ANAMNESE NEUROLÓGICA
Casos em aula:
Caso clínico 1: dor de cabeça
Aura da cefaleia: visual, motora, disartria;
Piora quando deita?
É constante? É diária?
Despertar noturno?
Procurar modificação no tipo da dor.
Cefaleias primárias: vasculares, tensional.
Cefaleias secundárias: com lesões
estruturais claras que as determinam.
Exame físico:
“Irei examinar sua olfação pedindo que identifique fragrâncias de olhos fechados. Poderia fechar os olhos?”
“Oclua uma das narinas, por favor, Sr. _______ .”
Substâncias indicadas para o teste (não irritativas): café, canela, cravo, álcool.
“O Sr. percebe o cheiro?”
“O Sr. consegue identificar esse cheiro?”
Repetir o procedimento na OUTRA narina.
“O exame está normal”.
2. Campimetria:
3. Fundoscopia:
1. Verificar se o aparelho está devidamente carregado ou com
pilhas boas.
2. Explicar ao paciente o que será realizado.
3. Procurar feixe de luz mais claro e com a circunferência maior
(para TRV –teste do reflexo vermelho).
4. Zerar a dioptria (ajustar segundo necessidade do examinador).
5. Tirar óculos do paciente e, no caso de lente, pedir para tirar se
houver muita reflexão.
6. Pedir ao paciente que sente olhando para frente.
7. Apoiar mão livre na testa do paciente para ter noção de
distância.
8. Olho direito do paciente com olho direito do examinador e
vice-versa.
9. Chegar com angulação de 45º à distância de aproximadamente
um braço do examinador para avaliar reflexo vermelho – é essencial
para verificar a permeabilidade dos meios oculares à passagem de luz. A presença de turbidez ou pontos
enegrecidos sugere opacidade de meio ocular (TRV anormal).
10. O feixe passa através da pupila. Ideal: paciente em completa midríase (pupila dilatada) Aproxima-se o
máximo possível, sempre buscando a visualização do reflexo vermelho até que apareça alguma estrutura do
fundo do olho. Focaliza-se a imagem, utilizando o conjunto de lentes do oftalmoscópio. A seguir, deve-se
localizar a papila óptica, procurando-a cerca de 20-30° em relação à linha média da face. A trajetória dos
vasos, também, serve de guia, uma vez que saem juntamente com as fibras do nervo óptico, CONVERGINDO
PARA A PAPILA OU DISCO ÓPTICO. Analisa-se a papila quanto a cor, forma, limite e escavação. Ao localizar a
escavação, é importante relacioná-la com o tamanho total da papila, geralmente 30- 40%.
11. Vasos: De dentro do olho, emergem da papila artéria e veia central da retina, dividindo-se nos ramos
temporalsuperior, nasalsuperior, temporal inferior e nasal inferior. Analisa-se a trajetória (retilínea), o
reflexo arteriolar normal (até 1/3 do diâmetro), e a relação do diâmetro arteriovenoso (2:3).
12. Retina: Após a análise dos vasos, passamos a apreciar a retina como um todo, caracterizando coloração e
uniformidade. É importante notar que algumas variações de coloração são fisiológicas e dependem da
pigmentação de cada
13. Mácula: A visualização da mácula é feita por último, uma vez que essa região é mais sensível à luminosidade,
provocando desconforto e escotomas. Para visualizá-la, pede-se ao paciente olhar diretamente para a luz.
Em indivíduos jovens, percebe-se um reflexo na região mais central (reflexo foveolar). Utiliza-se a abertura
em alvo para verificar a centralização macular (no estrabismo, a fóvea pode não estar centrada).
- Com uma lanterna, incidir luz no olho do paciente (não ligar lanterna no olho, trazê-la ao olho ligada) A PARTIR DA
LATERAL;
7 4 1
6
H H
8 5
3
2
* não esquecer do número 3, que testa a convergência.
- “A motricidade ocular extrínseca avalia a simetria da ativação dos músculos oculares extrínsecos – reto superior,
inferior, medial e oblíquo inferior. Além disso, há o reto lateral inervado pelo abducente e o oblíquo superior pelo
troclear.”
