Anda di halaman 1dari 48

Manajemen Komprehensif

dan Tatalaksana Trauma

Lintang Bawono
SMF Bedah RSUD dr. TC Hillers
Maumere
Definisi
 Yunani : traumatos  wound
 Trauma : perlukaan (injury) jaringan tubuh
karena efek langsung energi dari luar
 Energi  mekanik, elektrik, thermal,
radiasi
 Trauma  1. Mekanisme
2. Biomekanik
3. Jenis
 Laporan dari 3 RS pendidikan: UGD
RSCM Jakarta, UGD RSUD dr. Soetomo
Surabaya, UGD RSHS Bandung  pasien
dg probability of survival 80%  mortalitas
 1.” Pemetaan” profesi bedah yg sempit 
penanganan tidak holistik
 2. Belum adanya sistem pelayanan pra
rumah sakit
 3. Tidak adanya tim trauma
 UGD RSU Sanglah Denpasar 2010
pasien 13.149, angka kematian 1,56%
(205)
 UGD RSHS Bandung, Jan-Juli 2011 
pasien 3.234, angka kematian 3,4% (109)
 Data korban trauma kecelakaan lalu lintas
di 4 kota besar (Jakarta, Surabaya,
Bandung, dan Denpasar) :
1. Angka kematian di jalan raya 18,2% -
29,0%
2. Angka kematian di RS 1,56% - 3,4%
Skema Alur dan Rujukan Pengelolaan Pasien Trauma

Impact/Accident Pra RS •Stabilisasi (BT-CLS)


•Transportasi

Ambulance
1

118
Intra RS

Puskesmas • Penilaian awal (ATLS)


• Resusitasi & stabilisasi (ABCDE-
RS (D) transportasi)
2 4 •BT-CLS dan GELS

RS (C) • Penilaian awal ulang (ATLS)


• Resusitasi & stabilisasi (DCR, DCS)
3 6 5 • Terapi definitif
• Perawatan bedah intensif
RS (B/A)
•Pendidikan •Penilaian awal ulang (ATLS)
•Non Pendidikan • Resusitasi & stabilisasi (DCR, DCS)
• Terapi definitif
• Perawatan bedah intensif
Pedoman Umum Pelayanan Pasien Trauma Pra RS

 TRAUMA DEATHS
50%
Laceration
Brain
Brainstem
Aorta
Cord 30%
Deaths Heart EDH
SDH
Hemopnueothorax
Pelvic fractures
Long bone 10%-20%
fractures Sepsis
Abdominal injuries MOF

0 1 hour 3 hours 2 weeks 4 weeks


Time
(Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care. Philadelphia : Elsevier Inc; 2008,p.3)
 Usaha mengatasi kelompok I :
1. Pendidikan awam tentang trauma
2. Layanan transportasi/ambulan yg baku
3. Sistem komunikasi yg baik
 Usaha mengatasi kelompok II : pelatihan
trauma yg baku
 Usaha mengatasi kelompok III : penilaian
awal dan lanjutan yg benar, kerjasama yg
baik, peralatan medis yg memadai
Waktu Pra RS
Keberangkatan dari
Panggilan ke EMS
tempat kejadian
(EMS Notification) (Scene Departure)

1 2 3 4

Kedatangan di tempat
Terjadinya trauma Kedatangan di UGD
kejadian
(Injury Occurrence) (Scene Arrival) (ED Arrival)

