Palliative Care and Nonmotor Symptoms in Parkinson's Disease

and Parkinsonism

Perawatan Paliatif dan Gejala Nonmotor pada Penyakit Parkinson dan

Parkinsonisme
Abstrak

Istilah palliative care (PC) didefinisikan sebagai kumpulan intervensi dan strategi yang bertujuan
untuk membantu meningkatkan dan mempertahankan kualitas hidup pasien beserta pihak yang
merawat dalam menjalani penyakit yang mengancam jiwa. Ini biasanya dilakukan pada saat
identifikasi awal sampai pada pengobatan masalah motorik dan nonmotor seperti mengatasi rasa
sakit, gangguan tidur, disfungsi otonom, demensia, dan depresi. Sebagai tambahan, program PC
holistik juga meliputi dukungan fisik, psikososial, dan spiritual.
PC sebagai disiplin khusus, merupakan strategi pengobatan untuk kondisi neurologis jangka
panjang seperti penyakit Parkinson yang relatif baru, tetapi sangat penting sebagai gangguan
neurodegenerative di Inggris mempengaruhi sekitar 10 juta orang dan ada lebih dari 130.000
orang dengan penyakit parkinson. Dengan harapan hidup lebih lama, beban yang lama dan tahap
akhir penyakit parkinson semakin membawa fokus kebutuhan untuk PC. Namun, konsep PC
untuk penyakit parkinson masih kurang jelas namun tetap memiliki keunggulan, strategi tersebut
jarang diimplementasikan ke dalam praktik klinis rutin.
Sifat progresif dari penyakit, heterogenitas subtipe klinis, dan juga beban gejala nonmotor
menciptakan tantangan pada penggunaan PC yang efektif untuk penyakit parkinson, tetapi uji
klinis terbaru mengenai PC pada parkinson telah mulai banyak dibicarakan dan harus disambut
dengan baik.

1. Pendahuluan: Apa itu Palliative Care atau Perawatan Paliatif?

Umumnya, istilah palliative care (PC) didefinisikan sebagai kumpulan intervensi dan strategi
yang dapat membantu meningkatkan dan mempertahankan kualitas kehidupan (QoL) pasien dan
pengasuh dalam situasi yang terkait dengan penyakit yang mengancam jiwa (Sepulveda, Marlin,
Yoshida, & Ullrich, 2002). Ini biasanya dilakukan dengan cara identifikasi awal yang relevan
dengan masalah motorik dan nonmotor seperti demensia dan nyeri, mencakup dukungan fisik,
psikososial, dan spiritual (Sepulveda et al., 2002). PC sebagai disiplin khusus, serta strategi
perawatan, relatif baru dan sangat relevan dengan kondisi neurologis jangka panjang. Di Inggris
ada sekitar 10 juta orang membentuk kelompok gangguan neurodegeneratif (DoH, 2008;
Higginson et al., 2006). Orang dengan term neurological condition (LTNC) sering mengeluh dan
mengalami berbagai cacat fisik anggota badan juga yang merupakan gejala nonmotor seperti
nyeri, kelelahan, somnolen, depresi selain gejala kognitif, neuropsikologi, otonom, dan gangguan
stres (Gbr. 1). Beberapa terkait dengan proses penyakit, sementara yang lain terkait dengan
komorbiditas.

