KONSEP PENYAKIT

A. KASUS
Diffuse Axonal Injury (DAI)

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Susunan saraf pusat terdiri dari: Otak (otak besar dan otak kecil), Batang
otak (terdiri atas mesensefalon, pons dan medulla oblongata), dan Medula
spinalis. Otak dan batang otak keduanya terletak didalam rongga tengkorak,
sedangkan medula spinalis terletak di dalam kanalis vertebralis.
Otak besar (serebrum), terdiri atas:
 Korteks serebri, adalah substansia grisea yang terletak pada permukaan
hemisfer serebri. Tiap hemisfer serebri terdiri atas lobus frontalis, lobus
parietalis, lobus temporalis dan lobus oksipitalis. Secara makroskopik
terdiri dari Gray matter (substansi grisea) yang mengandung badan sel saraf,
dendrit, & ujung akson tak bermielin; kumpulan badan sedi otak & medula
spinalis disebut nucleus.
 White matter (substansi alba) adalah bagian sentral dari hemisfer serebri
yang letaknya dibawah korteks serebri. Medula serebri terdiri atas
substansia alba, ventrikulus lateralis, dan kelompok nuclei. Secara
makroskopik sebagian besar tersusun atas akson bermielin dan sangat
sedikit badan sel; kumpulan akson yg menghubungkan berbagai area di
Sistem Saraf Pusat (SSP) disebut traktus

Akson merupakan organela penyusun sel neuron. Axon/neurit

merupakan penjuluran yang panjang yang keluar dari badan sel. Berfungsi
untuk menerima impuls dari badan sel dan menghantarkannya ke
percabangan axon. Percabangan axon merupakan bagian dari axon yang
bercabang-cabang. Berfungsi menerima impuls dari axon.
1. DENDRIT

Dendrit adalah salah satu cabang badan sel saraf yang berfungsi untuk
meneruskan rangsangan (impuls) dari sel-sel saraf lainnya ke
badan sel saraf (soma). Neuron memiliki beberapa dendrit. Kata dendrit
berasal dari bahasa Yunani δένδρον (dendron) yang berarti “pohon”.
Impuls diteruskan ke dendrit oleh neurit pada sel saraf lain melalui
sinapsis yang terletak di setiap ujung dendrit. Dendrit dapat menghasilkan
neurotransmitter. Neurotransmiter adalah salah satu dari kelas zat kimia
yang membawa pesan antar neuron.
Struktur Dendrit : Sebuah dendrit berukuran sangat pendek dan
bercabang. Dendrit dapat tumbuh dan tercabut dari soma (badan sel saraf).
Sebagian besar neuron (sel saraf) memiliki banyak dendrit. Dendrit
berbeda dengan neurit (akson). Dendrit berfungsi mengirimkan impuls ke
badan sel saraf, sedangkan akson berfungsi mengirimkan impuls dari
badan sel ke jaringan lain. Akson biasanya sangat panjang. Sebaliknya,
dendrit pendek.
Sifat Impuls pada Dendrit : Struktur dan percabangan pada dendrit
sangat mempengaruhi bagaimana menerima impuls dari neuron lain
termasuk impuls yang lemah. Teori kabel pasif menjelaskan bagaimana
perubahan tegangan pada lokasi tertentu pada dendrit dapat menyebabkan
tegangan pada membran sel berubah. Hal tersebut dapat mempengaruhi
karakteristik impuls. Protein dapat memperkuat atau melemahkan sinapsis
untuk menerima impuls (rangsangan) dari neuron lain. Selain protein,
sodium, kalsium, dan kalium juga mempengaruhinya. Zat-zat tersebut
dapat mempengaruhi tegangan dan durasi impuls.
2. BADAN SEL
Badan sel adalah bagian utama dari sel saraf yang mengandung
bagian-bagian yang umumnya dimiliki oleh sel manusia. Di dalam badan
sel terdapat sitoplasma, nukleus (inti sel), dan nukleolus (anak inti sel).
Fungsi badan sel adalah untuk menerima impuls (rangsangan) dari
dendrit dan meneruskannya ke neurit (akson).

