RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA

BANYUWANGI
NOMOR : / RSNU/KEP/VII/2017

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE MUTU DAN KPRS DI RUMAH SAKIT
NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

DIREKTUR RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI

Bismillahirrohmaanirrohiim

Menimbang : 1 bahwa Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan yang

kompleks, padat pofesi dan padat modal yang harus
memiliki sumber daya manusia, sarana, prasarana,
peralatan yang memadai serta dikelola secara profesional;
2 bahwa pengaturan penyelenggaraan Rumah Sakit
bertujuan mempermudah masyarakat untuk mendapat
pelayanan kesehatan serta memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
Rumah Sakit dan sumber daya manusia di Rumah Sakit
agar didapatkan pelayanan yang bermutu dan aman;
3 bahwa agar paradigma sebagaimana dimaksud dalam
konsideran butir 2 di atas dapat terlaksana dengan baik,
diperlukan adanya kebijakan Direktur sebagai landasan
penyelenggaraan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Nahdlatul Ulama;
4 bahwa kebijakan dimaksud dalam konsideran butir 3 diatas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RS Nahdlatul
Ulama.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun
2009 tentang Rumah Sakit;
3 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen;
5 Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
6 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1114/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Kementerian Kesehatan;
7 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
8 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RS NAHDLATUL ULAMA

BANYUWANGI TENTANG PEMBENTUKAN KOMITE
DAN KPRS DI RUMAH SAKIT
KESATU : Bahwa Direktur RSNahdlatul ulama Banyuwangi mengangkat
pegawai berikut ini sesuai jabatan yang berlaku untuk
mengelola dan mengawasi Program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSNahdlatul ulama Banyuwangi.
KEDUA : Hal-Hal mengenai syarat pembentukan, anggota dan uraian
tugas diatur dalam Komite Mutu KPRS di RS Nahdlatul ulama
Banyuwangi.

KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai 5

Tahun .
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini, akan diubah dan diperbaiki sebagaimana
mestinya.
Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamith Thorieq
Wassalamu’alaikum wr.wb.

Ditetapkan di Banyuwangi
pada tanggal 17 Juli 2017

DIREKTUR,

dr. IKA PRIMAWATI

NIK. 2698 001 104
Lampiran SK-DIREKTUR RS NAHDLATUL ULAMA BANYUWANGI
Nomor /RSNU/KEP/VIII/2017
Tanggal 17 Juli 2017
Tentang Pembentukan Komite Mutu Dan KPRS Di Rumah Sakit

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KPRS RSNU

BANYUWANGI

DIREKTUR
dr. Ika Primawati

KETUA KOMITE MUTU DAN KPRS

dr. Deti Rosalina

SEKRETARIS
Yudi Guswanto S.Kep. Ners

SUB KOMITE SUB KOMITE

KESELAMATAN PASIEN PENINGKATAN MUTU
Bakhtiar Efendi S.Kep, Ners Andri Puji S.Kep, Ners

BIDANG PENDIDIKAN DAN KORDINATOR PENCATATAN BIDANG KOMUNIKASI

PELATIHAN DAN PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN
Ayu Septi Hartanti S.Kep, Ners Aulia Royyani Elya S.Kep, Ners Joenhiga Widyanita M. S.Kep, Ners

