Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang TULUNGAGUNG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 131506021117Y000119

Puskesmas/Dokter : Pucanganak(13150602)
Kabupaten/Kota : KAB. TRENGGALEK(0183)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit Jiwa

Di RSU : RSUD DR SOEDOMO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ROHMAD DWI STIAWAN Umur : 13 Tahun 07-Nov-2004

No. Kartu BPJS : 0000106630121 Status : 4 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Other specified behavioural and emotional disorder

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 13 November 2017

dr .H. Agung Wahyu Prasetyo

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROHMAD DWI STIAWAN

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)