3. INTI SEL
Inti sel (nukleus) adalah sebuah organel yang ditemukan di sel
eukariotik. Inti sel mengandung banyak materi genetik seperti kromosom,
DNA, dan bermacam-macam protein. Biasanya sel hanya memiliki satu
nukleus saja, namun ada sel yang memiliki lebih dari satu nukleus seperti
sel parenkim hati dan sel otot jantung. Bahkan ada beberapa sel seperti sel
eritrosit dan sel trombosit tidak memiliki nukleus.
Fungsi utama inti sel adalah untuk mengelola gen-gen dan
mengontrol aktivitas sel. Inti sel juga berperan penting dalam proses
pembelahan sel, memproduksi mRNA, tempat mensintesis ribosom,
tempat terjadinya replikasi dan transkripsi DNA, dan mengatur gerak
ekspresi gen.

4. AXON

Akson adalah perpanjangan dari sel saraf atau neuron yang berfungsi
untuk mengirimkan impuls dari badan sel ke sel saraf yang lain. Akson
adalah jalur transmisi utama dari sistem saraf pada manusia. Akson juga
disebut neurit. Akson merupakan salah satu dari dua jenis protoplasma—
setelah dendrit—yang menonjol dari badan sel. Setiap sel saraf hanya terdapat
 satu akson. Ketika muatan listrik mencapai ujung akson, neurotransmiter
dirilis. Neurotransmiter ini pada gilirannya mengaktifkan reseptor pada
dendrit neuron di sebelahnya, yang melanjutkan pesan. Pesan-pesan dasar
yang ditransmisikan melalui akson merupakan peristiwa listrik/ kimia, yang
disebut potensial aksi.

5. SELUBUNG MIELIN

Selubung mielin adalah materi isolator yang membentuk lapisan

pada akson dan hasil dari perkembangan sel glial. Proses pembentukan
selubung mielin disebut mielinasi. Pada manusia, pembentukan selubung
mielin dimulai sejak minggu ke-14 perkembangan janin, meskipun hanya
terdapat sedikit selubung mielin pada otak saat baru lahir. Selama masa balita,
mielinisasi terjadi dengan sangat cepat. Selubung mielin ditemukan pada
tahun 1854 oleh Rudolf Virchow. Sel yang memproduksi mielin yang disebut
sel glial. Ada dua jenis sel glial, yang disebut makroglial dan mikroglial.
Struktur Selubung Mielin: Selubung mielin tampak seperti rangkaian
sosis yang menyelubungi akson. Terdapat celah diantara selubung mielin
yang berjarak sekitar 1 milimeter. Celah tersebut disebut nodus ranvier. Pada
selubung mielin terdapat sel schwann. Lemak pada selubung mielin berfungsi
untuk melindungi akson dari atom dan molekul bermuatan listrik. Maka dari
itu, selubung mielin bersifat isolator. Selubung mielin membuat materi putih
pada otak menjadi berwarna keputihan.
Komposisi Selubung Mielin: Selubung mielin terdiri dari 40% air. Massa
kering selubung mielin mengandung 70-85% lemak dan 15-30% protein.
 Protein yang terdapat pada selubung mielin adalah protein mielin dasar,
myelin oligodendrocyte glikoprotein, dan protein proteilipid. Lipid (lemak)
yang terdapat pada selubung mielin adalah glikolipid yang disebut
galactocerebroside. Selain itu, terdapat pula rantai hidrokarbon yang terbuat
dari sphingomyelin dan berfungsi untuk memperkuat selubung mielin.
Fungsi Selubung Mielin: Fungsi utama selubung mielin adalah untuk
meningkatkan kecepatan impuls. Tanpa selubung mielin, impuls akan
bergerak seperti gelombang. Namun, impuls akan bergerak melompat ketika
melewati selubung mielin dengan kecepatan 120 meter/detik. Selubung
mielin meningkatkan hambatan listrik. Dengan demikian, mielinasi
membantu mencegah impuls yang merupakan gelombang elektromagnetik
keluar meninggalkan akson.

