengan kecepatan
(100ml/menit)
 Berikan heparin dosis awal sesuai dengan kebutuhan
 Posisi dialiser dibalik kemudian semua sambungan
dikencangkan
 Hidupkan pompa heparin (jika pemberian heparin
secara kontinous)

E. PROSES HEMODIALISIS

7
 JAM KETERANGAN
07.45 Pengaturan mesin:
 Atur blood pump (Qb): 200 mL/menit
 Waktu hemodialisa: 4 jam
 Penarikan: 2,5 L
 Suhu dialisat: 37,5
 Konduktivitas:14,6 mS/cm
 TMP: - 33 mmHg
 Venous Pressure: 22 mmHg
 Arterial Pressure: - 2 mmHg
 Ultrafiltrasi: 0,12 l/jam
 DP: 48 mmHg
Spuit 10cc yang berisi heparin 3000 IU dipasang ketempat
syringe pump di mesin HD kemudian atur kecepatan
syringe pump 2,0 mL/jam
07.50 Menekan tombol Blood Pump dan UF dialyse, proses
hemodialisis di mulai
08.00-09.25 Pasien tertidur selama menjalani proses hemodialisis
09.25 Pasien bangun untuk makan roti dan minum air
09.30 Pasien berbincang dengan pasien yang bersebelahan
dengan tempat tidurnya.
09.40-09.50 Pasien kembali tidur
09.50 Pasien terbangun karena batuk 3 kali dan kemudian tidur
lagi
10.10 Pasien terbagun dan makan roti lagi
10.15 Pasien berbincang dengan keluarganya
10-15-11.00 Pasien tidur
11.30 Alarm berbunyi menandakan heparin pada syringe punmp
sudah habis
12.00 Pasien terbangun

8
 12.30 Persiapan terminasi hemodialisis
12.32 Qb diturunkan menjadi 125 mL/menit dan ultrafiltrasi rate
dikembalikan pada posisi 0
12.35 Pasien diberitahu bahwa waktu hemodialisis hampir
selesai.

F. POST HEMODIALISA
JAM KETERANGAN
12.40 Alarm berbunyi tanda hemodialisa telah selesai. Kemudian
dokter muda mengukur tanda-tanda vital pasien.
12.40 Hasil pemeriksaan TTV:
 Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 Respirasi : 18 x/menit
 Suhu : 36,6°C
12.45  Mencuci tangan
 Memasang sarung tangan
 Pompa darah dimatikan
 Lepaskan AVF inlet dari pasien dan lakukan
penekanan pada bekas pungsi ±10 menit
 Putar pompa darah dengan Qb 100ml/menit sampai
darah berada pada ujung ABL
 Hubungkan ABL dengan infuset dengan
menggunakan konektor
 Buka klem infuset dan putar kembali pompa darah
dengan kecepatan 100ml/menit
 Lakukan penekanan secara intermiten pada VBL
untuk mengurangi jumlah darah yang tertinggal
pada dialiser
 Setelah cairan NaCl pada buble trup berwarna

9
 merah muda, pompa darah dimatikan, segera klem
VBL dan AVF outlet
 Lepaskan AVF outlet dari pasien dan lakukan
penekanan pada berkas punksi
 Lepaskan semua alat-alat dari mesin dan buang ke
tempat yang telah disediakan
 Observasi kembali tanda-tanda vital, kesadaran dan
keluhan pasien
 Setelah perdarahan pada bekas punksi berhenti,
bubuhi antibiotik (levasitin powder) dan tutup
dengan kassa kemudia fiksasi
 Balut dengan verband gulung pada pungsi arteri
brachilais
 Timbang beratbadan
 Lakukan pencatatan dan pelaporan
 Bersihkan alat
 Mencuci tangan
12.50 Memberitahu pasien proses hemodialisa telah selesai,
kemdian meminta pasien mengukur berat badan. Hasilnya
BB= 72 Kg
13.00 Pasien bersiap untuk kembali ke rumah
13.05 Melakukan disinfeksi mesin HD setelah digunakan:
Pilih rinse menu, kemudian tekan F3

10
G. MENGHITUNG ADEKUASI HEMODIALISA
Untuk mengetahui hemodialysis yang dilakukan adekuat, maka dilakukan
perhitungan adekuasi hemodialisa dengan rumus :
𝑈𝑟-1
𝑈𝑅𝑅 = 100% 𝑥 (1 − )
𝑈𝑟0

Dimana :
URR : Ureum reduction ratio
Ur1 : kadar Ureum setelah hemodialisa
Ur0 : kadar Ureum sebelum hemodialisa
𝑈𝑟-1
𝑈𝑅𝑅 = 100% 𝑥 (1 − )
𝑈𝑟0
93.8
𝑈𝑅𝑅 = 100% 𝑥 (1 − )
101.5
𝑈𝑅𝑅 = 100% 𝑥 (1 − 0.92)
𝑈𝑅𝑅 = 100% 𝑥 0,08)
𝑈𝑅𝑅 = 80%

Berdasarkan hasil perhitungan URR dimana nilai normal > 60-80%, pada
perhitungan URR pada pasien ini, hasil URR menunjukkan nilai URR 96%
yang menandakan proses hemodialisa yang dilakukan adekuat.