1 : waktu terjadinya trauma s/d panggilan EMS


2 : Response time
3 : Scene time
4 : Transport time
Resusitasi Airway dan Breathing Pra RS
 Chin lift atau jaw thrust, bersihkan airway dari
benda asing
 Jaga leher posisi netral dan fiksasi
 Pertahankan patensi airway, bila perlu pasang
airway definitif atau krikotiroidektomi
 Bila frekuensi nafas <10x/mnt atau >24x/mnt
berikan bag valve mask
 Dekompresi tension pneumothorak, plester
pneumothorak terbuka
(Rekomendasi C, PHTLS)
Resusitasi Cairan Pra RS
 BLS  scoop and run (pasien diangkut dan
brangkat ke RS)
 ALS  stay and play (tinggal di tempat dan
lakukan stabilisasi)
Rekomendasi berdasar level evidence
(Practice Management Guidelines for Pre Hospital Fluid
Rescucitation in The Injured Patient, EAST)
 Apakah akses vaskuler dilakukan pada saat
pra RS?
1. Level II : penempatan akses vaskuler pada
tempat kejadian sebaiknya tidak dilakukan
bila menyebabkan keterlambatan transport
pasien mendapatkan terapi definitif
2. Level III : penempatan akses vaskuler
selama transport bisa dilakukan dan tidak
menyebabkan keterlambatan untuk terapi
definitif
 Bila akses vaskuler sudah didapat, bagaimana
pemberian cairan intra vena?
1. Level II : Cairan intravena sebaiknya tidak
diguyur pada pasien dengan trauma tembus
pada daerah torso
2. Level III :
- Resusitasi cairan intravena sebaiknya tidak
diguyur sampai diketahui adanya
perdarahan aktif
- Cairan intravena sebaiknya dititrasi
sampai pulsasi arteri radialis teraba dg
bolus cairan sedikit (250cc) daripada
volume tetap dan kontinu
 Bila cairan diberikan, macam cairan apa
yang dipilih?
1. Level I :
- Belum ada data yg cukup
merekomendasikan satu macam cairan
yg paling baik pada pra RS
- Bolus volume sedikit (250cc) cairan 3%
dan 7,5% saline hipertonis atau volume
yg besar (1liter) RL atau saline 0,9%
2. Level III : pemberian darah pra RS adalah
aman dan feasible
 Bila cairan diberikan, berapa banyak dan
secepat apakah cairan diberikan?
1. Level II : Kecepatan cairan untuk tetap
mempertahankan vena terbuka adalah
adekuat untuk mentransport pasien
trauma
2. Level III : Pemberian infus secara cepat
atau dg tekanan sebaiknya tidak
dilakukan pada saat pra RS
Rekomendasi Resusitasi Cairan Pra RS
 Akses vaskuler dilakukan di tempat
kejadian atau selama transport bila
penolong pertama mampu memasang
akses vaskuler dan alat tersedia
(Rekomendasi C)
 Akses vaskuler dilakukan di tempat
kejadian atau selama transport bila hal
tersebut tidak memperlambat waktu
transport
(Rekomendasi C)
 Jenis cairan yang diberikan adalah
kristaloid isotonik (RL, NS)
(Rekomendasi A)
 Bila pasien syok, posisi kedua kaki
diangkat lebih tinggi dari kepala
(Rekomendasi C)
 Pada pasien syok, jumlah cairan yang
diberikan selama transport adalah sampai
pulsasi arteri radialis teraba atau 1 – 2
liter kristaloid isotonik
(Rekomendasi C)
Initial Assessment
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Secondary survey
6. Re evaluasi
7. Definitif care
1. Persiapan
◦ Fase Pra-Rumah Sakit
 Koordinasi dokter di rumah sakit dan petugas
lapangan
 Pemberitahuan terhadap rumah sakit
 Pengumpulan keterangan : waktu, sebab,mekanisme
kejadian dan riwayat penderita.
◦ Fase Rumah Sakit
 Perlengkapan airway
 Cairan kristaloid
 Pemberitahuan laboratorium dan radiologi
 Pemakaian alat-alat proteksi diri
2. Triase
Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan
sumber daya yang tersedia

Multiple Casualties
◦ Jumlah penderita dan beratnya trauma tidak
melampaui kemampuan rumah sakit.
◦ Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan
multi trauma akan mendapatkan prioritas penanganan
lebih dahulu.

Mass Casualties
◦ Jumlah penderita dan beratnya trauma melampaui
kemampuan rumah sakit.
◦ Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar
dan membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga
yang paling sedikit akan mendapatkan prioritas
penanganan lebih dahulu
3. Primary Survey
 Airway
 Breathing
 Circulation
 Disability
 Exposure/Environmental Control
Airway dengan kontrol servikal
Penilaian (Look-Listen-Feel)
 Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
Pengelolaan
 Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol
servikal in-line immobilisasi
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
dengan alat yang rigid
 Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal
 Pasang airway definitif sesuai indikasi
 Fiksasi leher
Evaluasi
Indikasi airway definitif
Kebutuhan untuk perlindungan Kebutuhan untuk ventilasi
airway
Tidak sadar Apnea
• Paralisis neuromuskuler
• Tidak sadar
Fraktur maksilofasial Usaha nafas yang tidak adekuat
• Takipnea
• Hipoksia
• Hiperkarbia
• Sianosis
Bahaya aspirasi Cedera kepala tertutup berat yang
• Perdarahan membutuhkan hiperventilasi singkat,
• Muntah - muntah bila terjadi penurunan keadaan neurologis
Bahaya sumbatan
• Hematoma leher
• Cedera laring, trakea
• Stridor
Breathing dengan Oksigenasi- Ventilasi
Penilaian (Look-Listen-Feel)
 Buka leher dan dada penderita
 Tentukan laju dan dalamnya pernapasan
 Deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaian
otot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.
 Auskultasi thoraks bilateral
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor
 Pengelolaan
 Pemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask
11-12 liter/menit)
 Ventilasi dengan Bag Valve Mask
 Menghilangkan tension pneumothorax
 Menutup open pneumothorax
 Memasang pulse oxymeter
Evaluasi
Circulation dengan kontrol perdarahan
Penilaian (Look-Listen-Feel)
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal
 Mengetahui sumber perdarahan internal
 Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis
 Periksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus
 Periksa tekanan darah
 Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah serta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel
 Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.
Evaluasi
Disability : neurological evaluation
 Tentukan tingkat kesadaran dengan AVPU/GCS
 Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya
dan awasi tanda-tanda lateralisasi