6. SEL SCHWANN

Sel schwann atau neurolemmocytes adalah salah satu sel glia pada
sistem saraf perifer. Sel schwann dinamakan sesuai dengan penemunya
Theodor Schwann, seorang ahli fisiologi dari Jerman. Dia menemukan sel
schwann pada tahun 1838. Sel glial berfungsi untuk mendukung neuron.
Ada dua jenis sel schwann yaitu yang termielinasi dan yang belum
termielinasi. Sel schwann termielinasi membungkus akson dan kemudian
membentuk selubung mielin. Sel schwann berperan penting dalam proses
regenerasi pada sistem saraf tepi yang rusak.
Struktur Sel Schwann: dalam akson termielinasi, sel schwann
membentuk selubung mielin dengan ketebalan 0,15-1,5 mm. Sebuah sel
 schwann yang termielinasi dapat mencapai panjang 100 mikrometer.
Sehingga dalam satu meter akson terdiri dari 10.000 sel schwann. Akson
dapat memanjang hingga lebih dari satu meter. Celah antara sel schwann
satu dengan yang lainnya disebut nodus ranvier. Pada sistem saraf pusat,
selubung mielin terbentuk oleh oligodendrosit.

7. NODUS RANVIER
Nodus ranvier adalah celah kecil yang terbentuk diantara selubung
mielin yang membungkus dan melindungi akson. Akson tidak terbungkus
pada celah ini, yang memungkinkan untuk menghasilkan aktivitas listrik.
Fungsi dari nodus ranvier adalah untuk memungkinkan nutrisi serta zat
buangan untuk masuk dan keluar dari neuron (sel saraf).
Potensial aksi adalah lonjakan debit ion positif dan negatif yang
bergerak sepanjang membran sel. Penciptaan dan konduksi potensial aksi
merupakan sarana dasar komunikasi dalam sistem saraf. Potensial aksi
melakukan perjalanan dari satu lokasi di dalam sel yang lain, tetapi aliran
ion melintasi membran sel hanya terjadi pada nodus ranvier. Akibatnya,
sinyal potensial aksi melompat sepanjang akson dari nodus ke nodus. Ini
jauh lebih cepat daripada hanya menyebar seperti di akson yang tidak
memiliki selubung mielin.
8. OLIGODENDROSIT

Oligodendrosit adalah sejenis sel glia yang melakukan pemeliharaan

dan dukungan dari sel-sel sistem saraf. Oligodendrosit bersama dengan sel
schwann membentuk selubung mielin. Kata oligodendrosit berasal dari
Bahasa Yunani oligodendroglia (beberapa lem pohon). Sebuah
oligodendrosit dapat membungkus 50 akson. Oligodendrosit dibagi
menjadi dua jenis yaitu interfascicular dan perineuronal. Mereka memiliki
sedikit fibril sitoplasma tetapi berkembang dengan baik pada badan golgi.
Sebagai bagian dari sistem saraf, oligodendrosit berhubungan erat dengan
sel-sel saraf serta memberikan peran pendukung penting bagi neuron.

9. SINAPSIS
Sinapsis adalah titik temu antara terminal akson salah satu neuron
dengan neuron lain. Pada setiap neuron, terminal aksonnya membengkak
membentuk suatu tonjolan kecil yang disebut tombol sinapsis. Pada setiap
sinapsis terdapat celah sinapsis. Sebuah sinapsis menyediakan koneksi
 antar neuron yang memungkinkan informasi sensorik mengalir di antara
mereka. Pada bagian ujung akson terdapat kantong yang disebut bulbus
akson. Kantong tersebut berisi zat kimia yang disebut neurotransmiter.
Neurotransmiter dapat berupa asetilkolin dan kolinesterase yang berfungsi
dalam penyampaian impuls saraf pada sinapsis. Fungsi sinapsis adalah
untuk mengirimkan impuls dari akson ke dendrit di sel saraf lain.

