SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS CHARIS MEDIKA

No.SEP : 0070R0180518V000045
Tgl.SEP : 2018-05-04 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0001496963913 ( MR. 096764 ) COB :-
Nama Peserta : DELIMA VERAWATI SIMAMORA Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1986-02-01 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081265234907 Penjamin :
Poli Tujuan : Poli Obstetri/Gyn.
Faskes Perujuk : Klinik Aulia
Diagnosa Awal : O90.0 - Disruption of caesarean section wound
Catatan : kontrol i post sc
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 04-05-2018 13:57:17 wib