Lebih dari 25% orang dengan long term neurological condition (LTNC) membutuhkan bantuan
harian untuk melakukan kegiatan sehari-hari karena kesulitan akibat berbagai gejala nonmotor
(Bernard, Aspinal, Gridley, & Parker, 2008; Fitzpatrick et al., 2010). Di Inggris, hampir satu juta
pengasuh informal merawat seseorang dengan kondisi neurologis (Bernard et al., 2008;
Fitzpatrick et al., 2010). Selain beban kondisi, gejala nonmotor pada penyakit parkinson adalah
penentu utama kualitas hidup (Martinez-Martin, Rodriguez-Blazquez, Kurtis, & Chaudhuri,
2011).
WHO telah menyarankan bahwa PC harus aktif sebagai strategi yang melibatkan perawatan
holistik pasien dengan penyakit progresif lanjut dimana manajemen nyeri dan berbagai gejala
lainnya, motorik dan nonmotor, harus ditangani. Harus juga ada ketentuan dukungan psikologis,
sosial, dan spiritual, sehingga kualitas hidup terbaik bagi pasien dan keluarga mereka tercapai.
Meskipun dalam hal kanker, PC biasanya terlihat sebagai perawatan terminal, penerapan PC
pada LTNC tidak jelas, dan PC pada penyakit parkinson tidak berarti perawatan terminal, tetapi
paliatif medis, emosional, dan masalah sosial. Bukti bahwa PC efektif muncul dari bidang kanker
dimana PC telah terbukti memiliki efek dalam meningkatkan hasil klinis serta mengurangi beban
pengasuh dan stres serta dalam keefektifan biaya (Bakitas dkk., 2009; Smith, Brick, O'Hara, &
Normand, 2014; Temel et al., 2010). Namun, penggunaan PC tetap suboptimal dan studi
menyarankan PC itu hanya ditawarkan kepada kurang dari 50% subjek yang benar-benar
membutuhkannya (Morley et al., 2012; Peters, Fitzpatrick, Doll, Playford, & Jenkinson, 2012).
Masalah ini diperparah oleh fakta bahwa penelitian melibatkan populasi PC sangat sulit, karena
baik pasien maupun perawat menghadapi tantangan keadaan domestik dan emosional dan
partisipasi penelitian bukanlah prioritas. Ada tingkat kematian yang tinggi dalam studi cohort ini
dan oleh karena itu, studi ini berakhir dengan hilangnya pasien pada kunjungan follow-up yang
mungkin mempengaruhi kredibilitas perhitungan daya dari studi terkait (Davies, 2004).

2. Palliative Care pada Penderita Penyakit Parkinson

Prospek jangka panjang pada Parkinson Disease (PD) telah banyak berubah dan sekarang
banyak pasien yang hidup lebih dari 15-20 tahun dengan PD. Dengan meningkatnya
kelangsungan hidup jangka panjang pasien PD, PC dengan demikian akan memainkan peran
utama dalam strategi terapi untuk PD. Ini semakin diperkuat oleh kenyataan bahwa manajemen
nonmotor symptom (NMS) telah muncul sebagai salah satu tantangan utama dalam pengobatan
PD dan terapi baru serta efektif yang telah dikembangkan untuk berbagai NMS terbukti dalam
fase paliatif PD, seperti nyeri, sembelit, somnolen, dan gangguan mood (Gbr. 1) (Schrag,
Sauerbier, & Chaudhuri, 2015). NMS pada fase paliatif akan terdiri dari gejala yang terkait
dengan proses penyakitdan perkembangannya serta terkait dengan komorbiditas seperti diabetes
tipe 2, serebrovaskular, penyakit kardiovaskular, serta kesehatan tulang. Ini ditunjukkan pada
Gambar. 1 Comorbidity-related NMS dibahas dalam bab “Personalised medicine and nonmotor
symptoms in Parkinson’s disease” oleh Titova dan Chaudhuri. Masalah tambahan yang perlu
dipertimbangkan adalah beban ekonomi, aspek nonmotor dari PD dalam tahap paliatif.
Institusionalisasi serta rawat inap yang mahal, dan masalah ini diperparah oleh biaya perawatan
di rumah. Hilangnya pekerjaan pengasuh (keluarga) yang mungkin menjadi penjaga fulltime
mungkin juga memiliki implikasi ekonomi yang besar.
Di Inggris, konsep strategi PC cukup maju dengan inisiatif nasional yang disebut kerangka kerja
layanan nasional untuk kondisi jangka panjang yang telah menyatakan bahwa penyediaan PC
untuk orang dengan LTNC mendekati akhir kehidupan harus dianggap sebagai persyaratan
kualitas dasar (DoH, 2005).
Pasien PD dalam perjalanannya sekarang dikenali melalui kondisi mereka, lebih dari 40 tahun
dengan tahap prodromal yang bisa muncul kembali 20 tahun sebelum onset motor muncul (Gbr.
2) (Berg, Marek, Ross, & Poewe, 2012).