C. DEFINISI DIFFUSE AXONAL INJURY (DAI)

Diffuse Axonal Injury (DAI) merupakan cedera serius pada otak dan dapat
menyebabkan cedera langsung pada otak. DAI adalah istilah yang digunakan
untuk menerangkan koma bekepanjangan pasca trauma yang tidak
berhubungan dengan lesi massa atau iskemia. Beberapa istilah yang digunakan
sebelumnya antara lain diffuse degeneration of whitematter, shearing injury
matter shearing injury, diffuse demage of immediate impact type, diffuse white,
dan inner cerebral trauma.DAI terjadi sebagai akibat dari trauma akut dimana
kekuatan deselerasi-akselerasi dan rotasi menekan, meregangkan dan
memutuskan akson terutama di substansia alba. Holbourn pada penelitiannya
menghasilkan postulat bahwa adanya shear injury segera menyebabkan
pemisahan fisik akson dan segera menghilangkan fungsinya.
D. ETIOLOGI
Diffuse axonal injury (DAI) disebabkan oleh input efek acceleration-
deceleration mekanik kepala ketika terjadi goncangan pada otak di dalam
tengkorak kepala. Hal ini mengakibatkan terjadi pengguntingan atau
peregangan serabut saraf sehingga menyebabkan kerusakan saraf axon.
Kebanyakan mekanisme cedera ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, yang
menghasilkan acceleration lama yang komparatif. Penentuan beratnya penyakit
ini didasarkan arah, besar dan kecepatan gerakk an kepala sepanjang cedera.
Gennarelli et Al. melaporkan suatu korelasi tinggi antara akselerasi
arah kepala langsung terhadap durasi koma pada studi percobaan pada hewan.
Walaupun diffuse axonal injury kadang dapat terjadi ketika kepala telah
mengalami akselerasi dalam arah sagittal atau miring adalah paling banyak
terlihat adalah koronal akselerasi dari kepala.
Pada cedera ringan luka terlokalisir pada white matter depan hingga
temporal serebral, cedera lebih hebat pada akselerasi rotasi di sebabkan
penambahan lesi pada korpus kalosum dan upper brain stem. Gennarelli et al
melaporkan cedera berat mempunyai kecenderungan untuk menyebabkan lesi
yang lebih dalam.
 Penyebab utama kerusakan di DAI adalah gangguan akson , proses
saraf yang memungkinkan satu neuron untuk berkomunikasi dengan yang lain.

E. PATOFISIOLOGI
 Sinyal listrik berjalan ke ujung akson, di mana sinyal-sinyal kimia
dilepaskan dan bergerak melintasi sinaps yang akan diterima oleh reseptor pada
dendrit saraf berikutnya, menjadi sinyal-sinyal listrik lagi. Sinyal-sinyal listrik
yang membawa saraf hilang atau menurun ketika akson mengalami cedera.
Beberapa jenis cedera termasuk cedera rotasi, edema pembuluh darah di mana
darah meningkat dan cairan di otak menyebabkan pembengkakan jaringan, dan
cedera metabolik di mana nutrisi yang dibutuhkan oleh saraf tidak disediakan.
Pada trauma kapitis, terjadi akselerasi dan deakselerasi kepala. Gerakan
cepat yang terjadi secara mendadak dinamakan akselerasi. Penghentian
akselerasi secara mendadak dinamakan deakselerasi.
Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi 2 kejadian, yaitu :
1. Akselerasi tengkorak ke arah dampak
2. Pergeseran otak ke arah yang berlawanan dengan arah dampak primer.
Pada tahun 1865 Alquie pada percobaannya pada mayat dan hewan
telah mengetahui bahwa benturan kepala, otak mengalami rotasi
sentrifugal yang mengakibatkan benturan otak pada tabula
interna. Halbourn, (1943) mengatakan bahwa rotasi otak dapat terjadi
pada bidang sagital, horizontal dan koronal atau kombinasinya. Gerakan
berputar ini tampak di semua daerah kecuali di daerah frontal dan temporal.
 Di daerah di mana otak dapat bergerak, kerusakan terjadi lebih sedikit atau
tidak ada. Kerusakan terbesar terjadi di daerah yang tidak dapat bergerak
atau terbatas gerakannya, yaitu daerah frontal di fossa serebri anterior dan
daerah temporal di fossa serebri media. Karena sulit bergerak sehingga
jaringan otak di daerah ini mengalami regangan yang mengakibatkan
kerusakan pada pembuluh darah dan serabut-serabut saraf. Percobaan
yang dilakukan oleh Pudenz dan Sheldon pada tahun 1946 pada kera
macaque dengan calvarium yang diganti dengan plastik yang transparan
menunjukkan bahwa benturan yang subkonkusif saja sudah meyebabkan
terjadinya gerakan pada otak di dalam cavum cranii. Gerakan otak
memang tertinggal akibat kelembamannya. Mereka hanya melihat gerakan
rotasi otak di bidang sagital dan horizontal dan tidak di bidang koronal.
Kemungkinan gerakan di bidang koronal ada tetapi terbatas karena karena
adanya falks serebri dan tentorium serebelli.
Terdapat 2 hal yang dapat terjadi pada kerusakan serebral setelah
suatu trauma serebri, yaitu :
1. Kerusakan primer, yang terjadi sesaat setelah trauma seperti laserasi
kulit, fraktur tulang tengkorak, kontusio permukaan dan
laserasi,diffuse axonal injury, dan perdarahan intrakranial.
2. Kerusakan sekunder, yang terjadi sebagai akibat dari proses
komplikasi kerusakan primer dan mulai terjadi pada saat trauma tapi
belum tampak secara klinis untuk waktu tertentu, seperti iskemia,
edema, infeksi, peningggian tekanan intrakranial dan perubahan
neurokimia yang diakibatkannya.

