INFEKSI DENGUE PADA ANAK

Mario B R Nara
SMF Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Dr TC Hillers Maumere
 Grafik 10 Penyakit Anak tahun 2015 159

Ruang Melati RSUD Dr Tc Hillers Maumere Kasus Infeksi Dengue pada Anak
140
350
Ruang Melati RSUD Dr TC Hillers
120 116
Thn 2010-2015
300

250 100
81
200 2015
80
347
329
150 2014
256 60
232
42 41 2013
100
155 152 21
121 40 28 35
21 27 2012
50 86 24 13 12 15 25
60 58 11 36
22
20 16 26 20 27 2011
0 16 5
Rhino- 15 13 114
8 8 0 14
BP /
GEA Faringo- Anemia DHF/DF
Kejang Dyspepsi
Tifoid Bronkitis
Asma 7 18 10
5 11 13 8 0 11 3
Pnemonia Demam a/Gastritis Bronkiale 0 6
Tonsilitis 0 11 6 12
12
4 2011
7 1 13
Kasus 347 329 256 232 155 152 121 86 60 58 Jan 9 2 11 2012
Peb 2 3 5
Mar Apr 8 10 2013
Kasus
Mei Juni 2014
Juli Agt 2015
Sep
Okt Nop
Des
 ETIOLOGI
 Virus Dengue (Flavivirus)
 4 serotype: DENV-1,2,3 dan4
 DENV-3 : paling Virulen
 Vektor : Aedes Aegepty dan Aedes Albobticus
 Faktor Lingkungan ,kelembaban dan curah hujan
PATOGENESIS
THE EVOLUTION OF DENGUE GUIDELINES

1997 2009 2011 2014

WHO WHO WHO-SEARO IDAI
WHO Dengue Classification 1997

DF DHF
1. Fever 2-7 days + +
2. Signs of bleeding
 Tourniquet test positive or +/- +
 Spontaneous bleeding

3. Thrombocytopenia
 ≤ 100,000/mm³
+/- +
4. Plasma leakage
 Pleural effusion/ascites

/hypoproteinemia - +
 HCT increment ≥ 20%
6
WHO Dengue Classification 1997
Grade Sign and Symptomps Laboratory

DF DHF without plasma leakage

I Fever with non-specific constitutional symptoms; the
only hemorrhagic manifestation is a positive
tourniquet test &/or easy bruising
evidence of plasma leakage Thrombocytopenia
(platelet count
 100,000/L)
II DHF grade I plus spontaneous bleeding
DHF
III Circulatory failure manifested by a rapid, weak pulse,
narrowing of pulse pressure, or hypotension, cold &
clammy skin, restlessness

IV Profound shock with undetectable blood pressure

7
Why WHO Dengue Guideline 1997 revised
in 2009?

• Demam berdarah menjadi penyakit endemik

• Perubahan epidemiologi
• Manifestasi klinis semakin bervariasi
• Insiden kasus berat meningkat
• Perkembangan kasus ringan menjadi kasus berat sukar
terdeteksi
• Kesulitan menerapkan kriteria klasifikasi WHO 1997
pada praktek klinis, bersamaan dengan meningkatnya
insiden kasus berat yang tidak memenuhi kriteria

8
WHO Dengue Classification 2009

9
Why WHO Guideline 2009
changed (again) in 2011?
• Banyak kasus DF dan DHF datang dengan
manifestasi yang tidak biasa (unusual)
• Perlunya sistem triase untuk deteksi awal syok
dan penanganan yang lebih cepat

11
 WHO SEARO Dengue Classification
2011
Virus Dengue
Infection
WHO SEARO
Asymptomatic Symptomatic

Undifferentiated Dengue Dengue

febrile illness Fever Expanded
Haemorrhagic Dengue
Fever Syndrome

Without With DHF non- DHF with Isolated

hemorrhage hemorrhage shock shock (DSS) organopathy
Unusual
Spektrum klinis infeksi dengue manifestation
Source: Comprehensive guideline for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever.
Revised and expanded edition. Regional office for South-East Asia, New Delhi, India 2011.
What’s the Difference ??
WHO Dengue Diagnosis Classification