Perkembangan PD bervariasi, perkembangan motorik tidak selalu linear dengan perkembangan

nonmotor. Definisi PD sangat kompleks dan kontroversial sehingga saat ini tidak ada konsensus
yang membahasnya. Terapi paliatif secara teoritis akan datang setelah tahap kompleks berakhir.
National Parkinson Foundation mengadakan kelompok multidisiplin dan PD didefinisikan
dengan 3 tahap Hoehn dan Yahr (HY) atau lebih tinggi atau adanya demensia, psikosis, dan /
atau berhubungan dengan singnifikansi pengasuh (Miyasaki, 2013). Namun, definisi seperti itu
banyak masalah, tahap HY adalah murni motor saja dan tidak mencerminkan perkembangan
penyakit, dan fase paliatif yang terkait dengan beban signifikan. NMS seperti nyeri dan banyak
gejala lainnya dan ini tidak disebutkan. Cerminan yang lebih nyata dari tahap paliatif PD dapat
diperoleh dari sebuah penelitian yang melaporkan bahwa 25% -27% pasien PD yang tinggal
pada suatu lembaga di Sydney yang melibatkan pasien dengan PD selama 15 tahun, studi kohort
ini melaporkan rasio kematian sebesar 3,1, meskipun temuan ini mungkin tidak pada populasi
yang lebih besar (Hely, Morris, Reid, & Trafficante, 2005; Hely, Reid, Adena, Halliday,&
Morris, 2008). Para penulis melaporkan bahwa demensia hampir tidak bisa dihindari pada 20
tahun PD (83% dari yang selamat), sementara berbagai NMS lain seperti disartria, tersedak,
somnolen pada siang hari yang berlebihan, dan hipotensi ortostatik juga banyak diderita (Hely et
al., 2008). Dalam sebuah studi Parkinsonism pada tahap paliatif, termasuk pasien PD, yang lain
telah melaporkan bahwa 42% yang tidak menemukan tim kesehatan pada tahap HY 3-5 terkait
dengan berbagai " practical problems " sementara 38% menginginkan lebih banyak informasi
tentang kebutuhan dan pengiriman PC (Higginson et al., 2012; Saleem et al., 2013).
Singkatnya, kebutuhan dan masalah utama pada tahap paliatif bisa digambarkan sebagai:
• Gejala ganda, motorik dan nonmotor (Gbr. 2).
• Menurunnya kualitas hidup.
• Cacat progresif baik dalam domain motorik maupun nonmotor.
• Gangguan emosional dan psikologis.
• Beban pengasuh dan tingkat stres pengasuh yang tinggi.
• Respon refrakter / buruk terhadap pengobatan dopaminergik konvensional.

3. Perjalanan Alami Penyakit Parkinson dan Palliative Care

Secara umum setelah durasi 10 tahun atau lebih, kebanyakan pasien PD memiliki penyakit
bilateral yang ditandai dengan bradikinesia sehingga berdampak pada kemampuan motorik
pasien. Pada tahap ini, tremor saat istirahat jarang sementara cedera atau fraktur tulang karena
terjatuh adalah hal yang umum. Risiko patah tulang diperparah oleh osteoporosis (Gambar. 1)
komorbiditas umum (Coelho et al., 2015).
Pasien dapat terikat dengan kursi roda terutama ketika dalam keadaan "off". Komunikasi juga
bermasalah akibat dysarthria yang berdampak besar pada kondisi pasien dan disfagia juga umum
terjadi yang dapat menyebabkan pneumonia aspirasi (Salat, Noyce, Schrag, & Tolosa, 2016).
Meskipun menggunakan levodopa dan terapi penggantian dopamin lainnya, pasien PD tetap
memiliki kebutuhan yang lebih tinggi dan lebih dini untuk mendapatkan perawatan di rumah,
tingkat yang lebih tinggi dari pelayanan rumah sakit darurat, admisi yang lebih lama, dan
mortalitas yang lebih tinggi di rumah sakit daripada populasi umum (Sveinbjornsdottir, 2016).
Hasil yang dipublikasikan dari laporan Queen Square Brain Bank yang berarti waktu antara
diagnosis hingga kematian adalah sekitar 14 tahun, dan penyebab kematian paling sering adalah
pneumonia, diikuti oleh kejadian kardiovaskular, stroke, dan kanker (Poewe, 2006; Salat dkk.,
2016; Sveinbjornsdottir, 2016).