A : Alert
V : responds to Vocal stimuli
P : responds to Painful stimuli
U : Unresponsive to all stimuli
Glasgow Coma Score (GCS)

Verbal Response Motor response


Oriented 5 Obeys 6
Confused 4 Localizes 5
Inappropriate words 3 Withdraws 4
Incomprehensible sounds 2 Decortication 3
None 1 Decerebration 2
None 1
Eye Opening
Spontaneous 4
To speech 3
To pain 2
None 1
Exposure/Environmental Control
 Buka pakaian penderita
Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan
tempatkan pada ruangan yang cukup hangat
4. Resusitasi
 Airway
◦ Oral
◦ Nasal
◦ Endotracheal
◦ Surgical

 Breathing
◦ Supply O2
◦ Ventilate alveoli
 Circulation
• Pasang IV line ukuran besar (bila
diperlukan 2 jalur)
• Sampel darah untuk pemeriksaan: DR,
analisis kimia, gol. darah, cross match
• Initial fluid : kristaloid (RL, NaCl 0,9%)
• Dewasa : 1000 – 2000 cc
• Anak : 20 cc/kgBB
• Hentikan perdarahan eksternal
 Pasang kateter
◦ Urinary
 DRE (prostat melayang, darah)
 Periksa tanda-tanda trauma uretra (hematom
perineal, meatal bleeding)
◦ Gastric
 Oral v.s. nasal
NGT intrakranial
 Evaluasi resusitasi cairan
 Nilai respon
 Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran
dan produksi urin ) serta awasi tanda-tanda
syok
 Rapid response

 Transient response

 No response
Klasifikasi kelas perdarahan
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan Darah Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000


(mL)
Kehilangan Darah Sampai 15% 15%-30% 30%-40% >40%
(% volume darah)
Denyut Nadi <100 >100 >120 >140

Tekanan Darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal atau Naik Menurun Menurun Menurun

(mm Hg)
Frekuensi 14-20 20-30 30-40 >35
Pernafasan
Produksi Urin >30 20-30 5-15 Tidak berarti

(mL/jam)
CNS/ Status Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung,lesu

Mental bingung (lethargic)


Penggantian Cairan Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah Kristaloid dan darah

(Hukum 3:1)
Penilaian dan pengelolaan syok
ETIOLOGI PENILAIAN PENGELOLAAN

Tension • Deviasi Tracheal • Needle decompression


Pneumothorax • Distensi vena leher • Tube thoracostomy
• Hipersonor
• Bising nafas (-)
Massive hemothorax • ± Deviasi Tracheal • Venous access
• Vena leher kolaps • Perbaikan Volume
• Perkusi : dullness • Konsultasi bedah
• Bising nafas (-) • Tube thoracostomy
Cardiac tamponade • Distensi vena leher Pericardiocentesis
• Bunyi jantung jauh • Venous access
• Jejas/luka tusuk thorax • Perbaikan Volume
• Ultrasound • Pericardiotomy
• Thoracotomy
Perdarahan Intraabdominal • Distensi abdomen • Venous access
• Uterine lift, bila hamil • Perbaikan Volume
• DPL/ultrasonography • Konsultasi bedah
• Pemeriksaan Vaginal • Jauhkan uterus dari vena cava
Perdarahan Luar • Kenali sumber perdarahan Kontrol Perdarahan
• Direct pressure
• Bidai / Splints
• Suture
5. Secondary Survey
Anamnesis
A Allergies
M Medications
P Past illnesses
L Last meal
E Events related to injury
Pemeriksaan Fisik
Head to toe
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai tentukan dengan
Kepala • Luka pada kulit • Inspeksi adanya • Luka kulit kepala • CT Scan
kepala luka dan fraktur • Fraktur impresi
• Fraktur tulang • Palpasi adanya • Fraktur basis
tengkorak fraktur