1997 2009 2011

Dengue Fever Dengue without warning Dengue Fever

sign
DHF grade I Dengue with DHF non shock
warning signs
DHF grade II

DHF grade III Severe dengue DHF with shock

(severe plasma leakage, (DSS)
DHF grade IV severe hemorrhage,
severe organ
Expanded dengue
involvement)
syndrome
13
Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi
Dengue pada Anak tahun 2014 (IDAI)

14
Harmonisasi antara Guideline 2009
dan 2011

 Warning sign (2009)

– Pada Guideline 2011 berguna sebagai
petunjuk kebocoran plasma/ awal syok
hipovolemik
 Severe dengue (2009)
– Termasuk manifestasi unusual, keterlibatan
organ, dengue dengan komplikasi, ko-
morbiditas, infeksi ganda, yang disebut
Expanded dengue syndrome pada Guideline
2011

15
 Apa yang baru di Panduan Dengue
IDAI 2014?
• Warning signs
• Penggunaan triase di Puskesmas/ RS
• Penentuan syok kompensasi atau syok dekompensasi
sebagai tuntunan pemberian pengobatan cepat dan
terarah
• Perhatian pada A-B-C-S (Acidosis, bleeding, calcium, sugar)
• Expanded dengue syndrome
• Diagnosis infeksi dengue di RS HARUS disertai
pemeriksaan deteksi antigen atau serologi anti dengue
• Kelompok risiko tinggi 16
 Dengue virus infections
10,000
Asymptomatic Symptomatic
9,000 1,000

Undifferentiated Fever Dengue Fever Dengue Hemorrhagic Fever

(Viral syndrome) (DF) (DHF)
400 100
500

Plasma leakage
50DF, 50 DHF
Non-shock Shock
DHF DSS
(Dengue shock syndrome)
48 1-2
 Demam Tidak Khas
(sindroma virus)
• Manifestasi klinis tidak jelas (undifferentiated
fever),dapat disertai adanya ruam, gangguan
saluran nafas dan cerna (diare).
• Dulu hanya diketahui pada saat dilakukan
penelitian
• Pada saat ini :
- Pemeriksaan dini tersedia: NS-1 dengue antigen
- Permintaan orang tua untuk diperiksa
laboratorium
18
 Kriteria klinis Demam Dengue
• Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus menerus
(kontinua), bifasik.
• Manifestasi perdarahan :
- Spontan
- Uji Tourniquette
• Sakit kepala, mialgia, arthralgia,nyeri retroorbital.
• Adanya kasus Demam Berdarah Dengue baik di lingkungan
sekolah,rumah atau di sekitar rumah.
• Trombositopeni <100.000
• Leukopeni < 4000
Bila ditemukan demam seperti diatas ditambah dengan adanya
dua atau lebih tanda dan gejala lain, diagnosis klinis Demam
dengue dapat ditegakkan.
19
Pentingnya pemantauan demam pada Demam
Dengue
Tips
Pada Demam Dengue:
setelah suhu reda,
klinis & nafsu makan membaik

Time of fever defervescence

emp (Saat suhu reda)

Hari sakit/demam
 Time of fever defervescence
Demam Berdarah Dengue
Tips’
Pada DBD setelah suhu turun:
Klinis memburuk, lemah, gelisah,
tangan kaki dingin, nafas cepat,
diuresis berkurang,
tidak ada nafsu makan

emp
Time of fever defervescence

Fase demam Fase syok Fase konv

Hari sakit
Sri Rezeki H Pelatihan DBD 2008
Kriteria klinis Demam Berdarah Dengue
• Demam 2-7 hari, mendadak, tinggi, terus menerus (kontinua).
• Manifestasi perdarahan : spontan / uji Tourniquete yang positip.
• Sakit kepala, mialgia, arthralgia,nyeri retroorbital.
• Adanya kasus Demam Berdarah Dengue baik di lingkungan sekolah,
rumah atau di sekitar rumah.
• Hepatomegali
• Kebocoran plasma yang ditandai dengan :
- Peningkatan nilai hematokrit, >20% dari pemeriksaan awal
atau dari data populasi menurut umur
- Efusi pleura
- Hipoalbuminemi
• Trombositopeni < 100.000/mm3
Adanya demam seperti diatas disertai dengan 2 atau lebih manifestasi
klinis lain, ditambah dengan peningkatan nilai hematokrit dan
trombositopeni cukup untuk menegakkan diagnosis DBD
22
 Tes torniquet / Rumple led