Músculos inervados:
Músculo masseter;
Músculo temporal; Músculos da mastigação
Músculos pterigoides medial e lateral;
Tensor do véu palatino;
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Tensor do tímpano;
Milo-hióideo;
Ventre anterior do digástrico.
Reflexo corneano:
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N. intermédio: raiz menor/ mais fina do nervo facial inerva as glândulas lacrimais, submandibulares e
sublinguais; m. estapédico do ouvido médio e gustação dos 2/3
anteriores da língua.
Exame físico:
Explicar ao paciente que irá avaliar a mímica facial;
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Pedir ao paciente que eleve as sobrancelhas, feche os olhos com força, sorria, encha as bochechas de ar e
ative o m. platisma;
Testar o fechamento palpebral e insuflação das bochechas contra resistência;
Relatar ocorrência ou não de assimetrias;
Perguntar se a GUSTAÇÃO está intacta (explicar que os 2/3 anteriores da língua são inervados por esse
nervo!!!);
Perguntar se o paciente apresenta boca ou olhos secos (inervação das glândulas lacrimais e salivares);
Perguntar se o paciente apresenta hipersensibilidade a sons = hiperacusia EXPLICAÇÃO: no reflexo
estapédico há aferência do NC VIII (VESTIBULOCOCLEAR) e eferência do NC VII (FACIAL);
Explicar se o exame estava normal.
LESÕES:
Nervo vestibulococlear:
1. Nervo coclear: audição – transdução do sinal sonoro.
Teste auditivo:
Esfregar os dedos perto de cada ouvido / som do diapasão/ voz sussurrada.
Teste de Rinne: bater o diapasão testar condução óssea quando o paciente falar que não escuta
mais, colocar na frente da orelha e testar a condução aérea. TRASMISSÃO ÓSSEA MAIS PROLONGADA (2X)
QUE A AÉREA = surdez de CONDUÇÃO.
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LESÕES:
Surdez de condução: o som não pode ser
transmitido a partir da orelha externa ou média. As causas
variam de obstrução com cera, com líquido (por infecção);
vibração impedida do martelo, da bigorna ou do estribo.
Surdez sensório-neural: origina-se de lesões em
estruturas da orelha interna, como morte das células
pilosas.
Surdez central: resulta de danos nas vias neurais
entre a orelha e o córtex cerebral ou de danos no próprio
córtex.
OTOSCOPIA:
1) Verificar pilha e luz do otoscópio.
2) Comunicação com o paciente – explicar o exame.
3) Paciente sentado e médico também – de preferência ficar na mesma altura, importante para ter o nível
liquido.
4) Inspeção e palpação da região peri e retroauricular e ponta do mastoide – palpar gânglios.
5) Selecionar o maior espéculo para o maior conduto.
6) Introduzir com cuidado!
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
7) Envolver a orelha com o dedo: puxar para trás e para cima, dedo indicador na bochecha de apoio. Deve-se
segurar o otoscópio com a mão do mesmo lado em que o exame será realizado. Ao examinar o ouvido
direito deve-se segurar o otoscópio com a mão direita e realizar a tração do pavilhão auricular com a mão
esquerda. O oposto deve ser realizado quando se proceder ao exame do ouvido esquerdo.
8) Primeiro olhar o conduto externo.
9) Descrição da membrana timpânica normal: translúcida, brilhante, sem retrações.
10) Primeiras coisas que são avistadas: membrana timpânica, cabo do martelo, n. corda do tímpano, ramo
longo da bigorna, sombra da janela redonda e da tuba auditiva.
11) Examinar a outra orelha! Sempre examinar as duas.
12) Ao final do procedimento, realizar adequada higienização do cone plástico.
Criança:
+ 4 meses: sentar nenê com as costas esticadas para a mãe, prender pernas do bebê entre as pernas da mãe,
segurar as mãos e segurar a testa acima dos olhos.
