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Actualización

Ascitis
FISIOPATOLOGÍA pág. 1 DIAGNÓSTICO pág. 6 OTRAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS pág. 16

Puntos clave

El tratamiento
Tratamiento médico de la ascitis
de la ascitis
en los pacientes cirróticos GERMÁN SORIANO PASTOR Y CARLOS GUARNER AGUILAR
se basa en la dieta Unidad de Hepatología. Servicio de Patología Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
hiposódica y los diuréticos
(especialmente
espironolactona asociada
o no a furosemida). La ascitis en los pacientes cirróticos debe tra- deberían seguir una dieta hiposódica (50-
tarse con el objetivo de reducir, y si es posible 90 mEq o 1-2 g/día de ClNa) para favorecer
La paracentesis eliminar, la acumulación de líquido ascítico el balance negativo de sodio (y, por tanto, de
evacuadora con en la cavidad peritoneal, tanto para mejorar la agua) que posibilite la eliminación de la asci-
expansión plasmática
sintomatología (distensión abdominal, moles- tis y los edemas. En la mayor parte de los pa-
(albúmina 8 g/l de ascitis
extraída en paracentesis tias abdominales, disnea), como para evitar cientes, la dieta hiposódica por sí sola no re-
> 5 l) es el tratamiento que el líquido ascítico pueda infectarse (y dar suelve la ascitis, pero puede contribuir al
de primera línea en los lugar a la peritonitis bacteriana espontánea), e efecto de los diuréticos y, además, retrasar la
pacientes con ascitis incluso por motivos estéticos. reacumulación de la ascitis2,6. No se reco-
tensa. Después, el
Comentaremos las diferentes medidas tera- miendan dietas con restricciones de sodio
paciente debe seguir dieta
hiposódica y tratamiento péuticas que se utilizan en el tratamiento de más importantes, ya que al ser difíciles de se-
diurético. los pacientes cirróticos con ascitis (grados 1, 2 guir, pueden afectar al estado nutricional, ya
y 3) y en los pacientes con ascitis refractaria. bastante deteriorado en los pacientes cirróti-
Los pacientes con En la tabla 1 se muestran las definiciones de cos con ascitis, y, por tanto, empeorar su pro-
ascitis refractaria
los diferentes tipos de ascitis1 y en la tabla 2, nóstico6,7. En cambio, no es necesaria la res-
deben evaluarse para
trasplante hepático, ya el tratamiento según el tipo de ascitis. tricción de líquidos, a no ser que los pacientes
que tienen mal pronóstico presenten hiponatremia grave (< 120-125
mmol/l)2.
a corto plazo.
Pacientes con ascitis
En la actualidad,
Tratamiento de la causa de la cirrosis Diuréticos
el tratamiento más
aconsejable de la ascitis Este aspecto es especialmente importante en Los diuréticos son fármacos muy eficaces pa-
refractaria es la paracen- los pacientes alcohólicos. Efectivamente, la ra la eliminación de la ascitis y los edemas en
tesis evacuadora repetida abstinencia de alcohol en estos pacientes fa- los pacientes cirróticos. Producen un aumento
con expansión con vorece de forma significativa el control de la importante en la eliminación renal de sodio,
albúmina, si la paracente-
ascitis2. Si bien el tratamiento antiviral en los y, por tanto, de agua, lo que determina un ba-
sis es de más de 5 l.
pacientes con cirrosis por el virus de la hepa- lance negativo de ambos2,6. Los diuréticos
La derivación titis C y ascitis puede producir graves efectos más utilizados en los pacientes cirróticos son
percutánea portosis- secundarios, y, por tanto, debe evaluarse con los denominados antagonistas de la aldostero-
témica intrahepática como suma precaución en centros especializados y na o distales y los diuréticos de asa. Los pri-
tratamiento de la ascitis
no realizarse de forma sistemática3,4; el trata- meros (espironolactona, canreonato potásico,
refractaria debe conside-
rarse de segunda línea, miento del virus de la hepatitis B con lamivu- triamtereno, amilorida) son los más usados y
como puente hasta el dina es efectivo y bien tolerado en pacientes actúan antagonizando la acción reabsortiva de
trasplante hepático en con cirrosis descompensada, lo que puede sodio de la aldosterona (aumentada en los pa-
pacientes sin anteceden- contribuir a mejorar el tratamiento de la asci- cientes cirróticos con ascitis) en el ámbito de
tes de encefalopatía
tis en los pacientes con cirrosis de esta etiolo- la nefrona distal (túbulo colector)6. Estos diu-
hepática y con buena
función hepática. gía5. Es posible que adefovir, entecavir y otros réticos (la espironolactona es el más utilizado)
antivirales modernos sean también útiles en son más eficaces que los diuréticos de asa en
estos pacientes, aunque todavía no hay datos los pacientes cirróticos8. Por tanto, la espiro-
concluyentes en la bibliografía5. nolactona sería el diurético de elección en es-
tos pacientes. Las dosis iniciales son de 50-
Dieta hiposódica 200 mg/día y la dosis máxima, 400 mg/día,
Aunque no hay evidencias claras de que real- que puede alcanzarse de forma paulatina si no
mente sea efectiva, los pacientes con ascitis se obtiene la respuesta adecuada con dosis

