FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit :

Kelas RS :
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota :
Propinsi :
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan

0 1 2 3

Definisi Operasional:
Kolom 0 : Nomor Urut
Kolom 1 : Nama Obat ; ditulis dengan nama generik atau nama dagang
Kolom 2 : Kelas terapi ; diisi sesuai dengan formularium nasional
Kolom 3 : Bentuk Sediaan ; Tablet, Sirup, Kaplet, Kapsul, Tube, dll.
Kolom 4 : Penjamin ; jika 1 jenis obat digunakan untuk JKN dan Non JKN, nama obat ditulis 2 kali ke bawah
Kolom 5 : Kesesuaian dengan Fornas ; bila item obat tercantum dalam Fornas, dijawab dengan "Ya"
Kolom 6 : Rawat Jalan ; mencakup rawat jalan dan IGD
Kolom 7 : Rawat Inap ; mencakup rawat inap, ICU, ICCU, NICU, PICU
Kolom 8 : Total Penggunaan Obat (Kolom 6 + Kolom 7)
 Bulan :.......................
Tahun : 20……..

Penjamin Kesesuaian dengan Jumlah penggunaan (satuan terkecil)

(JKN/Non-JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
4 5 6 7 8

at ditulis 2 kali ke bawah

wab dengan "Ya"