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AUDIOMETRIA
Audiometria Tonal: avalia as respostas do paciente a sons, emitidos em diversas frequências, detectando
assim o grau e o tipo de perda auditiva. É considerado um teste subjetivo porque depende da resposta do
examinando aos estímulos auditivos fornecidos pelo examinador. Pode ser feito por via aérea comum ou por via
óssea.
Audiometria Vocal: avalia a capacidade de compreensão da fala humana. O paciente demonstrará sua
percepção e compreensão da fala humana emitida pelo examinador.
Importante: para exame normal a condução aérea deve estar maior que a óssea.
IMPORTANTE: cerebelo alterado com os olhos ABERTOS e sensitivo alterado com os olhos FECHADOS.
Manobra calcanhar-joelho: paciente em DD, solicitar que encoste o calcanhar D/E sobre o joelho E/D e,
em sequência, deslizar o calcanhar sobre a crista da tíbia. Primeiro pedir que o paciente realize com os olhos
abertos e depois com os olhos fechados. Pode ser uni ou bilateral, simétrico ou assimétrico. Portanto, testar
dois lados e avaliar simetria na realização da manobra!
Manobra índex-naso (metria!): MS em abdução e com o indicador em extensão, tocar a ponta do
indicador n ponta do próprio nariz – com e sem controle visual. Testar ambos os membros separadamente.
Caso a incoordenação seja discreta, realizar a manobra naso-índex (o paciente toca a ponta do seu
indicador na ponta do seu nariz e depois a ponta do indicador do examinador e novamente a ponta do seu
nariz, sendo que o examinador moverá o seu indicador para diferentes posições ao longo do teste).
PEDIR AO PACIENTE QUE REALIZE A MANOBRA BILATERALMENTE. PEDIR AO PACIENTE QUE REALIZE A MANOBRA
COM OS OLHOS ABERTOS E DEPOIS FECHADOS.
EXAME DE EQUILÍBRIO :
Equilíbrio estático:
PROVA DE ROMBERG: Solicita-se ao paciente continuar na posição vertical, com os pés juntos, olhando para frente.
Deve permanecer assim por alguns segundos. Em seguida, ordena-se a ele que feche as pálpebras. Até 20 a 30s.
- Normal/prova de Romberg negativa: não se observa nada, apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas.
- Prova de Romberg positiva: ao cerrar as pálpebras, o paciente apresenta oscilações do corpo, com desequilíbrio e
forte tendência à queda. A tendência para queda pode ser:
Para qualquer lado e iminentemente após interromper a visão, indicando lesão das vias de
sensibilidade proprioceptiva consciente;
Para o mesmo lado, após transcorrer pequeno período de latência, traduzindo lesão do aparelho
vestibular.
MARCHA EM TANDEM:
- 7 a 10 passos;
- Calcanhar na ponta do pé;
- Braços para baixo;
- Olhar para frente.
- Para sensibilizar o exame é possível pedir para o paciente andar na ponta do pé ou no calcanhar.
FUKUDA : erguer a perna flexionada quase 90º por 60x, com o braço esticado para frente. Positivo: paciente se
deslocou + de 1 m e rotação maior que 30º.
UNTERBERG : adaptação.
X: também é responsável pelo paladar da base na região da epiglote e pela inervação parassimpática das vísceras,
até o ângulo esplênico.
Lesões:
Lesão unilateral do IX: distúrbios na gustação do terço posterior da língua (hipogeusia, ageusia);
Lesão unilateral do X:
- Se envolve apenas o ramo laríngeo disfonia.
- O palato mole desce no LADO DA LESÃO, o reflexo do vômito é REDUZIDO e a fala do paciente é anasalada,
porque a cavidade nasal não pode ser mais fechada e isolada da cavidade oral.
- Paresia do músculo constritor da faringe retação do véu palatino para o lado NORMAL quando o
paciente fala.
- Paresia das pregas vocais rouquidão.