4. Strategi Utama untuk Manajemen

4.1 Penilaian
Kompleksitas tahap paliatif PD ditentukan oleh range dan sifat NMS (Gambar. 2) serta
perkembangan gangguan motorik, pasien sering berada di tahap HY 4-5. Skala yang dapat
berguna untuk melihat dan menandai masalah dan mencakup gejala nonmotor yang digunakan
secara luas adalah kuesioner (NMSQuest), skala hasil paliatif (POS, juga digunakan dalam
multiple system atrophy (MSA) dan progresif supranuclear palsy (PSP) atau pasien atau
pengasuh dapat menyempurnakannya dengan Skala Penilaian Gejala Edmonton, meskipun
berbagai skala motor dan nonmotor lainnya bisa juga diterapkan (Chaudhuri, Healy, & Schapira,
2006; Gao et al., 2016; Gort et al., 2007; Miyasaki et al., 2012). Sasaran berbasis skala penilaian
seperti itu penting agar kebutuhan spesifik dapat diatasi. Stres dan beban perawat atau pengasuh
dapat diatasi menggunakan Zarit caregiver burden tool (Gort et al., 2007). Alat generik untuk
hasil PC pada orang dengan LTNC juga telah divalidasi dan dikenal sebagai IPOS Neuro-S8
(Gao et al., 2016). Skala ini memiliki delapan-item untuk mengatasi beban gejala pada tahap
paliatif dan dapat diterapkan ke PD.
4.2 Intervensi Terkait dengan NMS
NMS secara fungsional merupakan gejala yang paling membatasi aktivitas pasien dari waktu ke
waktu, dan mempengaruhi beban pengasuh dan kualitas hidup keseluruhan dibandingkan dengan
gejala motorik. Penilaian pasien PD dengan skala NMSQuest dan NMS tahap HY lanjutan (tahap
4 dan 5) dari berbagai penelitian juga menunjukkan berbagai NMS dengan presentasi yang
kompleks. Sebuah studi yang membahas dan menilai beban NMS menggunakan NMSQuest
melaporkan bahwa dari 43 pasien dengan tahap HY 4 atau 5, sebanyak 32 pasien memiliki beban
NMS berat atau sangat berat (Chaudhuri et al., 2015). Dari 125 pasien dalam tahap 4 dan 5 HY,
penelitian lain yang menggunakan skala NMS dilaporkan 101 subjek memiliki beban NMS berat
atau sangat berat, sehingga hal ini mendukung pentingnya manajemen NMS pada tahap PD ini.
Di sebuah studi dari 146 kunjungan dasar pasien berturut-turut, menggunakan Edmonton
Symptom Assessment Scale diidentifikasi gejala berikut sebagai gejala yang paling mengganggu
(Miyasaki et al., 2012).

• kecemasan,
• depresi,
• rasa sakit,
• sembelit,
• kekakuan.