PIC PENGUMPUL DATA IGD PIC PENGUMPUL DATA ROi

Andy Guswanto S.Kep, Ners Wikasari

PIC PENGUMPUL DATA LAB PIC PENGUMPUL DATA ADENIUM

Wagini.Amd lab Nurul Hidayah S.Kep, Ners

PIC PENGUMPUL DATA MAWAR PIC PENGUMPUL DATA RM

Neneng Sugiarti. S.Kep. Ners Retno Indiart Amd. RM

PIC PENGUMPUL DATA IKO

PIC PENGUMPUL DATA ANGGREK
Ferdian Ega Amd. Kep Ari Firdy S.Kep, Ners

PIC PENGUMPUL DATA FARMASI

Yulianti Nurwahyuningsih. S,Si,Apt
URAIAN TUGAS

1. Komite Mutu dan KPRS

a. Kedudukan
- Secara vertical Komite Mutu dan KPRS bertanggung jawab kepada
direktur.
- Secara horizontal Komite Mutu dan KPRS bekerjasama atau
berkoordinasi dengan Manajemen Representatif dan dengan bagian /
instalasi yang ada di rumah sakit.
b. Tugas dan fungsi
- Sebagai motor pengerak penyusun program PMKP rumah sakit;
- Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja;
- Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator
- Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program di tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini
harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya;
- Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data
dari data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di
rumah sakit;
- Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
- Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
- Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP;
- Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah – masalah
mutu secara rutin kepada semua staf;
 - Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP.
c. Wewenang Komite Mutu dan KPRS
- Menyusun dan mengusulkan program dan anggaran untuk kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada direksi.
- Memberikan rekomendasi usulan kebijakan / pedoman / SPO yang
berhubungan dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
- Berkoordinasi dengan unit dan panitia lain di rumah sakit dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
d. Pembentukan Komite Mutu dan KPRS
- Satu bulan sebelum masa kerja Komite Mutu dan KPRS berakhir,
Komite Mutu dan KPRS mengadakan rapat pleno dengan
menghadirkan staff medis dan pihak terkait untuk memilih Ketua
Komite Mutu dan KPRS periode berikutnya secara demokratis.
- Hasil rapat pleno yang menghasilkan ketua Komite Mutu dan KPRS
terpilih untuk periode berikutnya, diusulkan kepada direktur agar
dapat ditetapkan sebagai ketua Komite Mutu dan KPRS terpilih
periode berikutnya.
- Pelantikan Ketua Komite Mutu dan KPRS terpilih sesuai dengan Surat
Keputusan Direktur.
- Apabila Ketua Komite Mutu dan KPRS tidak dapat melaksanakan
tugasnya dikarenakan sesuatu hal maka jabatan Ketua Komite Mutu
dan KPRS diambil alih oleh wakil Komite Mutu dan KPRS.
- Apabila Ketua Komite Mutu dan KPRS tidak melaksanakan tugasnya
selam > 3 bulan, maka Direktur RS Nahdlatul Ulama Banyuwangi
berhak memberhentikan ketua Komite Mutu dan KPRS tersebut dan
untuk sementara menyerahkan tugas Komite Mutu dan KPRS kepada
wakil ketua Komite Mutu dan KPRS sampai ada Ketua Komite Mutu
dan KPRS definitive.
- Ketua Komite Mutu dan KPRS yang sama dapat dipilih kembali
maksimal 2 (dua) periode secara berturut – turut.
2. Nama Jabatan: Ketua Komite Mutu dan KPRS
a. Kedudukan
Ketua Komite Mutu dan KPRS bertanggung jawab langsung kepada
Direktur
b. Tugas Pokok Dan Fungsi
- Mengembangkan program PMKP di RS Nahdlatul Ulama
Banyuwangi.
- Mengkoordinir pelaksanaan program PMKP di RS Nahdlatul Ulama
Banyuwangi.
- Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program PMKP.
- Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan
(implementasi) program keselamatan pasien rumah sakit.
- Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatiahan rumah sakit
untuk melakukan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit.
- Mengkoordinir pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta
mengembangkan solusi untuk pembelajaran.
- Mengkoordinir pemantauan pelaksaan :
- Audit Clinical Pathway sebagai upaya peningkatan mutu klinis.
- Evaluasi kontrak / perjajian dengan pihak ketiga yang terkait mutu.
- Penilaian staf medis, non medis, pimpinan serta area unut kerja.
- Menyusun dan mengusulkan kegiatan dan anggaran untuk program
PMKP.
- Melakukan koordinasi untuk menyusun program prioritas tahunan.
- Melakukan koordinasi dengan berbagai unit yang terkait dengan
pelaksanaan program PMKP.
- Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala rumah sakit
dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
c. Syarat Jabatan
- Berpendidikan dokter / perawat dengan masa kerja minimal 2 tahun.
- Telah mengikuti pelatihan akreditasi dan Patien Safety.
 - Mempunyai kemauan dan kemampuan memimpin organisasi.
- Mempunyai dedikasi dan loyalitas tinggi terhadap pengembangan
rumah sakit.
3. Nama Jabatan: Sekretaris Komite Mutu dan KPRS
a. Kedudukan
Sekretaris berada dibawah dan bertanggungjawab kepada Ketua Komite
Mutu dan KPRS.
b. Tugas Pokok Dan Fungsi
- Membuat notulen pertemuan Komite Mutu dan KPRS.
- Mendokumentasikan kegiatan PMKP.
- Merekapitulasi laporan dari 2 sub Tim untuk dilaporkan kepada
Direktur.
- Membuat laporan tertulis yang disetujui Ketua Komite Mutu dan
KPRS untuk dilaporkan kepada Direksi.
c. Syarat Jabatan :
- Berpendidikan medis, paramedik atau penunjang medis dengan masa
kerja minimal 1 tahun
- Telah mengikuti pelatihan akreditasi dan Keselamatan pasien atau
dianggap mampu melakukan fungsi sebagai sekretaris Tim
- Mempunyai kemampuan mengoperasionalkan komputer
