Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO


INSTALASI KAMAR JENAZAH
Jl. Mojopahit No. 667 Sidoarjo 61215 Telp. (031) 8961649 - 409 , Fax (031)8943237

VISUM ET REPERTUM

Pro Justisia
No. Reg : 1787788

Berhubung dengan surat Saudara; nama: M. Zaini Arwani, pangkat: BRIGADIR, NRP:
85051863, jabatan: Atas nama Kepala Satuan Lalu Lintas Polisi Resor Pasuruan, PIKET
LAKA, alamat: Jalan Raya Wonoayu No. 1c Gempol 67155, Nomor Polisi: B/28/IV/VER/
2016/LANTAS, tertanggal: 28 April 2016, perihal: Permintaan Visum Et Repertum luka, yang
kami terima pada tanggal 28 April 2016, Pukul 13.05 WIB.
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Maka kami, -------------------Nyoman Titamarita Trisnawan dan Veby Muhammadiyah----------
sebagai dokter muda pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Kab.
Sidoarjo, telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal 28 April 2016 pukul 13.10 WIB.----
Atas pasien yang menurut saudara ; ---------------------------------------------------------------------
Nama : Novan Surya Alana----------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------
Tempat tanggal lahir : Pasuruan, 20 Agustus 2001------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia
----------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar--------------------------------------------------------------------
Alamat : Ds. Carat RT 01/ RW 01 Kec. Gempol Kab Pasuruan----------
Pasien ditemukan di jalan raya arah Mojokerto Pasuruan desa Carat Kecamatan Gempol
Kabupaten Pasuruan pada hari Kamis 28 April 2016 jam 11.00 WIB.
Dari keterangan supir yang menabrak, pasien akan menyeberang jalan, dari arah yang sama
pelaku telah mengerem kendaraannya tetapi tetap menyerempet pasien. Setelah kejadian
pasien sempat tidak sadarkan diri dan muntah empat kali berwarna merah kecoklatan-----------

HASIL PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Luar
Keadaan umum: ---------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pasien anak laki-laki, umur dibawah lima belas tahun, tinggi badan seratus enam
puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh delapan kilogram, kulit sawo matang,
status gizi cukup.-------------------------------------------------------------------
2. Kesadaran baik : Mata dapat membuka bila di panggil namanya, dapat menyebutkan
mana dan asalnya dengan benar tapi salah mengenali ibunya, dan dapat menggerakkan
seluruh anggota gerak sesuai perintah. Tekanan darah sembilan puluh lima per enam
puluh millimeter raksa, denyut nadi enam puluh delapan kali per menit, dan suhu tubuh
tiga puluh enam koma enam derajat celcius.----------------------------------------------------
3. Pasien mengenakan baju seragam sekolah atasan hijau muda bawahan hijau, memakai
kaos dalam putih, dan celana dalam pendek biru tua------------------------------------------
Keadan tiap Bagian Tubuh---------------------------------------------------------------------------------
1. Kepala: Bentuk kepala asimetris, Ditemukan luka memar berwarna merah kebiruan
dengan batas tidak tegas berukuran lima sentimeter kali lima sentimeter terletak di satu
sentimeter dibelakang teling kiri. Pada perabaan teraba lunak-------------------------------
2. Rambut: Bentuk bergelombang, warna hitam, panjang lima sentimeter.-------------------
3. Dahi : ------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran nol koma
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter terletak satu sentimeter di kiri garis
tengah tubuh dan nol koma lima sentimeter di bawah garis rambut kiri. -------
b. Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran lima
sentimeter kali dua sentimeter terletak nol koma lima sentimeter diatas alis kanan--

