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Lezione n°28 del 05/04/2017

Materia: Anatomia
Appunti di: Giorgia Zanardini
Argomenti: Colecisti: rapporti della colecisti, rimozione della colecisti. Pancreas: rapporti del pancreas,
origine del pancreas e cavità addominale primitiva, pancreas divisum. Milza: splenomegalia, rapporti della
milza, connessioni peritoneali della milza, mezzi di fissità della milza.

Nella scorsa lezione si è parlato del fegato, dei suoi limiti e dei suoi rapporti, della divisione funzionale in
segmenti e settori. Sono state introdotte le vie biliari.

LA COLECISTI

La colecisti, o cistifellea, è un organo lungo una decina di centimetri, facente parte del nostro sistema biliare.
Ha un contenuto di 30/70 ml, equivalente cioè ad un bicchiere di bile. Non si tratta di un semplice sacchetto
passivo, bensì di una struttura specializzata: l’epitelio della sua parete, infatti, modifica efficacemente il
contenuto della bile.
È dunque un organo che lavora alacremente, al punto che talvolta si può riempire di calcoli.
Nell’immagine a sinistra è possibile vedere un’ecografia che mette in
evidenza la presenza di quattro calcoli all’interno della colecisti.
(Il professore ricorda che l’ecografia è l’indagine di elezione per
indagare la colecisti.)

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RAPPORTI DELLA COLECISTI

Innanzitutto è doveroso fare una premessa. La colecisti può essere, in alcuni casi, impacchettata dal
peritoneo viscerale del fegato insieme al fegato e non avere quindi un rivestimento peritoneale a 360° tutto
attorno, talvolta la parte finale della colecisti è completamente avvolta dal peritoneo (in questo caso è errato
affermare che la parte finale della colecisti sia intraperitoneale, poiché la colecisti, dal momento che è
vincolata al fegato che è intraperitoneale, anch’essa per definizione è intraperitoneale). Da questo punto di
vista ricorda il cieco che può avere diversi tipi di avvolgimento peritoneale più o meno intraperitoneale.

Superiormente ha rapporti col fegato, più o meno diretti: diretti nella parte del collo e del corpo, a livello del
fondo invece i rapporti possono anche indiretti, in quanto il peritoneo la può avvolgere completamente (non è
però una regola fissa).
La parte del fegato che accoglie la colecisti fa parte del lobo di destra nell’anatomia macroscopica di
superficie e prende il nome di letto cistico.

Inferiormente i rapporti della colecisti sono con la prima porzione del duodeno e la flessura colica di destra.
Si tratta di rapporti molto importanti perché quando la colecisti duole non è facile distinguere in prima
battuta i dolori propri della colecisti, quali la colica biliare, da quelli propri del duodeno, quali l’ulcera
duodenale. La cosa importante della colecisti è che il suo fondo è in diretto rapporto con la parete
addominale anteriore, situato nel punto dove la linea emiclaveare incrocia l’arcata costale. Questo punto è
palpabile in un soggetto affetto dalla patologia, al contrario in un soggetto sano non lo è. Si tratta di una
manovra fondamentale per poter distinguere un soggetto affetto da colecistiti da un soggetto sano.

Nell’immagine è possibile osservare una sezione trasversale dell’addome dove riconosciamo la colecisti, il
fegato, il pancreas e la milza.

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RIMOZIONE DELLA COLECISTI
La colecistite acuta è una patologia tra le più diffuse allo stesso modo la rimozione della colecisti è uno degli
interventi più banali in chirurgia addominale, tant’è che, al contrario di anni fa quando si eseguivano
interventi “open”, oggi (a meno di situazioni particolarmente gravi) la colecisti si rimuove per via
endoscopica praticando due o tre “buchini” nella parete addominale anteriore. Si leva quindi la colecisti e si
richiude poi con uno o due punti. Nei diversi tempi chirurgici, ossia tutte quelle procedure schedulate che il
chirurgo deve compiere a cascata per portare a buon termine un intervento, prima di rimuovere l’organo c’è
la legatura dei vasi e dei dotti. Specialmente in un’asportazione endoscopica, dove il campo operatorio non è
ampiamente accessibile e dove anche un’eventuale azione correttiva a posteriori non è istantanea.
L’intervento aperto è più tranquillo dal punto di vista chirurgico che non un intervento in endoscopia. Il
chirurgo deve quindi avere nella sua testa dei punti di riferimento ben precisi per andare ad intercettare
l’arteria cistica che deve necessariamente legare prima di rimuovere la colecisti.