11
F. KESIMPULAN
Adekuasi hemodialisis adalah keberhasilan dalam tindakan
hemodialisis. Secara klinis HD regular dikatakan adekuat jika keadaan
umum dan nutrisi penderita dalam keadaan baik, tidak ada manifestasi
urea dan diupayakan rehabilitasi penderita kembali pada aktivitas seperti
sebelum menjalani hemodialisis.
Untuk penghitungan adekuasi hemodialisis dapat menggunakan
beberapa cara maupun rumus, yaitu: Rumus Logaritma Natural Kt/v,
Rasio Reduksi Urea (RRU), Percent Reduction Urea (PRU), Total
Dialysate Collection, waktu tindakan HD, dan Urea Removal Indeks
(URI).
Pada laporan ini dipakai rumus RRU untuk menghitung adekuasi
dialysis pasien. Cara ini paling sederhana dan paling praktis digunakan
untuk pengukuran AHD (adekuasi hemodisis). Banyak dipakai untuk
kepentingan epidemiologi, dan merupakan prediktor terbaik untuk
mortalitas penderita HD reguler. Kelemahan cara ini karena tidak
memperhitungkan faktor ultrafiltrasi, protein catabolic rate (PCR) dan
sisa klirens yang masih ada. Nilai minimal RRU yang disarankan oleh
PERNEFRI dan NKF DOQI adalah 65%. Demikian juga nilai minimal
yang direkomendasikan oleh NIDDK adalah 65%.
Pada hasil yang kami dapatkan dari pasien ini yaitu 80%. yang
menandakan bahwa proses hemodialisa yang dilakukan adekuat NKF-
DOQI memakai batasan bahwa HD harus dilakukan dengan RRU minimal
65%. Dalam sebuah penelitian dengan menggunakan URR untuk
mengukur dosis dialisis, telah ditunjukkan bahwa penderita yang
menerima URR ≥ 60% memiliki mortalitas yang lebih rendah dari yang
menerima URR ≥ 50%.

Untuk mencapai adekuasi hemodialisis, maka besarnya dosis yang

diberikan harus memperhatikan hal-hal berikut
1. Time of hemodialysis

12
 Adalah lama waktu pelaksanaan hemodialisis yang idealnya
minimal 10-12 jam perminggu.6 Lama waktu hemodialisis sangat penting
dalam usaha untuk mencapai adekuasi hemodialisis. Sebagaimana yang
dikemukakan oleh Sathvik14 dalam penelitiannya bahwa makin panjang
durasi/waktu sesi hemodialisis akan makin mengoptimalkan bersihan
ureum sehingga adekuasi dapat tercapai dan kualitas hidup pasien
meningkat. Nilai Kt/V yang rendah dapat disebabkan karena jumlah mesin
yang tidak memadai dan durasi hemodialisis yang <4 jam.
1. Interdialytic Time/ Frequency Hemodialysis
Adalah waktu interval atau frekuensi pelaksanaan hemodialisis.
Idealnya hemodialisis dilakukan minimal 2-3 kali/minggu.
2. Quick of Blood/ Dose Hemodialysis
Adalah besarnya aliran darah yang dialirkan ke dalam dialiser yang
besarnya antara 200-600 ml/menit dengan cara mengaturnya pada mesin
dialisis. Pengaturan Qb 200 ml/menit akan memperoleh bersihan ureum
150 ml/menit, dan peningkatan Qb sampai 400ml/menit akan
meningkatkan bersihan ureum 200 ml/menit. Kecepatan aliran darah (Qb)
rata-rata adalah 4 kali berat badan pasien, ditingkatkan secara bertahap
selama hemodialisis dan dimonitor setiap jam. Penelitian pada 36 pasien
hemodialisis yang ditingkatkan Qb-nya 15% pada pasien dengan berat
badan <65 kg dan 20% pada pasien dengan berat badan >65 kg. Hasilnya
menunjukkan bahwa peningkatan Qb 15-20% secara bertahap dapat
meningkatkan adekuasi hemoadialisis.
Peningkatan Qb dapat meningkatkan pencapaian adekuasi
hemodialisis, yang telah dibuktikan oleh Borzou yang meneliti 42 pasien
hemodialisis yang dibagi menjadi 2 kelompok dengan pengaturan Qb
yang berbeda, yaitu 200 ml/menit dan 250 ml/menit. Hasilnya pada pasien
dengan Qb 200 ml/menit sebanyak 16,7% pasien mencapai Kt/V >1,3 dan
URR >65%, sedangkan pada pasien dengan Qb 250 ml/menit sebanyak
26,2% pasien mencapai Kt/V >1,3 dan URR >65%. Penelitian Gatot31
menyebutkan bahwa salah satu faktor penting dalam proses hemodialisis