Lesão unilateral de IX e X:
- Desvio do véu palatino para o lado NORMAL, quando o paciente fala AAAAA;
- Desvio da parede posterior da faringe para o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa estimulação;
- Disfagia com regurgitação de líquidos pelo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do vômito.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Nervo acessorio:
Lesão:
Atrofia muscular;
Deficiência na elevação dos ombros;
Deficiência na rotação da cabeça para o lado OPOSTO ao músculo comprimetido.
Nervo hipoglosso:
Função: inervação motora da língua.
“Abra a boca, por favor” observar posição da língua com ela dentro da cavidade oral;
Relatar DESVIO, ASSIMETRIA ou ATROFIA – presença ou ausência.
Posicionar o indicador contra a bochecha do paciente e pedir que ele empurre o dedo com a língua por
dentro da boca REALIZAR A MANOBRA BILATERALMENTE.
É possível também pedir para o paciente colocar a língua para fora e testar força contra abaixamento da
língua.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Explicar normalidade do exame após o exame físico.
Lesão:
Pode acarretar na paralisia de uma das metades da língua.
PROTRUSÃO (língua para fora da boca) desvia para o lado fraco/lesado.
DETRUSÃO (língua dentro da boca) desvia para o lado forte/ não lesado.
Observar bem a posição do paciente para saber qual músculo estou testando;
FAZER FORÇA CONTRA RESISTÊNCIA;
Relativizar a força para cada tipo de pessoa – criança, idoso, halterofilista;
Testar sempre um lado e depois o outro;
Testar proximal e distal:
- Proximal: iliopsoas, quadríceps, deltoide, trapézio, esternocleidomastoideo.
- Distal: MMII – tibial anterior, bíceps femoral, tríceps ural; MMSS – bíceps, tríceps, extensor dos
dedos/carpo.
Graduar a força;
Explicar se o exame estava normal.
2) TÔNUS MUSCULAR:
Orientar o paciente a deixar o membro relaxado.
Testar o tônus em MMSS – flexão/extensão e/ou pronação/supinação.
4) REFLEXOS ÓSTEO-TENDÍNEOS:
Pedir ao paciente que deixe os membros relaxados.
Percutir com o martelo do mesmo modo que se faz a percussão torácica, por exemplo mesmo movimento
da mão, martelo como um pêndulo.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Reflexo Raiz e Como fazer Imagem
nervo
Estilorradial/braquiorradial C5, C6 – Antebraço
n.radial semipronado, a
2cm do processo
estiloide.
Graduar o reflexo:
- 1+: sente, mas não movimenta a articulação.
- 3+: aumentado/vivo.
SISTEMA SENSITIVO:
Hipostesia
medular/radicular: padrão de
alteração seguindo dermátomos.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Hipostesia periférica: de nervos periféricos.
DOR E PRESSÃO:
Explicar ao paciente que irá avaliar a sensibilidade dolorosa e pressão usando um instrumento afiado e outro
rombo.
Testar em si mesmo o estímulo doloroso antes de testar no paciente, para se certificar de que dói mas não
machuca.
Antes de pedir para o paciente fechar os olhos, pedir que ele reconheça se o estímulo é doloroso ou não –
importante para dar SEGURANÇA AO PACIENTE.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Solicitar que o paciente feche os olhos.
Testar a sensibilidade proximal e distal, comparando-as.
Testar a sensibilidade bilateralmente, comparando-as.
“Os estímulos são parecidos?”
Descrever que, em caso de alguma alteração, a área precisará ser melhor delimitada, a fim de determinar se
é uma lesão periférica, radicular/medular ou cortical.
Perguntar se o paciente sente formigamento, amortecimento ou alguma sensação anormal.
TEMPERATURA: explicar no exame de dor que a temperatura normalmente não precisa ser testada se a dor já
houver sido testada, pois a via sensitiva é a mesma. Mesmo assim explicar que o exame da temperatura pode ser
feita por tubos de teste com água quente e fria, para que o paciente vá identificando as variações, como fez no teste
de dor e pressão.
PROPRIOCEPÇÃO:
“Irei examinar sua capacidade de perceber a posição da articulação ou membro”.
Estabilizar a articulação a ser testada.