- Mempunyai kemampuan membuat dokumen secara sistematis
4. Nama Jabatan: Sub Komite Keselamatan Pasien
a. Kedudukan
Sub Komite Keselamatan Pasien berkedudukan dibawah ketua Komite
Mutu dan KPRS dan bertanggungjawab langsung kepada Ketua Komite
Mutu dan KPRS
b. Tugas Pokok Dan Fungsi :
- Menerima pelaporan insiden keselamatan pasien dari unit.
- Melakukan grading ulang insiden.
- Menentukan tindak lanjut insiden investigasi sederhana / Root
Couse Analysis (RCA).
- Mendokumentasikan IKP dan tindak lanjut insiden (investigasi
 sederhana/ Root Couse Analysis (RCA).
- Memastikan agar rekomendasi dari Root Couse Analysis (RCA) dan
Investigasi sederhana terlaksana.
- Mengkoordinir Bidang Pendidikan dan pelatihan, Bidang pencatatan
dan Pelaporan untuk melaksanakan fungsinya masing – masing.
- Melaporkan rekapitulasi IKP dan tindak lanjutnya kepada Ketua
Komite Mutu dan KPRS untuk diteruskan kepada Direktur.
c. Syarat Jabatan :
- Berpendidikan Dokter / perawat dengan masa kerja minimal 2 tahun.
- Telah mengikuti pelatihan akreditasi dan Keselamatan pasien.
- Kemauan dan kemampuan memimpin organisasi.
- Mempunyai dedikasi dan loyalitas tinggi terhadap pengembangan
rumah sakit.
d. Bidang Dibawah Sub Keselamatan pasien
- Bidang Pendidikan dan Pelatihan
Fungsi : merencanakan pendidikan dan pelatihan untuk mendukung
upaya keselamatan pasien.
- Bidang Pencatatan dan Pelaporan
Fungsi : membantu ketua untuk mengelola laporan insiden
keselamatan pasien ( melakukan grading, memonitor tindak lanjut dan
rekomendasi ), serta bekerjasama dengan Bidang Kajian Keselamatan
Pasien untuk melakukan Root Couse Analysis (RCA).
- Bidang kajian Keselamatan Pasien
Fungsi : melakukan kajian keselamatan pasien dalam bentuk Root
Couse Analysis (RCA) atau kegiatan lain yang dapat dijadikan sebagai
dasar untuk mengembangkan kebijakan / prosedur keselamatan pasien
baik secara reaktif atau proaktif.
5. Nama Jabatan : Sub Komite Peningkatan Mutu
a. Kedudukan
Sub Komite peningkatan Mutu bertanggung jawab kepada Ketua Komite
Mutu dan KPRS.
b. Tugas Pokok dan Fungsi
 - Mengkoordinir pelaporan indicator prioritas PMKP dari semua unit.
- Mengkoordinir pelaporan sasaran mutu (non prioritas) dari semua
unit.
- Memantau pelaksanaan dan audit Clinical Pathway , penilaian
pimpinan dan area unit kerja, serta pelaksanaan evaluasi kontrak /
perjanjian dengan pihak ketiga.
- Membuat laporan ke Direktur melalui Ketua Komite Mutu dan KPRS.
c. Syarat Jabatan :
- Berpendidikan dokter / perawat dengan masa kerja minimal 2 tahun.
- Telah mengikutu pelatihan akreditasi dan Keselamatan pasien.
- Kemauan dan kemampuan memimpin organisasi.
- Mempunyai dedikasi dan loyalitas tinggi terhadap pengembangan
rumah sakit.
6. Nama Jabatan : Bidang Pendidikan Dan Pelatihan
a. Kedudukan
Ketua bidang Pendidikan dan Pelatihan bertanggung jawab kepada dan
berkedudukan di bawah Sub Keselamatan Pasien.
b. Tugas Pokok dan Fungsi
Menyelenggarakan pelatihan – pelatihan yang diperlukan oleh semua staf
RS berkaitan dengan fungsi dan perannya masing - masing yang
berhubungan dengan peningkatan keselamatan pasien.
7. Nama Jabatan: Koordinator Pencatatan Dan Pelaporan
a. Kedudukan
Ketua Bidang Pencatatan dan Pelaporan bertanggung jawab kepada dan
berkedudukan dibawah Sub Keselamatan Pasien..
b. Tugas Pokok dan Fungsi
- Melakukan dokumentasi IKP yang terjadi beserta tindak lanjutnya
(dari hasil rekomendasi investigasi sederhana dan Root Couse
Analysis (RCA).
- Menyelenggarakan Root Couse Analysis (RCA) setiap ada insiden.
8. Nama Jabatan: Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien
a. Kedudukan
Ketua Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien bertanggungjawab kepada
dan berkedudukan dibawah Sub Keselamatan Pasien.
b. Tugas Pokok dan Fungsi
Melakukan komunikasi kepada pihak – pihak yang berhubungan, termasuk
pasien dan keluarganya, jika terjadi insiden Keselamatan pasien
9. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data IGD
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
10. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data R. Mawar
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.

b. Tugas dan Fungsi

- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
11. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data R. Aggrek
a. Kedudukan
 PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
12. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data R. Adenium
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
13. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data Unit Laboratorium
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
14. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data Unit Radiologi
 a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
15. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data Unit Rekam Medik
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
16. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data Intalasi kamar Operasi
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas
17. Nama Jabatan : PIC Pengumpul Data Intalasi Farmasi
a. Kedudukan
PIC pengumpul data bertanggungjawab kepada dan berkedudukan
dibawah Koordinator pencatatan dan pelaporan.
b. Tugas dan Fungsi
- Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan sensus mutu prioritas RSNU
Banyuwangai
- Melakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu prioritas RSNU
Banyuwangi
- Membantu melakukan analisa dan rekomendasi terhadap indikator
mutu prioritas