Diffuse axonal injury disebabkan oleh akselerasi rotatorik sehingga

mengakibatkan putusnya akson maupun kerusakan integritas akson pada node
of ranvier yang selanjutnya terjadi perubahan arus /aliran aksoplasma.Karena
akselerasi rotatorik dan perbedaan kepadatan fokal antara substansia grisea
dan substansia alba juga mengakibatkan putusnya akson.
 Tahap-tahap proses terjadinya DAI yaitu diawali dengan terlipatnya
axolemma diikuti dengan terputusnya aliran aksoplasmik, pembentukan
edema lokal axon dan akhirnya terjadi pemisahan axon menjadi bentuk true
retraction ball. Selanjutnya dapat terjadi degenerasi wallerian dan gliosis.

F. TANDA GEJALA
 mengalami koma lebih dari 6 jam tanpa bukti penyebab koma yang dapat
diidentifikasi baik dengan CT-scan atau MRI dapat diasumsikan bahwa
telah terjadi axonal shearing injury yang luas atau diffuse axonal injury
 Gejala klinis bervariasi tergantung beratnya injury. Gejalanya dapat
berupa kebingungan maupun hilang kesadaran dan dapat disertai ataupun
tidak disertai gejala fokal.
 Pada DAI yang berat dapat terjadi koma dalam yang berkepanjangan
dapat disertai gangguan fungsi otonom seperti hipertensi,
hiperhidrosis,dan hiperpireksia. Penderita biasanya memperlihatkan tanda
dekortikasi maupun deserebrasi, dan sering pula cacat berat dan status
vegetatif bila mereka bertahan hidup.
 Gejala-gejala defisit neurologis tergantung pada lokasi lesi.

Tabel 1. karakteristik klinis dan keluaran penderita DAI

Diffuse Axonal Injury (DAI)
Gejala klinis
Ringan Sedang Berat
Hilang segera segera segera
kesadaran