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ASCITIS
Tratamiento médico de la ascitis
G. Soriano Pastor y C. Guarner Aguilar

más bajas2,6. El efecto de la espironolactona ciencia renal10. La determinación de la excre-

suele iniciarse a las 24-48 h del inicio del tra- ción urinaria de sodio es otro parámetro útil
Lectura rápida tamiento9. para evaluar la respuesta al tratamiento diuré-
Entre los diuréticos del asa, el más utilizado tico2,6.
es la furosemida, pero no debe administrarse En los pacientes con ascitis refractaria, no hay
El tratamiento de la ascitis
sola (sin espironolactona) en los pacientes ci- datos objetivos en la bibliografía de que pue-
en los pacientes cirróticos rróticos, por su menor eficacia y mayores dan tratarse con diuréticos para retrasar la
se basa en la dieta efectos secundarios. Sin embargo, se puede reacumulación de la ascitis. Sin embargo, el
hiposódica y los diuréticos asociar a espironolactona para potenciar su consenso sobre tratamiento de la ascitis reali-
(especialmente efecto. Las dosis iniciales son 20-40 mg/día y zado por la Asociación Española para el Es-
espironolactona asociada
o no a furosemida).
la dosis máxima, 160 mg/día. A diferencia de tudio del Hígado consideró que podrían utili-
la espironolactona, el inicio de su acción es zarse los diuréticos o se podrían intentar
La dieta hiposódica no debe muy rápido (efecto máximo 1-2 h después de reintroducir, siempre y cuando hubiera una
ser tan estricta que afecte a su administración oral)2,6. respuesta natriurética adecuada (> 30 mEq/día
la nutrición del paciente. Los pacientes no deben perder más de 500 g de de sodio), en ausencia de encefalopatía o hi-
Las dosis de diuréticos
peso/día (si no presentan edemas) o 1.000 g/día ponatremia grave (< 120 mEq/l)6.
deben ajustarse según (si presentan edemas), para evitar una pérdida
la respuesta diurética del excesiva de líquido intravascular que produzca Acuaréticos
paciente: no debe perder una insuficiencia renal prerrenal por disminu- Actualmente se están ensayando los acuaréti-
más de 500 g/día (o 1.000 ción de la perfusión renal6. Los pacientes ci- cos en el tratamiento de los pacientes cirróticos
g/día si presenta edemas),
para evitar hipovolemia e
rróticos en tratamiento diurético deben, por con ascitis. Los acuaréticos (como satavaptan,
insuficiencia renal prerrenal. tanto, realizarse controles periódicos de peso y lixivaptan o tolvaptan) se administran por vía
de ionograma, así como de función renal, para oral e inhiben los receptores V2 de la hormo-
Los pacientes con ascitis detectar posibles alteraciones secundarias a na antidiurética en el túbulo colector renal y,
refractaria pueden tratarse este tratamiento. Las complicaciones más fre- en consecuencia, producen un importante au-
con diuréticos si la
natriuresis es > 30 mEq/día
cuentes del tratamiento diurético en la cirrosis mento en la excreción renal de agua libre, es
y no aparecen son: trastornos electrolíticos, especialmente decir, no mediada por la eliminación de sodio
complicaciones, como hiponatremia, hiperpotasemia (con espirono- (a diferencia de los diuréticos, en los que la