Effettuando una dissezione anatomica troviamo l’arteria cistica dopo aver dissezionato quella epatica e per
continuità. (Il docente sottolinea che il principio per
trovare l’arteria cistica è lo stesso per trovare la vena
linguale, per legarle non si devono aprire il collo ed il
peritoneo, si devono avere bensì dei punti di repere.)

Per trovarla il chirurgo deve avere dei punti di repere, quali


il Triangolo di Calot dal nome del suo scopritore, Calot,
chirurgo esperto in interventi di asportazione di colecisti
che si rese conto che, sollevando il fegato nella chirurgia
open oppure arrivandoci da sotto in quella endoscopica, tra
il fegato che sta in alto, il dotto epatico che sta a destra ed il
dotto cistico che sta in basso, si viene a formare un
triangolo. Incidendo delicatamente il peritoneo a livello di
questo triangolo, lì sotto si troverà l’arteria cistica. Si tratta
di un esempio dell’anatomia di dettaglio.
Ad un chirurgo che deve rimuovere la colecisti è molto più utile conoscere l’anatomia di dettaglio e quindi
sapere dov’è Calot piuttosto che sapere la struttura dei dotti biliari. Una volta trovato Calot il chirurgo taglia
il peritoneo, isola il dotto cistico tenendo alla sua destra il dotto epatico, lega l’arteria ed incide il dotto
cistico che non sanguina. Si toglie quindi la colecisti, lasciando nudo il letto epatico. Si tratta di un intervento
rapidissimo.

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IL PANCREAS

Il pancreas è un organo parenchimatoso lungo tra i 12 e di 15 centimetri, spesso 2-3 ed alto 4-5.
Importantissimo a livello fisiologico ma irrilevante dal punto di vista delle dimensioni. Si trova nel retro
peritoneo, c’è però da ricordare che si tratta di un organo peritoneale falso, all’incirca a livello della linea
trans pilorica: la linea tracciata a metà strada tra la sinfisi pubica e l’incisura del giugulo, è accolto nella C
del duodeno e presenta una testa, un collo, un corpo ed una coda. Possiede poi un processo uncinato.
Isolandolo dalla cavità addominale ed iniziando a sezionarlo, si vede che la testa ed il collo sono grosso
modo appiattiti, dotati di una faccia anteriore ed una posteriore, un margine anteriore ed uno posteriore, la
coda è anch’essa appiattita, con una faccia anteriore ed una posteriore. La cosa da ricordare è che il corpo,
ossia la parte centrale dell’organo, è grosso modo di forma triangolare in sezione e presenta una faccia
posteriore, un margine superiore ed uno inferiore però, anziché presentare una faccia anteriore, presenta una
faccia antero-superiore, una faccia antero-posteriore e anche, di conseguenza, un margine anteriore che
unisce le due facce. Da questa morfologia triangolare dipende anche la nomenclatura dei rapporti.

RAPPORTI DEL PANCREAS

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Il pancreas è accolto nella C duodenale e, come si vede dall’immagine, posteriormente ad esso si intravedono
i grossi vasi, mentre anteriormente è presente il corpo e la porzione antrale e pilorica dello stomaco.