EPISTAKSIS/ MIMISAN HEPATOMEGALI

 Kriteria Demam Berdarah Dengue
dengan Syok
(SINDROMA SYOK DENGUE/SSD)

• Memenuhi kriteria Demam Berdarah Dengue

• Ditemukan adanya tanda dan gejala syok
hipovolemik :
-terkompensasi
-dekompensasi
-profound shock

24
 Syok Terkompensasi (compensated shock)

• Takikardi
• Tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan
diastolic) <20 mmHg.
• takipneu
• capillary refill time (CRT) > 2 detik
• urine output berkurang < 1 ml/kgBB/jam

25
 Syok tidak terkompensasi
(uncompensated shock)

• Takikardi,hipotensi (sistolik dan diastolik

turun) , nadi cepat dan kecil,kulit lembab dan
dingin, pernafasan kusmaull atau hiperpnoe,
sianosis.

• Bila tidak diatasi segera pasien akan jatuh ke

dalam kondisi syok yang sulit diatasi (profound
shock atau irreversible shock).

26
 Prolonged shock in DHF

• No proper treatment in 10 hours – Death!!!

• No proper treatment in 4 hours:
With liver failure – prognosis of survival 50%
With liver & renal failure – Prognosis of survival
10%
With > 3 organs failure – Prognosis – miracle!!!
 KRITERIA LABORATORIUM
• Isolasi virus : canggih, rumit, lab.rujukan
• Deteksi asam nukleat virus (RT-PCR)
• Deteksi antigen virus : NS-1 dengue antigen
(Hari 1-5)
• Serologi :
 Uji H.I : sudah jarang dipakai, perlu serum akut dan
konvalesens
 Complement Fixation Test (CFT) : sulit
 Uji Netralisasi :PRNT sensitif dan
spesifik,mahal,rumit
 IgG dan IgM anti Dengue
28
 NS1 dan IgM-IgG anti Dengue

• Primer infection
IgM detected earlier than IgG or in the beginning of infection no IgG was detected
• Secondary infection
IgG detected at the beginning of infection; IgM titer sec infection <IgM primary infection
29
 Ht, Plt, atypical lymphocyte (limfosit plasma biru)
at day of illness

Hematocrite 

Hematocrite vol%

50   250

Platelet x1000/l

  
 
40     200
  
 
30  150


Platelet 
20  100

 

10  50

Atypical lymphocyte
0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Day
Febrile phase Critical phase Recovery phase of illness
30
 EXPANDED DENGUE SYNDROME:

Demam Berdarah Dengue

Demam Dengue

MANIFESTASI KLINIS BERAT

DENGAN KETERLIBATAN ORGAN (organopati)

KOINFEKSI KOMORBID KOMPLIKASI 31

 EXPANDED DENGUE SYNDROME:

• PENYULIT INFEKSI DENGUE

– Kelebihan Cairan (overload)
– Gangguan Elektrolit
• MANIFESTASI KLINIS YANG TIDAK LAZIM
– Ensefalopati Dengue
– Perdarahan masif
– Infeksi Ganda
– Kelainan Ginjal
– Miokarditis
Insidensi
EDS

Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014. 8(1): 71-73 33

• Tatalaksana infeksi dengue
• (UKK Infeksi dan Pediatri Tropis, 2014)

34
 TRIAGE / UGD

Tersangka infeksi dengue

Muntah hebat, menolak makan/minum, warning signs,
tanda syok, expanded dengue syndrome, indikasi sosial
(rumah jauh, perawatan di rumah tdk adekuat)

TIDAK YA

Rawat jalan: nasihat kepada

orangtua
RAWAT INAP
WARNING YA
DI RS
SIGNS? 35
Tatalaksana rawat jalan infeksi dengue
Nasihat kepada orangtua untuk perawatan &
pemantauan di rumah