Mobilizar a articulação pressionando-a muito levemente e perpendicularmente ao movimento.
Mostrar ao paciente com os olhos abertos que posições serão testadas.
Pedir que o paciente feche os olhos.
Testar as articulações distais de ambos os MMSS.
Testar articulações distais de ambos os MMII.
Explicar que se for encontrada alteração a articulação mais proximal precisa ser testada - importante para
delimitar.
Exemplo: Segurar nas laterais do dedo, de forma a movimentar o dedo para cima e para baixo e o paciente de olho
fechado terá que dizer se a articulação está para cima ou para baixo. Não segurar na unha e na polpa, pois o
paciente poderia perceber a pressão e não a posição, podendo mudar a percepção do paciente.
PALESTESIA (VIBRAÇÃO):
Explicar ao paciente que irá analisar a sensibilidade vibratória.
Segurar o diapasão pela haste.
Mostrar para o paciente a diferença entre vibração e toque do aparelho: “Assim está vibrando, e me avise
quando parar, ok, assim está parado, tudo bem? Vamos começar!”
Sobre uma proeminência óssea!!!!
Colocar o diapasão vibrando, manter m dedo próximo ao estímulo para determinar o fim da vibração.
Pedir ao paciente que diga quando parar de sentir a vibração.
Testar bilateralmente membros superiores e inferiores
- Processo estiloide da ulna (MMSS) e ossinho do joanete – interfalangiana proximal do hálux (MMII).
SENSIBILIDADE TÁTIL:
Explicar ao paciente que irá examinar a sensibilidade tátil usando algodão.
Primeiro mostrar ao paciente como vai ser e pedir que feche os olhos.
Perguntar à paciente se reconhece e localiza o estímulo (possível alternar com pressão).
Testar sensibilidade proximal e distal, comparando-as.
Perguntar se os estímulos são parecidos.
Descrever que, em caso de alguma alteração, a área precisará ser melhor delimitada, a fim de determinar se
é uma lesão periférica, radicular/medular ou cortical.
Perguntar se o paciente sente formigamento, amortecimento ou alguma sensação anormal.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
SENSIBILIDADES CEREBRAIS – CORTICAIS SUPERIORES: para fazer essas sensibilidades precisa-se de mais de
uma modalidade primária.
EXTINÇÃO OU DESATENÇÃO SENSORIAL: reconhecer 2 estímulos sensoriais simultâneos. Tocar perna esquerda,
direita, e depois as duas.
LINGUAGEM
Explicar ao paciente que sua capacidade de comunicação será avaliada.
Avaliar a fala espontânea do paciente (fluência verbal).
Avaliar a compreensão solicitar que o paciente obedeça comandos em múltiplas etapas.
Valéria C.A. Villegas/UC10/ HMC Exame neurológico/T5/2018
Solicitar que o paciente nomeie objetos nomear figuras, nomear 12 itens em uma categoria.
Solicitar que o paciente repita palavras ou uma frase normal: sem trocar a ordem.
Solicitar que o paciente escreva uma frase – espontaneamente ou por ditado.
Solicitar que o paciente leia a frase + obedecer comando escrito. Detecção de dislexia e alexia.
Determinar se o paciente apresenta uma alteração da comunicação linguística – expressão, reprodução ou
compreensão de pensamentos. Detecção de disfasias e afasias.
- Afasia de Wernicke: afasia de compreensão.
- Afasia de Broca: afasia não fluente.
Determinar se o paciente apresenta uma alteração na produção de sons. Detecção de disartrias e anartrias.
- Disartria: é um transtorno da produção motora ou da articulação da fala trauma, língua presa, lesão
cerebelar, musculatura da face.
- Anartria: fala tão enrolada que não dá para entender lesão cerebelar, lesão grave de face.
Explicar se o exame estava normal.
Links legais:
https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/os-nervos-cranianos/
http://neuroanatomianervos.wixsite.com/nervos-cranianos/nervos-cranianos
http://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/08/Semiologia-Neurol%C3%B3gica-texto-te%C3%B3rico.pdf