Rapporti anteriori: rispetto alla testa anteriormente abbiamo il colon trasverso, a livello anteriore del collo
abbiamo il piloro, a livello antero-posteriore del corpo abbiamo l’antro, ossia il corpo dello stomaco, a livello
antero-inferiore del corpo abbiamo le anse digiunali, a livello anteriore della coda abbiamo la milza. Una
cosa importante è che sul margine compreso tra la faccia antero-superiore e quella antero-inferiore
dell’organo abbiamo un’inserzione del mesocolon trasverso. Quindi il pancreas è un organo che
topograficamente si trova nel retro peritoneo (non sarebbe quindi formalmente corretto ascriverlo o alla
loggia sovramesocolica o a quella sottomesocolica) però l’accesso al pancreas è possibile sia dalla loggia
sovramesocolica, dove incontrerò la testa del pancreas, sia da quella sottomesocolica, dove invece incontrerò
gran parte del corpo, essendo la faccia antero-superiore più ampia di quella antero-inferiore.

Rapporti posteriori: i rapporti posteriori del pancreas sono interessanti perché dietro la testa del pancreas ed
al collo abbiamo i grossi vasi: la cava inferiore sulla destra, l’aorta sulla sinistra, dietro al collo abbiamo la
costituzione della vena porta, che origina proprio dietro la testa del pancreas, dietro la testa del pancreas c’è
il dotto coledoco, che si porta dall’unione del dotto cistico col dotto epatico alla seconda porzione del
duodeno. Osserviamo che, al di sotto del pancreas, originano virtualmente l’uno dalla porta e l’altro dalla
aorta, la vena e l’arteria mesenterica superiore. Man mano che ci si sposta verso il corpo e verso la coda del
pancreas, posteriormente al corpo si vedono il peduncolo renale di sinistra e posteriormente alla parte distale
di corpo e coda c’è il rene di sinistra. Altri rapporti interessanti del pancreas sono quelli ai margini: il
margine che circondata testa e il processo uncinato è adeso, in stretto rapporto, con la C duodenale, mentre il
margine superiore è in stretto rapporto con l’arteria lienale, che dal tronco celiaco va a raggiungere la milza e
il margine anteriore è in stretto rapporto con l’inserzione del mesocolon trasverso. Da ricordare che la coda
di molti pancreas è per 1-2 cm completamente avvolta dal peritoneo, nonostante tutto il pancreas sia retro
peritoneale

Il pancreas ha due dotti pancreatici: il dotto pancreatico maggiore che sbocca nella papilla pancreatica
maggiore, quasi sempre in unione col dotto coledoco ed il dotto pancreatico minore, che invece sbocca nella
papilla duodenale minore posta sopra. L’immagine che descrive l’anatomia interna del dotto pancreatico
principale viene sempre descritta nell’anatomia classica in questo modo. Questo è un tipico esempio di come
l’interpretazione anatomica spesso sia contraria all’organogenesi. Secondo la descrizione classica che si fa,
infatti, il dotto pancreatico maggiore origina dalla papilla duodenale maggiore, si porta all’interno
dell’organo e raggiunge quasi la coda, diventando sempre più sottile, ai suoi lati arrivano i dotti secondari.
Tuttavia, in prossimità della testa, un grosso ramo si stacca dal dotto pancreatico maggiore: si tratta del dotto
pancreatico accessorio, o minore. Potremmo interpretarla come una strada che riceve tanti vicoli laterali e
che, in prossimità della sua uscita, si incontra con una strada secondaria accessoria. Si hanno quindi due dotti
per un organo. Inizialmente però, alla nascita, i pancreas erano due. Per comprendere ciò è necessario fare un
passo indietro, tornando a parlare della cavità addominale primitiva.

