Universidad Nacional de San Antonio

Abad del Cusco

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela Profesional de Medicina Humana

DOCENTE: Dr. MANUEL

MONTOYA LIZARRAGA
ALUMNO:
RENATO HUAMAN
HUALLPARIMACHI
CODIGO: 140307

SEMESTRE: 2018-I
CUSCO-PERU
 HISTORIA CLÍNICA (directa)

I. ANAMNESIS
A. Filiación
1. Apellidos y nombres: K.L.C.P
2. Lugar de nacimiento: Wanchaq-cusco
3. Edad: 25 años
4. Sexo: Femenino
5. Raza: Mestiza
6. Domicilio actual: san Borja D-7-wanchaq
7. Lugar de procedencia: : san Borja D-7-wanchaq-Cusco
8. Estado civil: soltera
9. Grado de Instrucción: superior
10. Ocupación: Estudiante
11. Idioma: castellano
12. Religión: Católico
13. Persona acompañante
a. Vino sola
14. Fecha de Ingreso:
a. Al Hospital: 02/06/18
b. Al Servicio: 03/06/18
15. Fecha de confección de Historia Clínica: 04/04/18
B. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 5 días
 Signos y Síntomas:

 Dolor en región malar derecha.

 Lesiones vesiculares, dolorosas en región malar derecha
 Lesiones vesiculares dolorosas en labio superior
 Prurito intenso en zona de la lesión.
 Lagrimeo
 Escalofríos

 Relato cronológico:

Paciente refiere que el día 28/05/18 presenta dolor en la región malar derecha, el día
29/05/18 presenta vesículas dolorosas a la palpación, refiere prurito intenso en zona
de la lesión y dolor tipo urente concomitante con lagrimeo. El día 30/05/18 refiere
presentar escalofríos. El día 31/05/18 Recibió tratamiento Aciclovir 3 dosis, en la
farmacia. El día 02/06/18 viene al servicio de emergencia.

C. FUNCIONES BIOLÓGICAS
1. Apetito: Conservada
2. Sed: Conservada
3. Sueño: Conservada
4. Orina: Conservada
5. Deposiciones: conservada(1-2 veces al día)
6. Variación de Peso: Estacionario
D. ANTECEDENTES
1. Antecedentes Personales:
i. Hábitos nocivos: no refiere
2. Antecedentes Personales Patológicos:
 No refiere
3. Antecedentes Familiares:
 No refiere
II. SIGNOS VITALES (para el día 23/03/18)
1. Pº arterial: 100/60 mmHg
2. FC: 100 lpm
3. FR: 20 rpm
4. Sat. O2: 90%
III. EXAMEN FÍSICO:
A. APRECIACIÓN GENERAL (Ectoscopía):

Paciente en LOTEP, REG, REN, REH

B. PIEL, ANEXOS Y MUCOSAS:

- Color: Pálido en todo el cuerpo.

- Nivel de hidratación: regular estado de hidratación

- Tejido celular subcutáneo: conservado

- Uñas: Forma, grosor y color normales en manos. Con llenado capilar menor de
2 segundos

C. CABEZA:
Cráneo: Normo céfalo, en posición cefálica central y simétrica con respecto al cuerpo.
Cabello de cantidad disminuida, con regular implantación, no se evidencia dermatitis
seborreica en cuero cabelludo, ni erosiones.

Cara: Ojos, nariz y orejas simétricos.

 Lesiones maculares, en región malar derecha.

 Lesiones vesiculares, dolorosas en región malar derecha.

D. CUELLO:

Forma y posición cilíndrica y central, sin hipertrofia de musculo

esternocleidomastoideo, no presencia de hiperpigmentación, con movimientos
conservados. A la palpación, no se evidencia nodulación. No presenta regurgitación
yugular.

E. PULMONES:

Inspección: Forma y estructura normal, frecuencia respiratoria rítmica con movimientos

respiratorios disminuidos, sin hipertrofia de músculos respiratorios.

Palpación: Extensión, elasticidad y amplexación Conservados. Vibraciones vocales

conservadas en hemitórax derecho.

Percusión: Sonoridad conservada en ambos hemitórax.

Auscultación: Murmullo vesicular con intensidad conservada en ambos hemitorax, sin

presencia de ruidos agregados.

F. CORAZÓN:

Inspección: No se evidencia choque de punta ni latido cardíaco.

Palpación No se palpa choque de punta

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, no se auscultan soplos.

G. ABDOMEN:

Inspección: Abdomen blando, sin movimientos anormales, sin presencia de

hiperpigmentación cutánea o circulación colateral.

Palpación: no doloroso a la palpación profunda, blando, depresible, sin presencia de

hernias o eventraciones, pared abdominal firme. Sin crecimiento anómalo de órganos.
 Percusión: Matidez de reborde hepático conservado. Timpanismo abdominal
conservado

Auscultación Ruidos hidroaéreos normales.

H. MIEMBROS SUPERIORES:

Piel pálida, tibia, sin lesiones. Conservada

I. MIEMBROS INFERIORES:

Piel pálida, tibia, sin lesiones. Con sensación a la presión, punción y temperatura
conservadas. No presenta edemas.

J. NEUROLÓGICO:

Funciones cerebrales conservadas. Paciente despierto, orientado que responde al

interrogatorio. Pupilas isocoricas fotoreactivas. No se encuentran signos meníngeos.
Sin presencia de rigidez de nuca. No signos de focalización.