No. Reg : 1785461 1


c. Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter diatas alis kiri bagian dan tepat di garis tengah
tubuh--------------------------------------------------------------------------------------------
-
4. Pipi : ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter terletak enam sentimeter didepan lubang telinga kanan
dan satu koma lima senti meter di bawah sudut mata kanan luar. ---------------------------
5. Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Selaput lendir kelopak mata merah, selaput lendir bola mata putih, selaput
pelangi coklat tua, lensa mata jernih, manik kedua mata nol koma tiga sentimeter.--
 Kiri : Selaput lendir kelopak mata merah, selaput lendir bola mata putih, selaput
pelangi coklat tua, lensa mata jernih, manik kedua mata nol koma tiga sentimeter.--
6. Telinga : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.--------
7. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran satu
sentimeter kali dua koma lima sentimeter di batang hidung sisi kanan.-----------------
b. Ditemukan cairan berwarna merah segar dan kental dari lubang hidung kiri-----------
8. Mulut : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan. ---------
9. Dagu : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan------------------------------
10. Leher : Tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.-----------------------------
11. Bahu: -------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Dada : Simetris, tidak ditemukan dan tanda-tanda kekarasan ------------------------------
13. Perut : tidak ditemukan kelainan dan tanda – tanda kekerasan.------------------------------
a. Punggung :
 Ditemukan beberapa luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan diameter
rata-rata nol koma lima sentimeter kali terletak satu sentimeter menempati
daerah seluas lima sentimeter kali dua sentimeter terletak dua sentimeter di
bawah pundak kanan.----------------------------------------------------------------------
 Ditemukan luka memar berwarna merah kebiruan batas tidak tegas berukuran
tiga sentimeter kali dua sentimeter terletak dua sentimeter di bawah pundak
kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran satu
sentimeter kali satu sentimeter terletak lima sentimeter diatas taju usus kiri dan
tiga sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh.------------------------------------
14. Anggota gerak atas: --------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.-----
 Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter terletak sembilan sentimeter di pangkal lengan
kiri. ------------------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran dua
sentimeter kali satu sentimeter terletak di nol koma lima sentimeter di bawah
lipatan siku----------------------------------------------------------------------------------
 Ditemukan beberapa luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan dengan
diameter rata-rata nol koma dua sentimeter di punggung pangkal jari telunjuk
dan punggung pangkal jari tengah-------------------------------------------------------
 Ditemukan beberapa luka lecet berwarna merah tepi tidak beraturan berukuran
dengan diameter rata-rata satu koma lima sentimeter di punggung tangan. -------
15. Anggota gerak bawah: -----------------------------------------------------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda – tanda kekerasan----
 Kiri : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda – tanda kekerasan.------
16. Alat kelamin Luar : Laki-laki, tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-
tanda kekerasan. ------------------------------------------------------------------------------------
17. Dubur : Tidak ditemukan kelainan dan tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan.---------

Pemeriksaan Tambahan : Hasil CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan


pembengkakan otak dan pembengkakan kulit kepala kiri berukuran lima sentimeter kali lima
sentimeter di belakang telinga kiri. -----------------------------------------------------------------------

No. Reg : 1785461 2


KESIMPULAN

1. Pasien anak laki-laki, umur dibawah delapan belas tahun, tinggi badan seratus enam
puluh lima sentimeter, berat badan lima puluh delapan kilogram, kulit sawo matang,
status gizi cukup.------------------------------------------------------------------------------------

2. Pada pemeriksaan luar : ---------------------------------------------------------------------------


a. Tampak beberapa luka lecet dahi, hidung, pundak kiri dan kanan, pinggul belakang
kiri, lipatan siku kiri, punggung tangan kiri serta punggung pangkal jari telunjuk
dan punggung pangkal jari tengah.-----------------------------------------------
b. Lubang hidung kiri keluar darah segar. ----------------------------------------------------
Luka-luka tersebut disebabkan karena kekerasan dengan benda tumpul.------------------

3. Setelah mendapat perawatan medis pada luka, pasien belum dapat beraktifitas seperti
biasa dan perawatan lebih lanjut dapat dilakukan rawat inap untuk mengevaluasi
pengobatan.------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan. -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter muda Pemeriksa,

Nyoman Titamarita Trisnawan & Veby Muhammadiyah


NIP: 15710090 & 15710095

No. Reg : 1785461 3