Dalam penelitian lain, 82 pasien dengan PD, MSA, atau PSP (pada tahap HY 3-5) ditindaklanjuti
dalam desain longitudinal dan hasilnya diukur dengan menggunakan POS serta skala lainnya
(Higginson et al., 2012) (Tabel 1), ditemukan 75% pasien cacat berat, dengan sepertiganya
terikat kursi roda atau terbaring di tempat tidur dan membutuhkan perawatan sepanjang waktu.
Selama masa tindak lanjut 1 tahun, 50% pasien memburuk (24/60) atau berfluktuasi (8/60) dalam
kaitannya dengan skor POS, dan menunjukkan keparahan dengan gejala nonmotor yang
kompleks (nyeri, tidur, kognisi, disfungsi otonom) dan gejala motorik pada tahap paliatif.
Prevalensi gejala dari beberapa NMS dalam PD mungkin sama parahnya atau serupa dengan
pasien kanker stadium lanjut. Gejala-gejala ini sebagian besar terkait dengan rasa sakit,
kelelahan, sembelit, sesak nafas, disfungsi tidur, dan mual (Solano, Gomes, & Higginson, 2006).
Nyeri sangat dominan dan nyeri ada pada 83% pasien PD dalam suatu studi, sementara nyeri
pada pasien kanker lazim pada persentase antara 35%-96%. NMS yang mungkin tumpang tindih
dengan yang lainnya adalah kelelahan yang dinilai 83% pada PD sementara pada pasien dengan
kanker adalah dari 32% hingga 90%. Oleh karena itu manajemen strategi perlu untuk mengatasi
gejala-gejala ini beberapa diantaranya dibahas dalam Tabel 2.
4.3 Pendekatan Multidisiplin
Pendekatan multidisciplinary therapy (MDT) sangat penting untuk melahirkan PC berkualitas
baik yang saat ini adalah kebutuhan yang belum terpenuhi. Tim yang mengantarkan MDT harus
menyertakan spesialis PC dan juga perawat penghubung. Model-model ini telah digunakan di
beberapa pusat dengan keberhasilan dan hasil yang baik. Tautan dekat dengan perawatan rumah
sakit juga dapat dikirimkan melalui jalur MDT.
Strategi lain yang terlibat dalam pengiriman PC dan tatalaksana NMS pada PD termasuk
diantaranya:
• Rujukan awal ke tim PC dan diskusi penempatan di rumah perawatan jika dibutuhkan.
• Kontrol nyeri.
• Manajemen ansietas.
• Dukungan untuk pengasuh untuk mencegah stres pada pengasuh.
• Pembicaraan tentang kematian dan konsekuensi dari PD.
Peran MDT penting pada tahap ini, berikut langkah-langkah praktis yang meliputi:
• Merencanakan masa depan.
• Adaptasi rumah untuk memfasilitasi gerakan dan menghindari cedera.
• Keinginan resusitasi dari penderitanya.
• Memastikan siapa yang akan menyelesaikan sertifikasi kematian.
Pengasuh pasien PD stadium akhir dan parkinsonisme seperti MSA dan PSP memiliki peran
penting dalam PC namun sering juga memiliki masalah atau gangguan pada diri sendiri seperti
kelelahan, kecemasan, kemungkinan konflik dengan anggota keluarga yang lain, dan
komorbiditas. Selain itu, dengan meningkatnya kebutuhan perawatan untuk pasien PD yang
dirawatnya mengakibatkan beberapa pengasuh mungkin tidak dapat mengatasinya (Susan, 2003).
Masalah ini berkaitan dengan peran personalized medicine untuk PC dan perlunya pendekatan
individual yang ditargetkan untuk menilai kebutuhan pengasuh pada tahap lanjut ketika pasien
memiliki ketergantungan yang lebih besar untuk melakukan kegiatan sehari-hari.