IV. Diagnostico:
- Diagnostico sindrómico: síndrome infeccioso
- Diagnostico patológico:
- Herpes zoster facial
- Celulitis facial
I. EXÁMENES AUXILIARES:

- HEMATOLOGÍA
-
FECHA plaquetas Leucocitos neutrófilos linfocitos MCH HTO Hb VCM

02/06/2018 214x103/uL 4.14x103/uL 65.7% 25.4% 33.1 47.7 16.0g/dL 98.9fL

pg %

FECHA GLUCOSA UREA CREATININA

02/06/2018 106 mg/dL 17mg/dL, 0.89mg/dL
COMENTARIO

El Herpes Zóster es una erupción vesiculosa y dolorosa causada por el virus varicela-
zoster (Herpes varicellae), que es el mismo virus que causa la varicela, sobre todo en
los niños menores de 10 años. Sin embargo el Herpes Zóster aparece con mayor
frecuencia en personas entre 50 - 80 años de edad. Se produce en quienes han tenido
la varicela y es una reactivación del virus dormido. El presente caso es una paciente
mujer de 25 años, no muestra ningún antecedente de importancia y dentro de sus
exámenes auxiliares no hay ninguna alteración.

El Herpes Zóster es contagioso por contacto directo y puede desencadenar la varicela

en una persona susceptible. No obstante, el contacto con una persona con Herpes
Zóster puede no ser contagioso.

Los pacientes inmunodeprimidos son una población de riesgo a la hora de presentar

HZ. La disfunción inmunológica les puede producir una extensión mayor de la
infección por el VVZ, con un número mayor de complicaciones, y con presentaciones
clínicas atípicas en ocasiones. En concreto, en este grupo de pacientes deberemos
estar más atentos a complicaciones graves como la presencia de HZ generalizado, HZ
abdominal antes de manifestarse en la superficie cutánea, y encefalitis crónica
después de unos días de presentar HZ cutáneo.

Dado que no existe un criterio unánime para definir la diseminación cutánea del HZ, la
frecuencia con la que se presenta dicha complicación en diferentes estudios es muy
variable. Cuando se examina cuidadosamente a pacientes inmunocompetentes con
HZ, en un 17-35% de ellos se observan algunas vesículas en áreas diferentes al
dermatoma afectado y a los inmediatamente adyacentes; tales lesiones aparecen
habitualmente en la primera semana de evolución del HZ y con frecuencia pasan
desapercibidas si son escasas en número. Una diseminación más extensa (más de
25-50 lesiones) produciendo una erupción cutánea variceliforme ocurre en un 2-10%
de pacientes no seleccionados, la mayoría de los cuales tienen algún tipo de
inmunodeficiencia, como infección por VIH, neoplasias (fundamentalmente linfomas) o
secundaria a tratamiento inmunosupresor; además, la diseminación cutánea se sigue
de afectación visceral en un 10% de estos pacientes de alto riesgo. Ocasionalmente la
infección se disemina desde un área pequeña de HZ que cursa sin dolor agudo. En
tales casos las lesiones iniciales con distribución metamérica pueden pasar
desapercibidas y la erupción subsiguiente puede ser diagnosticada de varicela. Este
hecho explica los casos comunicados de enfermos con más de un brote de varicela y
aquellos de HZ generalizado atípico (erupción variceliforme sin HZ acompañante en
personas con historia de varicela), los cuales se presentan especialmente en
inmunodeprimidos. Cualquiera que sea su forma de presentación, la diseminación
ocurre presumiblemente por la difusión hematógena del virus desde el ganglio, nervio
o piel afectados. Si bien la sobreinfección bacteriana es una complicación
relativamente frecuente de la varicela, que puede en ocasiones ser causa de cuadros
clínicos de sepsis (habitualmente por Gram positivos), en el HZ ocurre con mucha
menor frecuencia, posiblemente por ser las lesiones más localizadas, menos
numerosas y por la menor tendencia de los adultos a manipularlas. La sobreinfección
puede ser causa de celulitis, de gangrena superficial, de fascitis necrotizante, de
septicemia y de focos de infección a distancia, así como de retraso en la cicatrización
de las lesiones cutáneas y de cicatrices retráctiles.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Enciclopedia de la salud “herpes zoster” disponible

en:https://www.hola.com/salud/enciclopedia-
salud/2010030944839/pediatria/bebe/herpes-zoster/
2. Disponible en: http://www.IHMF.org
3. Patterson SD, Larson EB, Corey L. Atypical generalized zoster with
lymphadenitis mimicking lymphoma. N Engl J Med 2015; 10:848-51.
4. Pedro Laguna del Estal. Complicaciones del herpes zoster “SERVICIO DE
URGENCIAS”. CLÍNICA PUERTA DE HIERRO. MADRID. disponible en :
file:///C:/Users/USUARIO/Downloads/Emergencias-2000_12_4_S19-28.pdf
5. Celulitis asociada a herpes simple Fernando Elizundia Charles,* Erika Mueller
Wust,** José Manuel Sampedro Pereda,** Rolando Limón Arce**disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2005/am051g.pdf
6. Disponible en:
https://www.google.com.pe/search?biw=1088&bih=511&tbm=isch&sa=1&ei=ps
4VW9L1BYXcswW_2oygBg&q=HERPES+ZOSTER+FACIAL+&oq=HERPES+Z
OSTER+FACIAL
ANEXOS (Fotografías del paciente)

Dolor urente. El que se percibe como escozor, ardor, sensación de quemazón o que
abrasa.

Figura 1.

Lesiones
vesiculares en
región malar
derecha y el
labio superior

Figura 2