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CAVITÀ ADDOMINALE PRIMITIVA

Vediamo qui sopra rappresentata la cavità addominale primitiva o cavità celomatica dell’embrione, in
sezione trasversale:
-sopra l’ombelico, nel primo disegno;
-sotto l’ombelico, nel secondo disegno.
Durante lo sviluppo embrionale il mesenchima si addensa e forma i reni e i vasi, che sono di origine
mesodermica.
Nello schema è possibile vedere anche il tubo digerente primitivo dal quale hanno avuto origine l’esofago, lo
stomaco ed il retto.
Il tubo digerente primitivo all’inizio del suo sviluppo era rettilineo, allungandosi si è poi ripiegato.
Si può notare inoltre che il tubo digerente primitivo è attaccato alla parete posteriore grazie a un doppio
foglietto di peritoneo che va a costituire il meso dorsale primitivo.

Nella sezione fatta superiormente alla linea ombelicale si possono vedere meso dorsale e meso ventrale, al
contrario di quella fatta inferiormente alla linea ombelicale, dove invece si può vedere solo il meso dorsale.
Come si vede nella sezione trasversale della cavità addominale primitiva che rappresenta la regione
superiore alla linea ombelicale, dal meso dorsale primitivo e dal meso ventrale primitivo si formano tre
gemme di organi: pancreas, milza e fegato.
La milza viene quindi associata all’apparato digerente perché origina dal meso dorsale.
Questi tre organi poi iniziano a ingrandirsi, in particolare il fegato che, ingrandendosi molto, inizia a
scivolare verso destra “costringendo” così il meso dorsale a ripiegarsi a sua volta verso destra fino a farlo
ad addossarsi alla parete.

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Addossandosi alla parete, il
pancreas da intraperitoneale
diventa retroperitoneale.

La milza invece non si addossa


alla parete ma rimane
intraperitoneale, addossata allo
stomaco.
Il meso ventrale (quello che si
trova tra fegato e parete
addominale anteriore) diventerà
poi il legamento falciforme del
fegato, mentre il margine
inferiore del meso dorsale darà origine al legamento rotondo con i vasi ombelicali.
Nell’immagine è poi indicato con un puntino verde il piccolo omento che unisce lo stomaco al fegato (in
modo poco corretto si usa spesso dire che unisce il fegato allo stomaco).

Lo stomaco durante lo sviluppo embrionale compie un movimento di rotazione su di sé e verso destra.


A causa di questo spostamento assiale e antiorario dello stomaco, il meso ventrale (che è attaccato alla faccia
ventrale dello stomaco) cambia la sua posizione e diventa meso laterale.
Inferiormente allo stomaco è presente il duodeno e la rotazione dello stomaco causa quindi anche la
rotazione nello stesso verso del duodeno.
Il duodeno però ruota più velocemente dello stomaco.
(esempio: le diverse velocità di rotazione assiale dello stomaco e del duodeno possono essere associate ad
un barattolo e al suo un tappo. Quando si vuole aprire un barattolo si gira il tappo, ma anche il barattolo si
girerà di un po’nello stesso verso. La rotazione del tappo (duodeno) però sarà più veloce della rotazione del
barattolo (stomaco) perché si svita.)

Il pancreas origina in duplice copia. Il primo pancreas, chiamato “pancreas dorsale”, origina nel mesogastrio
dorsale e il secondo pancreas, detto “pancreas ventrale”, origina nel mesogastrio ventrale.
La rotazione dello stomaco e del duodeno causano lo spostamento dei due pancreas primitivi. Durante questo
movimento il pancreas ventrale si porta inferiormente al pancreas dorsale.
Il dotto coledoco che, prima della rotazione dello stomaco, si inseriva anteriormente al duodeno, si inserisce
successivamente posteriormente a quest’ultimo.
Il dotto coledoco quindi si sposta posteriormente e incontra il dotto del pancreas dorsale primitivo. Si ha così
una fusione tra dotto coledoco e dotto del pancreas dorsale primitivo.

Riassumendo:
-Il pancreas ventrale che è “attaccato” al dotto coledoco si sposta posteriormente.
-Il dotto del pancreas ventrale che presenta un tratto comune con il dotto coledoco si fonde con il dotto del
pancreas dorsale.
-Dopo questa fusione il pancreas ha quindi due dotti: uno “diretto” che noi chiameremo dotto pancreatico
accessorio o di Santorini, e uno “indiretto” che noi chiameremo dotto pancreatico principale o di Wirsung.

