LAMPIRAN 1

FORM Self Assessment

FORM SELF ASSESSMENT
REVIEW 26 DIAGNOSA YANG BELUM TUNTAS DI FKTP
Nama FKTP : KPRJ IHSAN MEDIKA
Alamat : Jl KAPITAN RAYA NO. 22
Jenis FKTP : Klinik Pratama
Waktu Assessment : 11/04/2018 tanggal/bulan/tahun
KC BPJS Kesehatan : Depok

Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala

No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
complication
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Partus set / kuretase set mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- snellen chart mampu
- trial lens þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Tidak kerja sama optik
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
3 Buta senja Night blindness H53.6 196 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Trial lensa - ERG □ Mampu
- Slit lamp (elektrorit nogram) þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- kadar vit A dalam darah - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
4 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Perlu cek DR/ Trombosit ulang ( rut- jika keadaan pasien berat
- cek igM dengue - lebih baik di rujuk untuk dirawat
- ………………………………………. - ……………………………………….
5 Filariasis Filariasis B74 42 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Albendazole - ……………………………………….
- DEC (Dietil carbamazinc - ……………………………………….
- citrate) - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- tes Darah dan urin - pasien dengan limfedema
- spesifik filaria - berat ( co : elefaritiasis)
- ………………………………………. - perlu penanganan bedah
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
6 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- igm/ig6 Hep. A/ anti HAV - Lebih baik di rawat, karena bisa
- ………………………………………. - cepat perburukan (fulminan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
7 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Snellen chart Mampu
- trial lens þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
8 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Immunodeficiency Virus - ………………………………………. - ……………………………………….
(HIV) infection status
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. Mampu
- ………………………………………. þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan HIV - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
9 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- Rifampicin - ……………………………………….
- dapsene - ……………………………………….
- clofaziminr - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þMampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Kerokan Kulit - Banyak Komplikasi co
- (skin smear) - kecacatan,kebutaan, depresi)
- ………………………………………. - ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
10 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þMampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan darah antibodi - ……………………………………….
- leptospira - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
11 Malaria Unspecified malaria B54 35 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- primakuin, kina - ……………………………………….
- artesunat - ……………………………………….
- amodiakuin - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- pemeriksaan SADT - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
12 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. Mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan albumin - biasanya di ikuti gangguan
- ………………………………………. - tumbuh kembang maka
- ………………………………………. - perlu ke SP.A
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
13 Miopia ringan Myopia H52.1 216 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- Snellen chart □ Mampu
- Trial lens þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Tidak kerja sama optik
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
14 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
15 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Banyak pemeriksaan yg harus - Banyka komplikasi / penyakit
- dilakukan - pada pasien obesitas co :
- ………………………………………. - jantung, Dm, HT, Coltá, osteoartritis dsb
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
16 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- snellen chart Mampu
- Trial lens þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - tidak kerjasama optik
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
17 Tetanus Other tetanus A35 327 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - Perlu perawatan intensive di
- ………………………………………. - rs, karena bisa kejang berulang"
- ………………………………………. - ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
18 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
komplikasi bacteriologically and - Rifamfisin - ……………………………………….
histologically confirmed
- iscniazid - ……………………………………….
- etambutol, piraziramid - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þMampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- Pemeriksaan BTA - ……………………………………….
- Pemeriksaan Rontgen - ……………………………………….
- Pemeriksaan mantoux - ……………………………………….
19 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
eyelid - epilasi - ……………………………………….
- bedah minor oleh sp.m - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- tes fluoresen Mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
20 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
21 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
acute pyelonephritis)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
22 Fimosis Phimosis N47 673 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Tindakan Bedah (sunat) - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
23 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
- Tindakan bedah - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. □ Mampu
- ………………………………………. þ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
24 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- USG □ Mampu
- ………………………………………. þTidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
25 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
- Tes TPHA/ VDRL - Keadaan pasien
- ………………………………………. - berat (komplikasi)
- ………………………………………. - perlu cek Tpha/vdrl
 Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
26 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 ü 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
subcutaneous tissue - Rifamisin - ……………………………………….
- isoniazid - ……………………………………….
- etambutol, pirazinamid - ……………………………………….
2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
- ………………………………………. þ Mampu
- ………………………………………. □ Tidak Mampu
- ……………………………………….
3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
- cek BTA - Perlu biopsi
- CEK Rontgen - ……………………………………….
- ………………………………………. - ……………………………………….