insuficiencia renal, lactona), hipopotasemia (en pacientes trata- eliminación renal de agua es consecuencia del
encefalopatía o dos con furosemida), encefalopatía e insufi- aumento en la excreción de sodio)11-15. Si bien
hiponatremia grave (sodio
plasmático
en pacientes cirróticos se ha demostrado la
< 120 mEq/l). eficacia de estos fármacos (aún no comerciali-
Tabla 1. Diferentes tipos de ascitis en la cirrosis zados en España) en el tratamiento de la hi-
La paracentesis evacuadora ponatremia dilucional11,14 y en el control de la
con expansión plasmática ascitis que precisa paracentesis evacuadoras15,
es el tratamiento de primera 1. Ascitis leve o de grado 1
línea en los pacientes con Ascitis mínima detectada sólo por todavía no se conoce el papel exacto que pue-
ascitis tensa o de grado 3. ecografía den desempeñar en otros pacientes con ascitis.
Después, el paciente debe El satavaptan es el acuarético que más se ha
seguir dieta hiposódica y 2. Ascitis moderada o de grado 2 estudiado en pacientes cirróticos y se adminis-
tratamiento diurético. Ascitis clínicamente evidente, pero que tra a dosis de 5-25 mg/día14,15.
no interfiere con las actividades de la
Al realizar una paracentesis vida diaria
evacuadora, debe Paracentesis evacuadora
practicarse expansión 3. Ascitis grave o de grado 3 Es el tratamiento de elección en la ascitis ten-
plasmática para evitar la Ascitis que se manifiesta por distensión sa o de grado 3, debido a que es más eficaz y
disfunción circulatoria abdominal importante, o tensión, produce menos efectos secundarios que el
posparacentesis, ya que malestar abdominal intenso, a veces con
ésta empeora
tratamiento diurético sin paracentesis10. Ade-
disnea, que interfiere de forma
el pronóstico. Si se extraen importante con las actividades de la vida
más, las paracentesis repetidas constituyen el
más de 5 l de ascitis, debe diaria. Al igual que los otros grados de tratamiento más utilizado en la ascitis refrac-
administrarse albúmina ascitis, el paciente puede presentar o no taria, como se comentará posteriormente. La
8 g/l de ascitis extraída. edemas en las extremidades inferiores paracentesis se puede realizar en régimen de
Si el volumen es < 5 l,
pueden utilizarse otros 4. Ascitis refractaria
hospital de día y debe acompañarse siempre
expansores Es la ascitis que no puede eliminarse o
de expansión con albúmina (8 g/l de ascitis
de menor coste económico, prevenirse con un tratamiento médico extraída) para prevenir la disfunción circulato-
como dextrano 70, adecuado, e incluye la ascitis intratable ria posparacentesis, cuando el volumen extraí-
poligelina o suero con diuréticos por desarrollo de do es superior a 5 l6,16. En caso de volúmenes
fisiológico. complicaciones y la ascitis resistente al inferiores, se pueden utilizar otros expansores
tratamiento diurético por falta de
respuesta adecuada a la dieta y a los
plasmáticos, más económicos que la albúmi-
diuréticos na, como el dextrano 70, la poligelina6,17 o el
suero fisiológico18, ya que el riesgo de disfun-
ción circulatoria es mucho más bajo.