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In realtà però, quello che noi chiamiamo dotto
pancreatico principale, è la continuazione
dell’accessorio.
Il fatto che un pezzo di pancreas origini in
prossimità della parete del dotto coledoco rende
ragione del fatto che c’è quell’unione tra dotto
pancreatico e dotto coledoco stesso. Il fatto poi
che il pancreas presenti questi due dotti,
l’accessorio ed il principale, rende ragione del
fatto della presenza in alcuni soggetti del
cosiddetto “pancreas diviso”.

PANCREAS DIVISUM
L’unione dei due pancreas durante lo sviluppo embrionale, che spiega la diversa origine dei due dotti,
(l’accessorio e il principale), spiega la presenza in alcuni soggetti del cosiddetto “pancreas divisum”.
Il pancreas divisum è una particolare variante
anatomica in cui non si ha la completa fusione tra dotto
pancreatico dorsale e dotto pancreatico ventrale, che
quindi rimangono separati anche nel soggetto adulto.
È utile sapere che esiste questa variante anatomica
perché uno degli approcci indiretti nello studio del
pancreas è quello di dire che, se si vedono bene tramite
l’imaging tutti e due i dotti (simili ad una lisca di
pesce), ovvero non si vede nessun dotto chiuso e
nessuna interruzione, significa che verosimilmente nel
pancreas non è presente nulla di patologico (tumore, ad
esempio). Questo perchè in genere le neoplasie
ostruiscono un dotto.
Bisogna fare attenzione, perché il pancreas divisum è
confondibile facilmente con condizioni patologiche, in
quanto i pazienti con questa variante anatomica
presentano, al momento dell’indagine clinica, i dotti interrotti, ma questo per loro rappresenta una condizione
normale e non patologica.
La testa del pancreas, quella interessata da questa variante anatomica, è anche una delle sedi più frequenti di
neoplasia pancreatica. Inoltre, i rapporti posteriori del pancreas sono molto importanti da ricordare in quanto
posteriormente al pancreas si trovano il dotto coledoco e la vena porta.
Il paziente con un tumore al pancreas può diventare itterico se ha un tumore che occlude il dotto coledoco o
avere una stasi della vena porta se il tumore si estende alla vena porta.

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LA MILZA
La milza ha una forma ovoidale e si trova nell’ipocondrio sinistro inferiormente all’arcata costale, nella
cosiddetta loggia splenica. È un organo molto consistente (tra gli organi
parenchimatosi è quello più consistente) e rigido, molto più di quanto lo
sia il fegato. A causa della sua rigidità, la milza anziché farsi plasmare
dagli altri organi “plasma” lei stessa gli organi adiacenti.
Le dimensioni dell’asse maggiore sono di 12-13 cm, quelle dell’asse
minore di 8 cm ed il suo spessore è di circa 3 cm.
La milza presenta due facce (una faccia viscerale e una faccia
diaframmatica), due margini (margine inferiore e margine superiore) e
due poli (anteriore e posteriore).
La faccia viscerale è abbastanza irregolare e presenta l’ilo.
Sulla faccia viscerale della milza è presente un’impronta gastrica per lo
stomaco, un’impronta colica per il colon e l’impronta renale per il rene di sinistra, posizionata accanto al
margine inferiore e molto più piccola delle altre due.
La faccia diaframmatica è liscia e convessa e presenta invece delle impronte costali.
La milza contribuisce a delimitare l’area di Traube. Come già detto nella lezione riguardante lo stomaco, in
questa area è presente il timpanismo gastrico.

