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SÍNDROME CORONARIANA

AGUDA SEM SUPRA DE ST

Paula Gomes Martins, Pedro Lucas Dourado,


Pollyana Conceição Ribeiro
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

Definição: Conjunto de sinais e sintomas


decorrentes de isquemia miocárdica.

 SCA CSST
 SCA SST: Angina instável e IAM SST.

A ausência do supra determina uma suboclusão da


coronária.
 Angina instável: Dor torácica ou equivalentes
isquêmicos e/ou alterações no ECG compatíveis.

 IAM SST: Dor torácica ou equivalentes isquêmicos


e/ou alterações no ECG compatíveis.
 Há elevação e curva de troponina compatível com
necrose dos miócitos.
Epidemiologia:
 Principal causa de morte em todo mundo.
 No Brasil: Corresponde a 31% das mortes por
evento cardiovascular.
Etiologia: A principal é a aterotrombose.

 IAM CSST: Formação do trombo vermelho levando


a uma oclusão total do vaso.
 IAM SSST: Formação do trombo branco levando a
uma oclusão parcial do vaso.
 Outras etiologias:
Fisiopatologia:
 PLACA INSTÁVEL X PLACA ESTÁVEL
 Como ocorre a ruptura da placa?
 LESÃO SUBENDOCÁRDICA X LESÃO TRANSMURAL
FATORES DE RISCO:
DIAGNÓSTICO:
 História Clínica
 Exame Físico
 Eletrocardiograma
 MNM
História Clínica:
 Avaliar e classificar a precordialgia:
1. Definitivamente anginosa (Tipo A)
2. Provavelmente anginosa (Tipo B)
3. Provavelmente não anginosa (Tipo C)
4. Definitivamente não anginosa (Tipo D)

 ¼ dos pacientes apresentam equivalentes


anginosos
Exame Físico:
 Normalmente sem alterações
 Avalia-se PA, FC e estado geral do paciente
 Alterações tem implicação importante na
estratificação de risco:
- Presença do sopro mitral
- Taquicardia, taquipneia, hipotensão, sudorese,
pulsos finos, 3ª bulha e estertores pulmonares
durante a dor.
Eletrocardiograma:
 Realizado e interpretado em <10 minutos;
 50% dos pacientes não apresentam alterações;
 Repetir o ECG, pelo menos uma vez em até 6 horas;
 ECG prévio;
Alteração no segmento ST ou onda T:
 Intra ST >0,5mm;
 Inversão da onde T >2mm ou onda Q patológica;
 Alterações dinâmicas no segmento ST e/ou
inversões da onda T;

Arritmias são marcadores de pior prognóstico.


MARCADORES BIOQUÍMICOS DE NECROSE
MIOCÁRDICA
EXAMES COMPLEMENTARES:

 ECG de esforço;
 Cintilografia miocárdica;
 Ecocardiograma;
 Angiografia por TC das artérias coronárias;
CLASSIFICAÇÕES:
CLASSIFICAÇÕES:
CLASSIFICAÇÕES:
Estratificação de Risco – escore TIMI

 Avalia os riscos adversos em 14 dias:

 Morte;

 Novo IAM ou IAM recorrente;

 Isquemia que necessita de revascularização;


Estratificação de Risco – escore TIMI

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do


Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) – Atualização 2013-2014
Estratificação de Risco – escore TIMI

 Cada item 1 ponto:

 Baixo risco (escore de 0 a 2);

 Risco intermediário (escore de 3 ou 4);

 Alto risco (escore de 5 a 7);


Estratificação de risco – escore
GRACE
 Prediz o risco de morte ou de IAM não fatal durante a internação
hospitalar e após alta

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem
Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007) – Atualização 2013-2014
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
 Morfina
 Oxigênio
 Nitrato*
 AAS + inibidor da ADP Impacto na
 Betabloqueador sobrevida

*Excluir inibidores da fosfodiesterase (Viagra®) de 24 a 48 horas.


Tratamento – ABORDAGEM INICIAL

 MORFINA:

 Administrar sulfato de morfina a pacientes de risco


intermediário e alto (Classe I-C);

 Administração IV, 2-4mg.


Tratamento – ABORDAGEM INICIAL

 OXIGÊNIO:

 Oxigenoterapia em pacientes com risco


intermediário e alto (2-4 l/min) por 3 horas ou por
tempos maiores na presença de dessaturação
<90% (Classe 1-C).
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
 NITRATO:
 Uso de nitrato em pacientes com risco intermediário
e alto (Classe1-C);
 Uso sublingual:
 Nitroglicerina 0,4 mg/comp.
 Dinitrato de isossorbida 5 mg/comp.
 Mononitrato de isossorbida 5 mg/comp.
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL

 BETABLOQUEADOR:
 Administrar betabloqueadores VO a pacientes de
risco intermediário e alto (Classe 1-B)

 Metoprolol 50-100mg de 12/12 h

 Atenolol 25-50mg de 12/12 h


Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO:
 Uso do AAS em todos os pacientes , salvo contra-
indicações, independente da estratégia de
tratamento (Classe 1-C).

 Dose de ataque =150-300mg.