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Pacientes con ascitis (definida como una concentración de potasio

sérico > 6 mEq/l). Lectura rápida
refractaria
Definición Incidencia y pronóstico
El International Ascites Club, en una publi- El desarrollo de ascitis refractaria es una com-
cación en Hepatology en 1996, definió ascitis plicación grave en la evolución del paciente En un futuro próximo, los
refractaria en el paciente con cirrosis como la con cirrosis. Aproximadamente el 50% de los acuaréticos pueden
que no puede eliminarse o prevenirse con un pacientes con cirrosis compensada –es decir desempeñar un papel
tratamiento médico adecuado1. En esta defi- que nunca han presentado una de las compli- importante en el tratamiento
nición se incluyen 2 grupos de pacientes. Por caciones características de la cirrosis, como son de los pacientes cirróticos con
ascitis.
un lado, los pacientes con ascitis resistente a la hemorragia digestiva por hipertensión portal
tratamiento diurético, que son aquellos en los y la encefalopatía hepática– desarrollará ascitis La ascitis refractaria se define
que no se consigue eliminar la ascitis o la as- en el plazo de 10 años19. Datos recientes de como la que no puede
citis tensa reaparece antes de las 4 semanas, a una serie amplia de pacientes con cirrosis, que eliminarse o prevenirse
pesar de que el paciente esté recibiendo una ingresó en el hospital por un primer episodio con el tratamiento médico
adecuado, e incluye la ascitis
dieta hiposódica y tratamiento diurético a do- de ascitis, han demostrado que el 5% desarro- intratable con diuréticos por
sis máximas (espironolactona 400 mg/día y llará ascitis refractaria al año de seguimiento y desarrollo de complicaciones
furosemida 160 mg/día). Por otro lado, los el 16,7%, a los 5 años20. La mayoría de los pa- y la ascitis resistente al
pacientes con ascitis intratable con diuréticos cientes presentan ascitis intratable con diuréti- tratamiento diurético por falta
son los pacientes que no pueden recibir la do- cos (93%), mientras que sólo el 7%, ascitis re- de respuesta adecuada
a la dieta y a los diuréticos.
sis necesaria de diuréticos, debido a que desa- sistente a diuréticos. En cualquier caso, el
rrollan complicaciones que obligan a inte- pronóstico de estos pacientes es malo, compa- El desarrollo de ascitis
rrumpir el tratamiento, especialmente rable al de los pacientes con ascitis que desa- refractaria comporta un mal
encefalopatía hepática, en ausencia de otros rrollan otras complicaciones graves, como son pronóstico a corto plazo
factores desencadenantes, deterioro de la fun- hiponatremia dilucional o síndrome hepatorre- (supervivencia aproximada
del 30% al año y del 15% a
ción renal (definido como un aumento del nal. La probabilidad de supervivencia al año de los 5 años), por lo que los
100% en la creatinina sérica siempre que el los pacientes con ascitis refractaria es del pacientes deben evaluarse
valor final supere los 2 mg/dl), hiponatremia 31,6%, y a los 5 años, del 15,3%20. Por ello, el para trasplante hepático.
(definida como el descenso de la concentra- desarrollo de ascitis refractaria es una indica-
ción sérica de sodio > 10 mEq siempre que el ción de trasplante hepático y, por tanto, debe El tratamiento más
aconsejable de la ascitis
valor final sea < 125 mEq/l) o hiperpotasemia evaluarse adecuadamente al paciente2. refractaria es la paracentesis
evacuadora.
Posibilidades terapéuticas
Tabla 2. Tratamiento de los diferentes tipos Ya se ha comentado anteriormente el papel de La derivación percutánea
de ascitis en la cirrosis la dieta hiposódica, los diuréticos y los acuaré- portosistémica intrahepática
en la actualidad se considera
ticos en el tratamiento de la ascitis refractaria. tratamiento de segunda línea
1. Ascitis leve o de grado 1 de la ascitis refractaria,
reservado a pacientes sin
Dieta hiposódica no estricta
Paracentesis antecedentes de
encefalopatía hepática y
2. Ascitis moderada o de grado 2
Dieta hiposódica
evacuadora repetida con buena función hepática,
generalmente como puente
Diuréticos En la actualidad, el tratamiento utilizado con para el trasplante hepático.
¿Acuaréticos? mayor frecuencia en los pacientes con ascitis
refractaria es la paracentesis terapéutica repe- La utilización de prótesis
3. Ascitis grave o de grado 3 recubiertas para la derivación
tida asociada a la administración intravenosa
Paracentesis evacuadora percutánea portosistémica
de albúmina (8 g/l de ascitis extraída), espe- intrahepática disminuye la
Dieta hiposódica
cialmente en pacientes sometidos a paracen- incidencia de disfunción del
Diuréticos tesis de volumen superior a los 5 l21. La ex- shunt y de encefalopatía
¿Acuaréticos? pansión plasmática después de la paracentesis hepática. Ello obliga a realizar
evacuadora es controvertida2,21. Los expanso- nuevos estudios aleatorizados
4. Ascitis refractaria
frente a paracentesis
Dieta hiposódica res de volumen se administran para evitar las evacuadora para redefinir su
Diuréticos si natriuresis > 30 mEq/día alteraciones hemodinámicas que pueden apa- papel en el tratamiento de la
y ausencia de complicaciones recer después de la evacuación de 5 l o más de ascitis refractaria.
Paracentesis evacuadoras repetidas líquido ascítico. Un estudio demostró que los
Derivación percutánea portosistémica pacientes con disfunción circulatoria pospara-
intrahepática centesis, definida como un aumento de la re-
Acuaréticos nina plasmática > 50% del basal, presentan un
Trasplante hepático peor pronóstico a largo plazo16. En otro estu-
dio, los pacientes que recibieron albúmina
después de una paracentesis de elevado volu-