SPLENOMEGALIA

In condizioni non patologiche la milza non è palpabile


nel paziente in quanto è sotto le coste.
L’asse maggiore della milza infatti, è parallelo alla
decima costa e in condizioni non patologiche non
“sporge”.
In condizioni patologiche invece, la milza può
ingrandirsi e “mettere fuori la testa dall’arcata
costale”.
Questa condizione si definisce splenomegalia.
In semeiotica medica si insegna che per eseguire una
corretta palpazione della milza è necessario partire dalla
fossa iliaca destra e poi procedere diagonalmente verso
l’alto per intercettare l’eventuale milza ingrandita.
È necessario eseguire la palpazione della milza partendo
da molto distanti perché nel caso in cui la milza fosse
molto grande se si partisse da più vicino non ci si riuscirebbe ad accorgere della sua effettiva grandezza.
Se invece si iniziasse la palpazione di una milza ingrossata eccessivamente vicino ad essa, non ci si
riuscirebbe ad accorgere del suo aumento di volume in quanto si percepirebbe un addome rigido in modo
omogeneo. Non si noterebbe lo “scalino” tra milza e resto dell’addome. La milza può ingrandirsi molto
senza necessariamente dare sintomi subdoli al paziente.

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RAPPORTI DELLA MILZA

La faccia diaframmatica della milza è in rapporto con il


diaframma. La faccia viscerale è in rapporto con il rene
sinistro, lo stomaco, la flessura colica sinistra e la coda del
pancreas (a livello dell’ilo della milza). Però, più che questi
rapporti (facilmente identificabili guardando la faccia
viscerale della milza) la cosa interessante sono i rapporti
con il peritoneo.

CONNESSIONI PERITONEALI DELLA


MILZA
La milza è un organo completamente intraperitoneale,
origina insieme al pancreas dorsale nel mesogastrio dorsale,
però, a differenza di quest’ultimo, non si addossa alla
parete. Rimane connessa tramite pieghe peritoneali alla
parete addominale posteriore (mediante i legamenti
lienorenale, frenocolico e frenolienale) e alla parete
addominale anterolaterale, nonché allo stomaco (mediante
il legamento gastrolienale).

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MEZZI DI FISSITÀ DELLA MILZA

I due più importanti mezzi di fissità della milza da ricordare sono il legamento pancreatico-lienale ed il
legamento gastrolienale.
Il legamento pancreatico-lienale,
chiamato anche legamento lieno-
renale. Si porta dal labbro posteriore
dell'ilo della milza alla coda del
pancreas. È formato da due foglietti
peritoneali. In questa particolare
divisione dei due foglietti si
inserisce la coda del pancreas.
Questo legamento si può chiamare
anche lieno-renale in quanto si
inserisce in parte anche sul rene.

Il legamento gastrolienale si porta


dal labbro anteriore dell'ilo allo
stomaco. Anche il legamento
gastrolienale presenta due
foglietti. Il legamento
gastrolienale deriva dalla porzione
di meso dorsale primitivo tra la
milza e lo stomaco.

All’interno del legamento pancreatico-lienale e nel legamento gastrolienale decorrono tantissimi vasi e nervi.
Nel legamento pancreatico-lienale decorre l’arteria splenica e nel legamento gastrolienale decorrono rami
dell’arteria splenica (i vasi gastrici brevi) che andranno a vascolarizzare lo stomaco.
Isolare la milza non è un’operazione semplice perché la milza presenta un doppio peduncolo vascolare: uno è
il peduncolo vascolare vero e proprio (quello che passa dal legamento pancreatico-lienale), mentre l’altro
peduncolo ha la funzione di portare via sangue alla milza per irrorare lo stomaco.
La milza presenta inoltre un’altra particolarità. Il parenchima della milza, come già detto in precedenza, ha
una consistenza abbastanza rigida. Nei traumi addominali è frequente la rottura della milza perché,
nonostante la sua rigidità, essa è molto fragile e poco elastica. La rottura della milza può portare, se non
trattata in tempo, ad un ingente sanguinamento. (Milza paragonata ad un’anguria che non è per niente
elastica, se la pieghiamo infatti si spezza. Così anche la milza: piegandola si fessura subito, al contrario di
reni e polmoni che sono molto elastici.)  

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