5. Inisiatif Baru
OPTCARE Neuro yang saat ini merupakan studi PC terbesar di dunia melakukan uji coba pada
orang dengan LTNC termasuk PD, merekrut kedua pasien (N=356) dengan atau dan tanpa
kapasitas, serta pengasuh mereka (maksimum N=356). Penelitian dilakukan secara acak, double-
blind, penelitian multicenter bertujuan untuk memberikan bukti kunci pada efektivitas jangka
pendek pada Short-term Integrated Palliative Care Services yang disampaikan oleh tim PC
multidisiplin dan akan dibandingkan dengan perawatan standar.
Di Amerika Serikat, melalui inisiatif Parkinson’s Disease Foundation, pertemuan internasional
pertama tentang PC dan penyakit Parkinson (PD) diadakan dan pada tahun 2015, Patient
Centered Outcomes Research Institute mendanai uji coba efektivitas komparatif pertama untuk
PC rawat jalan pada PD (Hall, Sumrall, Thelen & Kluger, 2017). Pendekatan baru ini membahas
PC sebagai strategi untuk merawat pasien PD dan keluarga mereka yang ingin mengurangi
penderitaan melalui berbagai dukungan spiritual, psikososial, dan medis yang dimulai pada saat
diagnosis dan berlanjut hingga perawatan akhir masa hidup hingga ketika pasien meninggal. The
International Parkinson dan Movement Disorders Society juga telah menyiapkan inisiatif baru
dengan satuan tugas pada PC untuk PD. Komite ini akan menjawab kebutuhan yang tidak
terpenuhi pada PC untuk PD dan mengatasi implementasinya di tingkat global.
6. Palliative Care pada Parkinsonisme: MSA DAN PSP
Meskipun MSA dan PSP adalah kondisi yang berbeda, tetapi mungkin memiliki presentasi serta
gejala klinis yang tumpang tindih. Kursus klinis MSA dan PSP lebih cepat dan lebih agresif ,oleh
karena itu PC penting dalam kondisi ini. Dalam sebuah penelitian di Inggris, Higginson dkk.
melaporkan bahwa MSA dan pasien PSP mengalami gejala fisik dan psikologis yang berat yang
mirip dan dalam beberapa kasus bahkan lebih buruk daripada pada pasien dengan kanker yang
mebutuhkan PC (Higginson et al., 2012). Sebagian besar gejala umumnya adalah nonmotor
berdebeda dengan PD dan ditunjukkan pada Tabel 3.

7. Kesimpulan
PC adalah aspek penting dari perawatan PD, tetapi tetap merupakan kunci kebutuhan yang belum
terpenuhi. NMS PD mendominasi pada tahap paliatif dan pengelolaan gejala-gejala ini
membutuhkan tim multidisiplin yang berpengetahuan luas dengan para ahli PC. Selain itu, PC
untuk kondisi seperti MSA serta PSP perlu ditangani segera karena ada sedikit penelitian di
bidang ini. Strategi penelitian baru seperti Studi OPTcare Neuro, inisiatif AS baru-baru ini
sertausaha pembentukan tugas PC oleh Movement Disorders Society harus disambut dengan
baik. Strategi-strategi ini cenderung menghasilkan standar kualitas berbasis bukti untuk
pengaturan Layanan PC pada PD di seluruh dunia.

Ucapan Terimakasih
Persetujuan etis dan persetujuan untuk berpartisipasi: Tidak berlaku.
Persetujuan untuk mempublikasikan: Tidak berlaku.
Deklarasi kepentingan yang bersaing: Semua penulis menyatakan tidak ada dukungan dari
organisasi apa pun untuk pekerjaan yang diajukan, tidak ada hubungan keuangan dengan
organisasi yang mungkin memiliki tertarik pada pekerjaan yang diajukan dalam 3 tahun
sebelumnya, tidak ada hubungan atau kegiatan lain yang tampaknya memengaruhi pekerjaan
yang dikirim.
Pendanaan: Nihil.