Cukup minum: air putih, Parasetamol

susu, jus buah, elektrolit, 10mg/kgBB/kali apabila
air tajin. Frekuensi b.a.k suhu > 38oC interval 4-6
baik setiap 4 – 6 jam jam

Hindari pemberian Berikan kompres hangat

aspirin/NSAID/ibuprofen Istirahat

36
 PERAN EKSTRAK DAUN JAMBU BIJI
(PSIDIUM GUAJAVA L) PADA PENINGKATAN TROMBOSIT
PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

Kakiuchi N dkk : tanin dari ekstrak jambu biji : dapat

menghambat aktifitas :
Enzim reverse transcriptase dari virus tumor RNA
Aktifitas enzim DNA polymerase
Pemberian per oral ekstrak daun jambu biji dapat
membantu pengobatan virus :
Yang berinti RNA (Hepatitis A,C, Dengue, HIV)
Yang berinti DNA (hepatitis B, Influenza dll)
Tatalaksana rawat jalan demam dengue

Pasien harus kontrol tiap hari

Pemantauan Pemantauan
klinis laboratorium

Hb, PCV,
WARNING Lekosit,
SIGNS Trombosit
40
Kapan anak harus segera dibawa
kembali ke rumah sakit

Saat suhu turun keadaan anak memburuk,

Nyeri perut hebat,
Muntah terus menerus,
Tangan dan kaki/dingin dan lembab,
Letargi atau gelisah/rewel, tampak lemas,
Perdarahan, sesak nafas,
Tidak B.A.K lebih dari 4 – 6 jam,
Kejang

41
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pasien DBD

Sangat penting Perembesan plasma

mendeteksi perembesan terjadi saat suhu tubuh
plasma untuk mencegah turun (time of fever
terjadinya syok defervescence)

Penurunan trombosit
Syok yang
merupakan indikator
berkepanjangan tanda
interaksi Ag-Ab masih
terjadi perdarahan masif
berlangsung

42
Tatalaksana DBD tanpa syok

• Istirahat • Pasien obesitas,

• Pilihan cairan • penghitungan cairan
• cairan kristaloid isotonik berdasarkan berat
ringer laktat atau ringer badan ideal
asetat • Kecepatan cairan intravena
• perembesan plasma • Sesuai kondisi klinis dan
hebat dan dengan laboratorium secara
cairan kristaloid tidak berkala untuk
berhasil: berikan koloid menghindari kelebihan
• Jumlah cairan cairan
• Volume rumatan + • Terapi simtomatis dan
dehidrasi 5%
multivitamin
43
 Nama ………………, BB ……..kg Rumatan…..m//hari=…..ml/jam, rumatan+def5%.....ml/hari= ……ml/jam

10
Kecepatan cairan (ml/jam)

7ml/kgBB/jam
5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
44
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Periksa hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB dalam 60 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD dalam 10-20 menit Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap (curiga perdarahan)
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * 45
dianjurkan transfusi
 Tata laksana Syok Dengue
Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4 liter per menit
• Resusitasi dengan cairan kristaloid isotonik intravena
10 -20 ml/kgBB dalam 60 menit.
• Periksa dan pantau hematokrit
• Apabila syok telah teratasi
– berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
– jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
– 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan
• Apabila syok tidak teratasi (profound shock),
diperlukan nafas buatan, inotropik dan rujuk
perawatan di Unit Perawatan Intensif.
46
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tidak

IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,

kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap
Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD Tidak jelas
maksimal 48 jam
setelah syok teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB
dalam 10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap( curiga perdarahan )
dianjurkan transfusi 47
 Tata laksana Syok Dengue
Dekompensasi
• Beri Oksigen 2-4 L/m
• Pemasangan akses vena, gagal 2 x / > 3-5 menit,
lakukan intraosseus
• Berikan cairan kristaloid dan / koloid 10-20 ml/kgBB
secara bolus dalam waktu 10-20 menit.
• Bersamaan lakukan pemeriksaan hematokrit, AGD,
gula darah dan kalsium.
• Apabila syok telah teratasi,
– berikan cairan 10 ml/kg BB/jam selama 1-2 jam
– jika sirkulasi stabil jumlah cairan dikurangi secara bertahap
menjadi 7,5-5-3-1,5ml/kgBB/jam.
– 24-48 jam pasca resusitasi, cairan intra vena sudah tidak
diperlukan
48
• Syok belum teratasi : Ulang hematokrit
– jika masih tinggi, berikan bolus kedua. Koreksi
asidosis, hipoglikemia dan hipokalsemia.
– Hematokrit rendah/ normal + ditemukan
perdarahan masif  transfusi WB atau PRC.
• Recurrent shock, profound shock , perdarahan
masif, enesefalopati/ensefalitis tau gagal
nafas, memerlukan perawatan Unit Perawatan
Intensif.
49
 Nama …………BB…kg Rumatan ……ml/hari=….ml/jam, rumatan+def5%....
ml/hari=…ml/jam
10
6 jam: ….ml
Kecepatan cairan (ml/jam)