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Bibliografía
recomendada
Runyon BA. Management of
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caused by cirrhosis.
Hepatology. 2004;39:841-56.
Revisión reciente de un Figura 1.
experto reconocido en el
ámbito internacional. Guía Shunt Figura 2. Derivación
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for the Study of Liver de Leveen. intrahepática (DPPI).
Diseases sobre el tratamiento
de los pacientes cirróticos con
ascitis. men tenían menos hiponatremia y menos in-
suficiencia renal que los pacientes que no la
Shunt
Ginés P, Cabrera J, Guevara M,
recibieron17. Aun así, no se observaron dife- peritoneovenoso
Morillas R, Ruiz del Arbol,
rencias en las complicaciones sintomáticas, en
Sola R, et al. Documento de el índice de rehospitalización, ni en la super- El shunt peritoneovenoso se introdujo en el
consenso sobre el tratamiento
de la ascitis, la hiponatremia
vivencia. Dado que la infusión de albúmina tratamiento de la ascitis refractaria de los pa-
dilucional y el síndrome tiene un coste elevado, se han estudiado otros cientes con cirrosis a mitad de la década de los
hepatorrenal en la cirrosis
hepátca. Gastroenterol
expansores de volumen. Se ha observado una setenta y se utilizó ampliamente en la década
Hepatol. 2004;27:535-44. mayor incidencia de disfunción circulatoria de los ochenta. Estaba formado por un cabo
Revisión reciente sobre el secundaria a paracentesis en pacientes cirróti- peritoneal multiperforado, una válvula unidi-
tratamiento de la ascitis en cos no sometidos a expansión o con expanso- reccional que se colocaba de forma subcutánea
la cirrosis. Recoge el consenso res diferentes a la albúmina, como dextrano o y un cabo venoso que se situaba en la vena yu-
de varios expertos españoles
bajo los auspicios de la poligelina16,17. Por otro lado, un estudio re- gular (fig. 4). Su utilidad se basaba en que el
Asociación Española para ciente demostró que la incidencia de disfun- paso del líquido ascítico de la cavidad perito-
el Estudio del Hígado. ción circulatoria posparacentesis es similar en neal a la circulación sistémica mejoraba la he-
pacientes tratados con albúmina que con sue- modinámica sistémica y renal, lo que facilitaba
ro salino (170 ml/l de ascitis extraída) después el control de la ascitis. Sin embargo, esta técni-
Martín-Llahi M, Guevara M,
Ginés P. Nuevos tratamientos de una paracentesis de menos de 6 l, con un ca se ha ido abandonando progresivamente por
para la ascitis en la cirrosis coste 100 veces inferior al administrar el sue- la alta incidencia de complicaciones, especial-
hepática. Gastroenterol
Hepatol. 2007;30 Supl 1:42- ro salino18. Estos datos indican que en para- mente la obstrucción del shunt, que obligaba a
50. centesis inferiores a 6 l, la albúmina podría su recambio23. En la actualidad, se realiza en
Reciente e interesante sustituirse por suero salino. De todos modos, pocos centros hospitalarios y exclusivamente
revisión sobre los nuevos la infusión de suero salino puede acelerar la en pacientes con ascitis refractaria no candida-
tratamientos de la ascitis: los reacumulación de líquido ascítico y aumentar tos a trasplante hepático ni a la derivación per-
agentes acuaréticos, escrita
por un grupo ampliamente la frecuencia de las paracentesis. En la actua- cutánea portosistémica intrahepática, en los
reconocido en el ámbito lidad, la administración de albúmina (8 g/l de que la paracentesis evacuadora repetida sea
internacional y con ascitis extraída) debe considerarse como trata- técnicamente dificultosa2.
experiencia en el campo miento complementario necesario en pacien-
de los acuaréticos.
tes sometidos a paracentesis evacuadora de 5 l
o más. Derivación percutánea
La alteración circulatoria posparacentesis se
debe a un incremento de la vasodilatación ar- portosistémica
terial, que se puede relacionar con el brusco intrahepática
descenso de la presión intraabdominal des-
pués de la evacuación rápida del líquido ascí- La DPPI es una técnica que se desarrolló para
tico. Por ello, es posible que se pueda prevenir disminuir la presión portal en pacientes con
con la disminución del flujo de extracción, lo hemorragia digestiva recurrente secundaria a
que haría la expansión plasmática innecesa- varices gastroesofágicas. Este procedimiento
ria22. Se precisan nuevos estudios para aclarar consiste en la implantación de una prótesis
estos puntos. No obstante, debido a que la metálica autoexpandible, que comunica una de
paracentesis no tiene ningún efecto en los las ramas intrahepáticas de la vena porta con
mecanismos patogénicos que inducen la for- una de las ramas de la vena suprahepática, y da
mación de ascitis, la recidiva de ésta tras la lugar a una derivación portocava latero-lateral
paracentesis es habitual en estos pacientes. (fig. 2). En estudios iniciales se observó que
Por ello, se han intentado buscar tratamientos también podía ser útil para el tratamiento de
alternativos que prevengan la reacumulación la ascitis refractaria, ya que mejoraba la hemo-
▼
▼

del líquido ascítico. dinámica sistémica y renal y la excreción uri-

14 GH CONTINUADA. ENERO-FEBRERO 2008. VOL. 7 N.o 1

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naria de sodio24. La mayoría de los estudios ment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomi-
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