Lama kesadaran 6-24 jam > 24 jam hari-mgg

menurun

Deserebrasi Jarang kadang- Ada

kadang

Amnesia post Beberapa beberapa hari Beberapa

trauma jam minggu
Defisit Ringan-sedang ringan- berat
memori sedang

Defisit motorik - ringan berat

Keluaran (3 bulan/%)
Penyembuhan 63 38 15
baik

Defisit 15 21 13
sedang

Defisit berat 6 12 14

Status vegetatif 1 5 7

Meninggal 15 24 51

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Diffuse axonal injury (DAI) dapat didiagnosa menggunakan tanda klinis
(tingkat kesadaran dan deficit neurologi)
 Gambaran radiologi, Zimmerman melaporkan dalam studi pertamanya
tentang diagnosa radiologi DAI meliputi; small hemorrhagic lesions
pada korpus kalosum, upper brain stem, corticomedullary junction, area
parasagital, dan ganglia basal.
Brain computed tomographic (CT) ditemukan kurang akurat dalam
prediksi outcome pasien dan tidak berhubungan baik dengan skor GCS dan
status neurologi pasien. DAI secara khas terdiri dari beberapa lesi fokal
pada white matter dengan ukuran 1-15 mm dengan ciri distribusinya.
 MRI imaging gradien echo jauh lebih sensitive pada lesi para magnetic
seperti hemorrhage atau klasifikasi dalam jangka waktu panjang. Maka,
MRI otak gradient echo diketahui sebagai metode yang sangat sensitive
untuk menetapkan hemoragi ukuran kecil pada white matter, korpus
kalosum, dan brain stem pada DAI.
H. DIAGNOSA BANDING
1. Angioma kavernosa otak
2. Emboli dan / atau stroke perdarahan
3. Multiple sclerosis
I. PENATALAKSANAAN
Manajemen dari DAI memiliki prindis dasar yaitu :
1. Stabilisasi dengan cepat dari ventilasi dan sirkulasi saat kejadian
2. Kontrok secara ketat peningkatan tekanan intrakranial
3. Perawatan intensif untuk status pemulihan neuronal
Patensi dari saluran pernapasan segera di jaga dan keadekkuatan ventilasi
merupakan prioritas utama. Intubasi endotrakeal sering dibuthkan untuk
menjaga jalan napas dan menjaga ventilasi.
Cerebral Perfussion Pressure (CBP) adalah didefinissikan sebagai Mean
Arterial Presure (MAP) minus Intracranial Pressure (ICP) (CBP= MAP-ICP).
Hal yang dapat dilakukan untuk menjaga MAP agar volume sirkulasi tetap
adekuat adalah dengan pemberian cairan yang sesuaai seperti kristalodi, koloid
atau produk darah jika diperlukan.
Hal penting lainnya to perlu dilakukan adalah memenatau
peningkatanntekana intrakranial. Faktor risiko yang dapat terjadi yaitu :
subarachnoid haemorrhage, midline shift, abnormal mesencephalon cistem.
Hal yang dapat dilakukan untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial
yaitu : posisi kepala pasien head up 15-30 derajat, osmoterapi dan diuretik,
hiperventilasi, barbiturat, drainase cairan serebrospinal

J. PROGNOSIS
Pada DAI, sedikit yang bisa dilakukan bila terdapat cedera aksonal primer.
Langkah-langkah untuk mengurangi ICP dan langkah-langkah untuk mencegah
cedera sekunder (seperti edema, iskemia, dan kematian neuronal sekunder)
dapat mengubah dan mortalitas morbiditas DAI.
Wilberger menemukan korelasi antara pengukuran GCS dan hasil dari
pasien dengan DAI.
Pada trauma kepala berat, 42% pasien meninggal atau terjadi disabilitas
bahkan keadaan vegetatif. Pada kasus trauka kepala sedang tidak terdapat
kematian dan keadaan vegetatif.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Klien: untuk mengkaji status klien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, alamat, pekerjaan, status perkawinan)
b. Riwayat kesehatan: diagnosa medis, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah
dialami, alergi, imunisasi, kebiasaan/pola hidup, obat-obatan yang
digunakan, riwayat penyakit keluarga
 Kaji riwayat trauma karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja
atau trauma lainnya. Pada orang tua dengan kecelakaan yang terjadi
di rumah perlu dipikirkan kemungkinan gangguan pembuluh darah
otak (stroke)
 Anamnesis yang lebih terperinci meliputi sifat kecelakaan atau
sebab-sebab trauma untuk estimasi berat ringannya benturan, saat
terjadi beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumah sakit, ada
tidaknya benturan kepala langsung dan keadaan penderita saat
kecelakaan misalnya kejang, kelemahan motorik, gangguan bicara
dan perubahan kesadaran sampai saat diperiksa serta adanya nyeri
kepala, mual muntah.
 Bila si pasien dapat diajak berbicara, tanyakan urutan peristiwa
sejak sebelum terjadinya kecelakaan, sampai saat tiba di rumah
sakit untuk mengetahui kemungkinan adanya amnesia retrograd.
Muntah dapat disebabkan oleh tingginya tekanan intrakranial.
Pasien tidak selalu dalam keadaan pingsan (hilang/turun
kesadarannya), tapi dapat kelihatan bingung/disorientasi (kesadaran
berubah).
c. Genogram
d. Pengkajian Keperawatan:
1. persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan,
2. pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri, biomedical sign,
clinical sign, diet pattern
 3. pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi,
bau, karakter)
4. pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living,status oksigenasi, fungsi
kardiovaskuler, terapi oksigen
5. Pola tidur & istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur
6. Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan
keadaan indera
7. Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri,
dan peran diri
8. Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi
9. Pola peran & hubungan
10. Pola manajemen & koping stres
11. Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat
e. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum, tanda vital
b) Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): kepala, mata,
telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, urogenital, ekstremitas,
kulit dan kuku, dan keadaan lokal.
 Survei primer dengan menilai jalan napas, pernapasan dan sirkulasi
kemudian segera melakukan tindakan life saving.
Survei primer dilakukan menilai ada tidaknya gangguan jalan napas
dan stabilisasi servikal, pernapasan dan sirkulasi kemudian segera
melakukan tindakan resusitasi jika diperlukan.
 Survei sekunder dilakukan pemeriksaan lengkap mulai ujung kepala
sampai ujung kaki melakukan anamnesis lengkap dan pemeriksaan
penunjang.
 Pemeriksaan fisik lengkap meliputi:
1) Tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu)
2) Tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale
 3) Ada tidaknya cedera luar yang terlihat: cedera pada kulit
kepala, perdarahan hidung ataupun telinga, hematom
periorbital dan retroaurikuler
4) Tanda-tanda neurologis fokal seperti ukuran pupil dan
reaksi cahaya, gerakan mata, pola aktivitas motorik dan
fungsi batang otak
5) Reflek tendon
6) Fungsi sensorik dan serebeler perlu diperiksa jika pasien
sadar.
 Pasien bisa compos mentis atau terdapat penurunan kesadaran
sampai dengan koma (kriteria kesadaran Alert Verbal Pain
Unresponsiveness )
 Kaji Glasgow Coma Scale (GCS) pada pasien
GCS merupakan pengkajian cepat dan mudah untuk melihat fungsi
neurologi dan berkorelasi dengan hasil cedera kepala. Skor GCS di
nilai dengan tiga kunci yaitu mata (eye), bahasa (verbal), motorik
(motoric). Range skor GCS adalah 3-15.
 POHON MASALAH

