SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………
No. Peserta : ………………………………………………………………………………………………………
No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa benar belum pernah menikah. Jika dikemudian hari ditemukan bukti
bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi :

1. Diberhentikan dari Nama Perusahaan yang Dilamar;

2. Mengganti biaya selama proses seleksi karyawan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran.

………………, …………………………2015

Mengetahui, Pembuat pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp. 6.000,-

(………..……………..) (…………………………………..)