13
 adalah pengaturan dan pemantauan Qb. Hal itu menunjukkan bahwa
peningkatan Qb dapat meningkatkan pencapaian adekuasi hemodialisis.
3. Membrane of hemodialysis
Membran yang dipakai untuk hemodialisis saat ini tersedia dalam
berbagai macam jenis. Yang banyak dipakai yaitu membran yang terbuat
dari cellulose low-flux dan high-flux synthetic. Berdasarkan berbagai
penelitian telah didapatkan bahwa membran low-flux banyak merugikan
karena tidak mencegah penetrasi kotoran dari dialisat kedalam aliran
darah sementara membran high-flux mencegah penetrasi kotoran sehingga
darah hasil hemodialisis lebih bersih.
4. Penggunaan tabung dialiser reuse
Pada dialiser yang dipakai ulang dapat terjadi penurunan traspot
solut melalui membran akibat bekuan darah pada kapiler dan adanya
endapan protein pada membran, sehingga membuat pori-pori membran
menjadi tersumbat dan permeabilitas menurun. Sumbatan pada kapiler
dialiser ini dapat diketahui dengan mengukur total sel volume. Yaitu
volume yang dibutukan untuk memenuhi kompertemen darah (Fiber
Bundle Volume-FBV dan dialiser Header Volume). Total Cell Volume
(TCV) memberlihatkan jumlah kapiler yang tidak terseumbat, kapiler
dialiser yang masih berfungsi baik, dan secara tidak langsung
memperlihatkan cleares an kapasitas transfer solute. Pengukuran TCV
mudah dilaksanakan sehingga banyak dipakai untuk memeriksa fungsi
dialese reuse
5. Quick of dialysate
Adalah besarnya aliran dialisat yang menuju dan keluar dari
dialiser yang dapat mempengaruhi tingkat bersihan yang dicapai,
sehingga perlu di atur sebesar 400-800 ml/menit dan biasanya sudah
disesuaikan dengan jenis atau merk mesin. Daugirdas32 menyebutkan
bahwa pencapaian bersihan ureum yang optimal dapat dipengaruhi oleh
kecepatan aliran darah (Qb), kecepatan aliran dialisat (Qd), dan koefisien
luas permukaan dialiser.

14
6. Trans membrane pressure
Adalah besarnya perbedaan tekanan hidrostatik antara
kompartemen dialisis (Pd) dan kompartemen darah (Pb) yang diperlukan
agar terjadi proses ultrafiltrasi. Nilainya tidak boleh < kurang dari -50 dan
Pb harus lebih besar daripada Pd serta dapat dihitung secara manual
dengan rumus:
TMP = (Pb - Pd) mmHg
7. Tipe akses vascular
Akses vaskular cimino (Arterio Venousa Shunt) merupakan akses
yang paling direkomendasikan bagi pasien hemodialisis. Akses vaskular
cimino yang berfungsi dengan baik akan berpengaruh pada adekuasi
dialisis. Wasse42 menyatakan adanya hubungan antara akses vaskular
dengan adekuasi hemodialisis dan berpengaruh terhadap kualitas hidup
pasien hemodialisis.
8. Clerance of dialiyzer
Klirens menggambarkan kemampuan dialiser untuk membersihkan
darah dari cairan dan zat terlarut, dan besarnya klirens dipengaruhi oleh
bahan, tebal, dan luasnya membran. Luas membran berkisar antara 0,8-
2,2 m². KoA merupakan koefisien luas permukaan transfer yang
menunjukkan kemampuan untuk penjernihan ureum. Untuk mencapai
adekuasi diperlukan KoA yang tinggi yang diimbangi dengan Qb yang
tinggi pula antara 300-400ml/menit.
9. Asupan Makanan
Faktor selanjutnya yang mempengaruhi nilai adekuasi yaitu
Asupan makanan selama proses hemodialisis akan mempengaruhi hasil
RRU karena makanan tersebut akan menghasilkan sisa metabolisme yang
salah satunya berupa ureum. Mengkonsumsi makanan selama proses
hemodialisis akan menghasilkan RRU yang lebih rendah dari yang tidak
makan selama proses hemodialisis. Pada pasien yang di teliti selama
proses hemodialisis pasien tidak mengkonsumsi makanan sama sekali
selama proses dialysis berlangsung.

15