Defisit perawatan
diri : mandi

Risiko kerusakan
integritas kulit

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas Tirah baring

Ketidakseimbangan nutrisi : Penurunan kesadaran Risiko

kurang dari kebutuhan tubuh ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Cedera neurologi

kontusio permukaan dan Iskemia, edema,

laserasi,diffuse axonal injury, dan peningkatan tekanan
perdarahan intrakranial itrakranial

Kerusakan primer Kerusakan sekunder

jaringan otak mengalami regangan yang

mengakibatkan kerusakan pada pembuluh
darah dan serabut-serabut saraf

Akselerasi dan deselerasi kepala

Cedera pada kepala

Trauma
2. Diagnosa Keperawatan
a) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
b) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan injuri otak
c) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan cedera neurologi
d) Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan penurunan kesadaran
e) Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring
 6. Rencana tindakan keperawatan
No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Intervensi keperawatan Rasional
keperawatan
1. Risiko Setelah dilakukan NOC : NIC:
ketidakefektifan tindakan Tissue perfusion : Neurologic Monitoring
perfusi jaringan keperawatan cerebral
otak selama 1x24 jam 1. Monitor ukuran, bentuk, 1. Tanda dari peningkatan tekana
risiko Kriteria Hasil kesimetrisan dan reaksi intrakranial
ketidakefektifan a. Tidak terdapat gejala dari pupil
perfusi jaringan tekanan intrakranial: 2. Monitor penurunan 2. Memeriksa status tingkat
serebral dapat pupil anisokor, kesadaran pasien kesadaran pasien secara
dihindari muntah proyekti, kualitatif
sakit kepala berat (5) 3. Monitor Glascow Coma 3. Memeriksa status tingkat
b. Tekanan sistol dalam Scale (GCS) kesadaran pasien secara
rentang normal (100- kuantitatif
120 mmHg) (5) 4. Monitor tanda-tanda vital 4. Tanda-tanda vital merupakan
c. Tekanan diastol (60- : tekanan darah, nadi, RR, indikator dasar perubahan
90 mmHg) (5) suhu status kesehatan
5. Monitor gejalan tekanan 5. Peningkatan tekanan
intrakranial intrakranial dapat menekan
otak apabila menekan pusat
pernapasan akan sangat
membahayakan