REFERENSI

Bakitas, M., Lyons, K. D., Hegel, M. T., Balan, S., Brokaw, F. C., Seville, J., et al. (2009).
Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced
cancer: The Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA, 302(7), 741–749.
http://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.1198.
Berg, D., Marek, K., Ross, G. W., & Poewe, W. (2012). Defining at-risk populations for
Parkinson’s disease: Lessons from ongoing studies. Movement Disorders, 27(5), 656–
665. http://dx.doi.org/10.1002/mds.24985.
Bernard, S., Aspinal, F., Gridley, K., & Parker, G. (2008). Integrated policy making in England
for adults with long-term neurological conditions (LTNCs): Some preliminary findings
from a scoping study. International Journal of Integrated Care, 8, e60.
Chaudhuri, K. R., Healy, D. G., & Schapira, A. H. (2006). Non-motor symptoms of Parkinson’s
disease: Diagnosis and management. Lancet Neurology, 5(3), 235–245.
http://dx.doi.org/10.1016/s1474-4422(06)70373-8.
Chaudhuri, K. R., Sauerbier, A., Rojo, J. M., Sethi, K., Schapira, A. H., Brown, R. G., et al.
(2015). The burden of non-motor symptoms in Parkinson’s disease using a selfcompleted
non-motor questionnaire: A simple grading system. Parkinsonism & Related Disorders,
21(3), 287–291. http://dx.doi.org/10.1016/j.parkreldis.2014.12.031.
Coelho, M., Marti, M. J., Sampaio, C., Ferreira, J. J., Valldeoriola, F., Rosa, M. M., et al. (2015).
Dementia and severity of parkinsonism determines the handicap of patients in late-stage
Parkinson’s disease: The Barcelona-Lisbon cohort. European Journal of Neurology,
22(2), 305–312. http://dx.doi.org/10.1111/ene.12567.
Davies, E. (2004). What are the palliative care needs of older people and how might they be met?
(health evidence network report). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. DoH.
(2005). National service framework for long term conditions. National Health Service,
London, UK. DoH. (2008). Raising the profile of long term conditions care: A
compendium of information. National Health Service, London, UK.
Fitzpatrick, R., Peters, M., Doll, H., Harris, R., Jenkinson, C., Playford, D., et al. (2010). The
needs and experiences of services by individuals with long-term progressive neurological
conditions, and their carers. A benchmarking study. Oxford: Oxford University Press,
HMSO.
Gao, W., Crosby, V., Wilcock, A., Burman, R., Silber, E., Hepgul, N., et al. (2016).
Psychometric properties of a generic, patient-centred palliative care outcome measure of
 symptom burden for people with progressive long term neurological conditions. PLoS
One, 11(10), e0165379. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0165379.
Gort, A. M., Mingot, M., Gomez, X., Soler, T., Torres, G., Sacristan, O., et al. (2007). Use of the
Zarit scale for assessing caregiver burden and collapse in caregiving at home in
dementias. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22(10), 957–962. http://dx.doi.
org/10.1002/gps.1770.
Nonmotor Parkinson’s and Palliative Care 1253 Hall, K., Sumrall, M., Thelen, G., & Kluger, B.
(2017). Palliative care for Parkinson’s disease: A patient and care partner prescription.
NPJ Parkinson’s Disease, 3(16). http://dx.doi.org/10.1038/s41531-017-0016-2.
Hely, M. A., Morris, J. G., Reid, W. G., & Trafficante, R. (2005). Sydney multicenter study of
Parkinson’s disease: Non-L-dopa-responsive problems dominate at 15 years. Movement
Disorders, 20(2), 190–199. http://dx.doi.org/10.1002/mds.20324.
Hely, M. A., Reid, W. G., Adena, M. A., Halliday, G. M., & Morris, J. G. (2008). The Sydney
multicenter study of Parkinson’s disease: The inevitability of dementia at 20 years.
Movement Disorders, 23(6), 837–844. http://dx.doi.org/10.1002/mds.21956.
Higginson, I. J., Gao, W., Saleem, T. Z., Chaudhuri, K. R., Burman, R., McCrone, P., et al.
(2012). Symptoms and quality of life in late stage Parkinson syndromes: A longitudinal
