PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

SMA GUPPI

DENGAN

UPTD PUSKESMAS RAMI KOTA PEMATANGSIANTAR

NOMOR : 2018

Pada hari ini Kamis tanggal Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan belas , bertempat
di Pematangsiantar , Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Semi S.ag

NIP. :-
Jabatan : Kepala Sekolah SMA GUPPI PEMATANGSIANTAR
Unit Kerja : SMA GUPPI PEMATANGSIANTAR
Alamat : Jln. Medan Kel. Sumber Jaya Pematangsiantar

Selanjutnya disebut Sebagai Pihak Pertama

2. Nama : dr. Yanti M. Napitupulu M.Kes

NIP. : 19671007 199903 2 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rami
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rami
Alamat : Jln. Medan Simpang Kerang KM 4,5 Pematangsiantar

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak kedua Menyatakan bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan
untuk Siswa/siswi SMA GUPPI PEMATANG SIANTAR yang beralamat di Jln. Medan
KM 4,5 Kel. Sumber Jaya Pematangsiantar

Pihak Pertama bersedia memberikan :

1. Waktu dan tempat bagi pelayanan kesehatan di SMA GUPPI PEMATANGSIANTAR
2. Ikut Serta Dalam Pelayanan Kesehatan bersama dengan petugas kesehatan
(Memantau Siswa/siswi pada saat pelayanan kesehatan)
Pihak Kedua Bersedia :
1. Pendataan Siswa Baru
2. Penjaringan kesehatan Siswa baru
3. Penyuluhan Tentang kesehatan

Perjanjian kerjasama ini berlaku pada saat ditetapkan sampai adanya perubahan dan
Kedua belah pihak sepakat setiap perubahan perjanjian kerjasama ini hanya dapat
dilakukan atas persetujuan tertulis kedua belah pihak.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ) masing masing bermaterai dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama , serta mengikat PARA PIHAK, setelah
perjanjian ini ditandatangani.

Demikianlah Perjanjian Kerjasama ini kami perbuat dengan penuh tanggungjawab.

Pematangsiantar , 4 Januari 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua

Semi S.Ag dr. Yanti M. Napitupulu M. Kes

NIP. 19671007 199903 2002