 Dose de manutenção=75-100mg.
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
 INIBIDORES DA ADP:
 Derivados tienopiridinicos:

Clopidogrel
 Estratégia intervencionista (com CATE): a dose de ataque é de 600
mg, via oral.
 Estratégia conservadora: a dose de ataque é de 300 mg. via oral.
 Manutenção de 75 mg, uma vez ao dia.
Prasugrel
 Dose inicial de 60 mg, via oral, durante ou após o CATE, se
angioplastia e stent indicados.
 Manutenção: 10 mg/dia.
 Não usar prasugrel se: (1) o risco de sangramento for alto; (2)
pacientes com peso< 60 kg; (3) história de AITou AVC; (4) pacientes
com idade> 75 anos.
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL

 INIBIDORES DA ADP:
 Derivados ciclopentiltriazolopirimida:
Ticagrelor
 Dose inicial de 180 mg, via oral.
 Manutenção: 90 mg, de 12/12 horas.
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL

Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia


ArqBrasCardiol.2013; 101(3 Suppl3):1-95
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
Ticagrelor vs Clopidogrel
 Excelente perfil de risco-benefício

 Mais eficaz do que clopidogrel para


redução do risco de trombose, stent,
reinfarto, morte em 1 ano.

 Modesto aumento do risco hemorrágico


em comparação com clopidogrel (0,6%
de incremento absoluto)

 Pode ser utilizado em pacientes que


nunca realizaram tratamento ou que
utilizaram clopidogrel previamente
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
Prasugrel vs Clopidogrel
 Apresenta as mesmas
características de eficácia que o
ticagrelor, superior em relação ao
clopidogrel (redução de eventos,
baixa resistência plaquetária)

 Não é recomendado utilizar


Prasugrel na emergência

 Estudo TRITON mostrou eficácia


somente durante e após ICP

 Benefício muito expressivo em


diabéticos

 Não deve ser utilizado em pacientes


com AVE prévio, peso < 60 kg ou
idade > 75 anos
Tratamento – ABORDAGEM INICIAL
A escolha do inibidor de ADP também é baseada na
comparação entre o risco hemorrágico e o risco
trombótico.

 ↑Risco hemorrágico, maior a segurança com o clopidogrel


 Baixo peso, AVC prévio, hemorragia recente, anemia,
IRC.

 ↑Risco trombótico, maiores as vantagens de eficácia do


ticagrelor ou do prasugrel.
 Múltiplos stents, recorrência de infarto/trombose de
stent, diabéticos.
Tratamento – ABORDAGEM
POSTERIOR
 Antitrombínicos:
 Heparina Não Fracionada (HNF)
 Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
 Fondaparinux

Novos Anticoagulantes Orais:


Apixaban
Rivaroxaban
Dabigatran
Tratamento – ABORDAGEM
POSTERIOR
 Uso de HNF em todos os pacientes (Classe I-A)

 Uso de HBPM em todos os pacientes (Classe I-A)

 Uso de Fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia


por 8 dias ou até a alta hospitalar ( Classe I-B)
Tratamento – ABORDAGEM
POSTERIOR

 Para pacientes com SIMISSST e LDL-C ≥100 mg/dl


estatinas devem ser utilizadas (Classe I-A)

 Estatinas de alta potência em altas doses.


Revascularização Miocárdica
 Mesmas indicações da DAC Estável
 Tomada de decisão mais rápida
 SYNTAX Score (ICP vs Cirúrgica)
 Menor complexidade: ICP
 Maior complexidade: Cirúrgia aberta
 Complexidade intermediária: Avaliados pelo
Heart Team
CASO CLÍNICO - HMSJ
 A.M.H, sexo feminino, 60 anos.
 Paciente proveniente de Laranja da Terra com história de dor em
MSE de leve intensidade, iniciado pela manhã do dia 24/05/17,
onde no momento estava em seu local de trabalho (cozinheira em
escola). Relata que as 16:00h do mesmo dia, houve piora da dor no
MSE, associada a precordialgia, cervicalgia e vômitos, nega
dispnéia. Paciente procurou atendimento hospitalar em sua cidade
de origem onde foi medicada, relatando melhora da dor (não soube
dizer medicações administradas). Nega febre, nega trauma
osteomuscular prévio. Nega sintomas parecidos previamente.
CASO CLÍNICO - HMSJ
 HPP/Hábitos e Vícios:
- Depressão
- Nega HAS/DM e ou outras comorbidades
- Nega Tabagismo e Etilismo

 Medicamentos em uso domiciliar


- Clonazepam e Suprema

 História Familiar:
- Nega DAC, IAM.
CASO CLÍNICO - HMSJ

 Exame Físico:
 Geral: BEG, LOTE, Normohidratada, Normocorada,
Assintomática no momento

 Neuro: Glasgow 15, sem deficit focal aparente

 ACV: RCR, 2T, BNF, SS, PA: 113/80 mmHg FC:72 bpm

 AR: MVF+ SRA, Confortável em ar ambiente, Sat 02 97% FR 19


ipm

 MMII: Sem edemas ou sinais de TVP


CASO CLÍNICO - HMSJ
CASO CLÍNICO - HMSJ
25/05/17:

 MNM:
 CK – 928
 CK-MB – 95
 Troponina – 1272 VR < 40

 HMG:
 Hb 12,9
 Plqt 254 mil
 Leuco 11,260

 Ur:
 36

 Cr:
 1,10  CKD-EPI (TFG 54,53 ml/min – Estágio 3a)
CASO CLÍNICO - HMSJ
 Tratamento:
 MedidasGerais
 AAS 100 mg 2 cp VO, (dose ataque)
 Solicitado ao paciente que mastigasse o comprimido
 Clopidogrel75 mg 4 cp VO (dose ataque)
 Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas

 CATE - ICP
CASO CLÍNICO - HMSJ
 Resultado:

 ACD: Artéria de bom tamanho e calibre, apresentando


lesão segmentar de 90%, envolvendo os segmentos
proximal e médio, de aspecto trombótico. Realizado
ICP.
Mensagem Final
 Fazer sempre a estratificação precoce de risco

 Certificar-se de que o paciente receberá ao


menos dois antiplaquetários

 Considerar risco e comorbidades para a


escolha da estratificação invasiva ou não
invasiva
MUITO OBRIGADO