2. Ketidakfektifan Setelah dilakukan NOC: NIC :

bersihan jalan tindakan Respiratory status : Airway Management
napas berhubungan keperawatan Ventilation
dengan injuri pada selama 1x6 jam 1. Posisikan pasien 15-30O 1. Memaksimalkan ventilasi
 otak jalan napas pasien Kriteria Hasil 2. Pertahankan jalan nafas 2. Jalan napas yang paten akan
efektif a. Suara nafas yang yang paten mencukupi suplai kebutuhan
bersih oksigen
b. Tidak ada sianosis 3. Pasang orofaringeal tube 3. Mempertahan jalan napas
c. Tidak ada dyspneu bila perlu yang paten dan mencegah
d. Irama nafas lidah jatuh
4. Keluarkan sekret dengan 4. Mengeluarkan sekret yang
suction dapat menghambat kepetanan
jalan napas
Oxygen Therapy
5. Pertahankan humidifier 5. Melembabkan oksigen
6. Berikan terapi oksigen 6. Membantu pernapasan dan
sesuai dengan indikasi suplai oksigen untuk pasien
terutama pasokan oksigen ke
serebral
7. Monitor efektivitas dari 7. Saturasi oksigen adalah
terapi oksigen (mis: ukuran seberapa banyak
saturasi O2) prosentase oksigen yang
mampu dibawa oleh
hemoglobin
3. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan  Mampu NIC:
nutrisi : kurang dari tindakan mengidentifikasi Nutrition therapy
kebutuhan tubuh keperawatan kebutuhan nutrisi
berhubungan selama 1x24 jam  Tidak terdapat tanda- 1. Kaji kebutuhan nutrisi 1. Menentukan nutrisi yang
kerusakan intake nutrisi tanda malnutrisi pasien dapat ditoleransi oleh pasien
neurologi pasien dapat  IMT dalam batas 2. Monitor makanan/cairan 2. Memantau intake nutrisi
terpenuhi normal dan kalkulasi intake kalori pasien
3. Kolaborasi dengan 3. Mencegah malnutrisi
 NOC : dietitian untuk
 Nutritional menentukan kebutuhan
status kalori
4. Pilih asupan nutrisi sesuai 4. Asupan nutrisi yang sesuai
kemampuan pasien dapat membantu pemenuhan
kalori kepada pasien
5. Pastikan keefektifan 5. Keefektifan terapi diet
terapi diet membantu proses
penyembuhan pasien
4. Defisit perawatan Setelah dilakukan NOC: NIC :
diri : mandi tindakan Self-care:bathing Self-Care Assistance: bathing
berhubungan keperawatan
dengan penurunan selama 1x24 jam Kriteria Hasil: 1. Tentukan jumlah dan 1. Menentukan bantuan yang
kesadaran personal hygiene  Wajah tidak kotor jenis bantuan akan dilakukan pada pasien
pasien terpenuhi  Badan bersih 2. Fasilitasi diri mandi 2. Memenuhi kebutuhan
 Badan tidak bau pasien sesuai kebutuhan keebersihan diri pasien
 Perineal bersih dan 3. Pantau pembersihan kuku 3. Koko yang kotor dapat
tidak bau menurut kemampuan dijadikan tempat oleh kuman
perawatan diri pasien
4. Dorong keluarga dalam 4. Membantu pemenuhan
membantu pemenuhan kebutuhan perawatan diri
personal hygiene pasien, pasien
oral hygie
5. Berikan bantuan sampai 5. Memberikan perawatan
pasien sepenuhnya dapat selama pasien belum mampu
mengasumsikan
perawatan diri
5. Risiko kerusakan Setelah dilakukan  Tidak terdapat lesi NIC:
integritas kulit tindakan  Berpindah posisi Positioning
berhubungan keperawatan dari miring kanan-
dengan tirah baring selama selama miring kiri 1. Pantau keadaan integritas 1. Mengkaji keutuhan integritas
1x24 jam  Integritas jaringan kulit pasien pasien
kerusakan baik 2. Jelaskan pada pasien/ 2. Pasien/ keluarga paham
integritas kulit keluarga manfaat manfaat dari pemberian posisi
pasien dapat memosisikan pasien dan dan akibat dari tirah baring
dihindari akibat dari tirah baring lama. Dan diharapkan pasien/
lama tanpa berubah posisi keluarga mampu bekerja sama
NOC: untuk memosisikan pasien
Body positioning 3. Latih untuk memosisikan 3. Mencegah dekubitus
log roll pada pasien setiap
2 jam
4. Anjurkan keluarga 4. Memosiskan pasien setiap 2
memosisikan pasien jam secara kontinyu
5. Monitor turgor kulit 5. Kulit kering mudah untuk
terluka
 DAFTAR PUSTAKA

Jaypee. 2012. Textbook of Neurosurgery. London : Replika Press

Joane. 2004. Nursing Intervention Classification. Mosby : USA
Joane. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby : USA
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing