Nomor : ..........................

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Permohonan Pembiayaan Fasilitas Kredit

Kepada Yth
PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.
Business Banking Area Denpasar
Cabang Gianyar Ngurah Rai

Dengan hormat,
Kami yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : dr I Nengah Suranten

Jabatan : Direktur
No. KTP : 5107080512850002
Alamat : Br. Dinas Kayijaya, Sukadana, Kubu

Dengan ini mengajukan permohonan pembiayaan fasilitas kredit untuk dana talangan pembayaran BPJS
atas nama RS Balimed Karangasem kepada PT. Bank Mandiri (Persero) Tbk. sebesar Rp 556.887.400,-
(lima ratus lima puluh enam juta delapan ratus delapan puluh tujuh ribu empat ratus rupiah).

Demikian agar maklum dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Karangasem, 15 Nopember 2016

dr I Nengah Suranten
Direktur

Jl.Nenas Kecicang, Bebandem, Karangasem. E-mail: rs.balimedkarangasem@yahoo.com.

Tlp. (0363) 4301618