Maksilofasial • Luka jaringan • Inspeksi : • Fraktur tulang • Foto tulang wajah


lunak deformitas wajah • CT Scan tulang
• Fraktur • Maloklusi • Cedera jaringan wajah
• Kerusakan syaraf • Palpasi : krepitus lunak
• Luka dalam
mulut/gigi
Leher • Cedera pada • Inspeksi • Deformitas faring • Foto servikal
faring • Palpasi • Emfisema • Angiografi/
• Fraktur servikal • Auskultasi subkutan Doppler
• Kerusakan • Hematoma • Esofagoskopi
vaskular • Murmur • Laringoskopi
• Cedera esofagus • Tembusnya
• Gangguan platisma
neurologis • Nyeri, nyeri tekan
C spine
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai tentukan dengan
Toraks • Perlukaan dinding • Inspeksi • Jejas, deformitas, • Foto toraks
toraks • Palpasi gerakan • CT Scan
• Emfisema • Auskultasi • Paradoksal • Angiografi
subkutan • Nyeri tekan dada, • Bronchoskopi
• Pneumo/ krepitus • Tube torakostomi
hematotoraks • Bising nafas • Perikardio sintesis
• Cedera bronchus berkurang • USG Trans-
• Kontusio paru • Bunyi jantung jauh Esofagus
• Kerusakan aorta • Krepitasi
torakalis mediastinum
• Nyeri punggung
hebat
Abdomen/ • Perlukaan dd. • Inspeksi • Nyeri, nyeri tekan • DPL
pinggang Abdomen • Palpasi abd. • FAST
• Cedera intra- • Auskultasi • Iritasi peritoneal • CT Scan
peritoneal • Tentukan arah • Cedera organ • Laparotomi
• Cedera penetrasi viseral • Foto dengan
retroperitoneal • Cedera kontras
retroperitoneal • Angiografi
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai tentukan dengan
Pelvis • Cedera Genito- • Palpasi simfisis • Cedera Genito- • Foto pelvis
urinarius pubis untuk rinarius • Urogram
• Fraktur pelvis pelebaran (hematuria) • Uretrogram
• Nyeri tekan • Fraktur pelvis • Sistogram
tulang elvis • Perlukaan • IVP
• Tentukan perineum, rektum, • CT Scan dengan
instabilitas pelvis vagina kontras
(hanya satu kali)
• Inspeksi perineum
• Pem.
Rektum/vagina
Medula • Trauma kapitis • Pemeriksaan • "mass effect" • Foto polos
spinalis • Trauma medulla motorik unilateral • MRI
spinalis • Pemeriksaan • Tetraparesis
• Trauma syaraf sensorik Paraparesis
perifer • Cedera radiks
syaraf
Hal yang Identifikasi/ Konfirmasi
Penilaian Penemuan Klinis
dinilai tentukan dengan
Ekstremitas • Cedera jaringan • Inspeksi • Jejas, • Foto ronsen
lunak • Palpasi pembengkakan, • Doppler
• Fraktur pucat • Pengukuran
• Kerusakan sendi • Mal-alignment tekanan
• Defisit neuro- • Nyeri, nyeri tekan, kompartemen
vascular Krepitasi • Angiografi
• Pulsasi hilang/
berkurang
• Kompartemen
• Defisit neurologis
6. Re Evaluasi
◦ Penilaian ulang terhadap penderita, dengan
mencatat dan melaporkan setiap perubahan
pada kondisi penderita dan respon terhadap
resusitasi
◦ Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urin
◦ Pemakaian analgetik yang tepat diperbolehkan
7. Definitif care
 Transfer ke pusat rujukan yang lebih baik
 Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak
mampu menangani pasien karena
keterbatasan SDM maupun fasilitas serta
keadaan pasien yang masih memungkinkan
untuk dirujuk.
 Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan
dan kebutuhan penderita selama perjalanan
serta komunikasikan dengan dokter pada
pusat rujukan yang dituju.
epang gawang