SURAT PERNYATAAN JADWAL PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………...………………………………….

* nama lengkap dengan gelar

Tempat Lahir : …………………………………………………………………………..………………………………………….

Tanggal : Bulan : Tahun :

* tulis dengan huruf

Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………………………………..….

Kelurahan :………………………………………………………………………………………...……..

Kecamatan :………………………………………………………...……………………………………..

Kota /Kab. :………………………………………………………………...……………………………..

Nomor STR/STRA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Akhir Masa Berlaku : Tanggal : Bulan : Tahun :

* tulis dengan huruf

Nomor Rekomendasi OP :

Lokasi Praktik : Nama Tempat : ……………………………………………….……………………………………….

Jalan : …………………………………………………………….………………………….
…………………………………………………………….………………………….
Kelurahan : …………………………………………………………………………….………….
Kecamatan : ………………………………………………………………………………..……….

Jadwal Praktik : Senin - Selasa - Rabu - Kamis - Jum'at - Sabtu - Minggu

*lingkari yang sesuai

Menyatakan bahwa semua dokumen yang dilampirkan adalah Benar dan Syah, bila
dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen maka Saya bersedia dikenakan Sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku. Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
dapat dipertanggung jawabkan.
…………………….,……………………………………………….
Hormat Saya,
ttd
*materai Rp 6000

(…………………………………………………………..)
* surat pernyaan ini hanya untuk ijin perseorangan Bidang Sosial Budaya DPMPTSP Tangsel