community study of predictive factors. PLoS One, 7(11), e46327. http://dx.doi.org/
10.1371/journal.pone.0046327.
Higginson, I. J., Vivat, B., Silber, E., Saleem, T., Burman, R., Hart, S., et al. (2006). Study
protocol: Delayed intervention randomised controlled trial within the medical research
council (MRC) framework to assess the effectiveness of a new palliative care service.
BMC Palliative Care, 5, 7. http://dx.doi.org/10.1186/1472-684x-5-7.
Martinez-Martin, P., Rodriguez-Blazquez, C., Kurtis, M. M., & Chaudhuri, K. R. (2011). The
impact of non-motor symptoms on health-related quality of life of patients with
Parkinson’s disease. Movement Disorders, 26(3), 399–406. http://dx.doi.org/10.1002/
mds.23462.
Miyasaki, J. M. (2013). Palliative care in Parkinson’s disease. Current Neurology and
Neuroscience Reports, 13(8), 367. http://dx.doi.org/10.1007/s11910-013-0367-y.
Miyasaki, J. M., Long, J., Mancini, D., Moro, E., Fox, S. H., Lang, A. E., et al. (2012). Palliative
care for advanced Parkinson disease: An interdisciplinary clinic and new scale, the
ESAS-PD. Parkinsonism & Related Disorders, 18(Suppl. 3), S6–S9. http://dx.doi.org/
10.1016/j.parkreldis.2012.06.013.
Morley, D., Dummett, S., Peters, M., Kelly, L., Hewitson, P., Dawson, J., et al. (2012). Factors
influencing quality of life in caregivers of people with Parkinson’s disease and
implications for clinical guidelines. Parkinson’s Disease, 2012, 190901. http://dx.doi.org/
10.1155/2012/190901.
Peters, M., Fitzpatrick, R., Doll, H., Playford, E. D., & Jenkinson, C. (2012). The impact of
perceived lack of support provided by health and social care services to caregivers of
people with motor neuron disease. Amyotrophic Lateral Sclerosis, 13(2), 223–228.
http://dx. doi.org/10.3109/17482968.2011.649759.
Poewe, W. (2006). The natural history of Parkinson’s disease. Journal of Neurology, 253(Suppl.
7), Vii2–Vii6. http://dx.doi.org/10.1007/s00415-006-7002-7.
Salat, D., Noyce, A. J., Schrag, A., & Tolosa, E. (2016). Challenges of modifying disease
progression in prediagnostic Parkinson’s disease. Lancet Neurology, 15(6), 637–648.
http:// dx.doi.org/10.1016/s1474-4422(16)00060-0.
Saleem, T. Z., Higginson, I. J., Chaudhuri, K. R., Martin, A., Burman, R., & Leigh, P. N. (2013).
Symptom prevalence, severity and palliative care needs assessment using the palliative
outcome scale: A cross-sectional study of patients with Parkinson’s disease and related
neurological conditions. Palliative Medicine, 27(8), 722–731. http://dx.doi.org/
10.1177/0269216312465783. Epub 2012 Dec 3.
Schrag, A., Sauerbier, A., & Chaudhuri, K. R. (2015). New clinical trials for nonmotor
manifestations of Parkinson’s disease. Movement Disorders, 30(11), 1490–1504.
http://dx.doi. org/10.1002/mds.26415.
Sepulveda, C., Marlin, A., Yoshida, T., & Ullrich, A. (2002). Palliative care: The World Health
Organization’s global perspective. Journal of Pain and Symptom Management, 24(2),
91–96. 1254.
Nataliya Titova and K Ray Chaudhuri Smith, S., Brick, A., O’Hara, S., & Normand, C. (2014).
Evidence on the cost and costeffectiveness of palliative care: A literature review.
Palliative Medicine, 28(2), 130–150. http://dx.doi.org/10.1177/0269216313493466.
Solano, J. P., Gomes, B., & Higginson, I. J. (2006). A comparison of symptom prevalence in far
advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal
disease. Journal of Pain and Symptom Management, 31, 58–69. Susan, M. C. (2003). The
psychosocial impact of late-stage Parkinson’s disease. Journal of Neuroscience Nursing,
35(6), 306–313.
Sveinbjornsdottir, S. (2016). The clinical symptoms of Parkinson’s disease. Journal of
Neurochemistry, 139(Suppl. 1), 318–324. http://dx.doi.org/10.1111/jnc.13691.
Temel, J. S., Greer, J. A., Muzikansky, A., Gallagher, E. R., Admane, S., Jackson, V. A., et al.
(2010). Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. The
New England Journal of Medicine, 363(8), 733–742. http://dx.doi.org/10.1056/
NEJMoa1000678