8 12 jam: ….ml
10-5ml/kgBB/jam
18 jam: ….ml
6
5-3ml/kgBB/jam 24 jam: ….ml
4
3-1,5ml/kgBB/jam

2 1,5ml/kgBB/jam
Syok

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
23 24 jam

Kecepatan cairan intravena pada DSS (ml/jam)

Jam ke

Jam

Jenis

Ht %

Urin,ml

Sumber: Kalayanarooj S, Nimmannitya S. Guideline for Dengue & Dengue Haemorrhagic Fever Managemant. Bangkok Medical Publisher, Bangkok 2003.
50
 PEMANTAUAN SAAT SYOK

Setelah resusitasi

VITAL SIGNS KLINIK :

-Nadi -Keadaan umum

-Resp Rate Perubahan -Kesadaran
-Tek Darah -Capillary Refill
-Temperature Pemberian cairan
-DIURESIS/balans
-CEK cairan
Penunjang
-LAB : Hct (pre &
-setiap 10-15 mnt Post resusitasi
-setiap jam (setelah / 4-6 jam)
teratasi)
A;B;C;S. - Elektrolit, AGD,GDS
Fungsi Ginjal, hati
(a.i) 51
Strategy of
dengue prevention & control

Dengue
vaccine

Dengue Case
management
Research

Vector
control

Community
participation

WHO, Global Strategy for Dengue Prevention and Control, 2012

Dengue Vaccine Candidate
(Dengvaxia@)
CYD14 dengue vaccine study
Indonesian Site
Jakarta, Bandung, and Denpasar-Bali

PI: Prof Kusnandi

PI: Prof Wirawan

PI: Prof Sri Rezeki

Total subject n=1870: Jakarta 748, Bandung 748, Denpasar 374

Jakarta 5 sites, Bandung 3 sites, Denpasar 1 site
Kesimpulan
• Pemberian vaksin dengue 3 dosis dengan
interval 6 bulan, efektif dalam mencegah
infeksi dengue pada anak umur 9–16 tahun
• Vaksin efikasi juga terbukti selama 25 bulan
penelitian fase aktif
– mencegah ke-4 serotipe
– mencegah dengue berat dan pasien dengue (viral
confirmed dengue) yang dirawat
• Data preliminary long-term follow-up hospital phase,
tidak memperlihatkan peningkatan infeksi dengue
berat atau peningkatan frekuensi perawatan pasien
dengue pada subjek umur 9–16 tahun
Kesimpulan
• Subjek dewasa (18-45 tahun) di daerah
endemis di Asia
– pasca imunisasi memperlihatkan titer yang
tinggi
– hal ini mendasari immunogenicity bridging
populasi dewasa
• Tidak ada kekhawatiran terhadap
reaktogenisitas dan efek samping vaksin
dengue
 WHO-SAGE merekomendasikan
di Geneva April 2016
• Vaksin dengue (Dengvaxia@) mempunyai efikasi
yang baik pada umur ≥9 tahun dengan jadwal 0-6-
12 bln
• Terbukti mengurangi dengue simtomatik, dengue
berat, dan perawatan
• Indikasi pemberian vaksin dengue di daerah
endemik dengue ≥70% (ditentukan oleh masing-
masing negara)
• Harus terintegrasi dengan strategi pengendalian
dengue
• Analisis cost benefit perlu dilakukan sebagai
pertimbangan introduksi vaksin dengue