Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

Primary headache: tidak berhubungan dengan penyait organik (migraine, cluster headache, TTH)  tidak diketahui penyebabnya
Secondary headache: merupakan gejal penyakit organik
Ciri nyeri neuropatik: nyeri seperti terbakar, tersengat, ditusuk, tetap masih sakit walaupun stimulus dihilangkan

MIGREN
 migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam.
 Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat
disertai dengan mual dan atau muntah, fotofobia (sensitif thd cahaya), dan fonofobia(sensitif thd suara).
 Bisa terdapat aura

A. EPIDEMIOLOGI
 75 % diantaranya adalah wanita.
 Dapat terjadi pada smua usia terutama 10-40 tahun
 Migren tanpa aura umumnya > migren disertai aura dengan persentase sebanyak 90%.

B. ETIOLOGI
Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren:
1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga
2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya pada fase luteal siklus menstruasi.
3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (keju, coklat), serta zat tambahan pada makanan.
4. Stres
5. Faktor fisik
6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat)
7. Alkohol
1
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

8. Merokok

C. PATOFISIOLOGI

1. Ketidakseimbangan tonus simpatis dan parasimpatis

 Stress hipotalamus bekerja untuk menyemimbangan tubuh aktivasi nukleus salivatori superior (nukleus simpatis) ganglion
sphenopalatione aktivasi nocicpetor meningeal
2. Serotonin rendah  menurunkan ambang rangsang nyeri
3. Kelainan aktivitas saraf berupa disfungsi ion channel pada nuklei aminergik batang otak ( untuk atur input sensorisdan mengatur
vaskular kranial)  vasodilatasi PD intrakranial nyeri kepala
4. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading depression dari Leao)
Depresi yang meluas ini adalah gelombang (oligemia) yang menjalar akibat penekanan aktivitas sel neuron otak spontan(kerusakan
jaringan kortkes otak) nyeri kepala.

Bila depresi di lobus temporal ditandai dengan kilatan cahaya

Bila depresi di lobus oksipital ditandai dgn diplopia dan penghelihatan gelap
5. Sistem trigemino-vaskular

Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung substansi kimia seperti substansi P (SP), neurokinin-A
(NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP). Semua ini berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP
menimbulkan pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin (5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf
perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan pelebaran pembuluh darah sesisi.
. Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin®) dan pizotifen (Sandomigran®, Mosegor®) bekerja pada sistem ini
untuk mencegah migren.

6. lnti-inti syaraf di batang otak

 inti2 saraf di batang otak berhubungan dengan resptor2 serotonin dan noradrenalin, dan juga pembuluh darah otak
 rangsangan inti inti saraf di batang otak  vasokonstriksi pembuluh darah otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah diluar otak
nyeri kepala berdenyut

2
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

FAKTOR PENCETUS
 ekstrinsik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan
makanan yang mngandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca.
 intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya
factor genetik, diketahui mempengarui timbulnya migren.
Faktor Pencetus Gejala
Intrinsik & Ekstrinsik autonom

Spreeding Sist.Trigeminova -Vasodilatasi Meningkatkan aktv.

skular kluarkn Nyeri kepala
Depression -Me Ambang nyeri Sist. Saraf simpatis
(no 4) subs kimia

Gejala aura Rangsangan -Vasodilatasi pemb. darah Pembuluh darah melebar

Inti2 saraf di luar otak dan berdenyut
batang otak -Vasokontriksi pemb. darah
(rafe & lokus dalam otak
seruleus)
Migren tanpa aura

Migren dengan aura

 kerja dopamin atau serotonin pada pusat muntah di batang otak (chemoreseptor trigger zone/ CTZ) mual dan muntah.
 pacuan pada hipotalamus  fotofobia.

Pencetus (trigger) migren berasal dari:

1. Korteks serebri: sebagai respon terhadap emosi atau stress,
2. Talamus: sebagai respon terhadap stimulasi afferen yang berlebihan: cahaya yang menyilaukan, suara bising, makanan,
3. Bau-bau yang tajam,
4. Hipotalamus sebagai respon terhadap 'jam internal" atau perubahan "lingkungan" internal (perubahan hormonal),
5. Sirkulasi karotis interna atau karotis eksterna: sebagai respon terhadap vasodilator, atau angiografi.
MANIFESTASI KLINIS
Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada
penderita migren, tetapi semuanya tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain:
1. Fase Prodormal.
 Fase ini dialami 40-60% penderita migren.
 perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur berlebihan, menginginkan jenis makanan
tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya.
 Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala.
 Fase ini member pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.
2. Fase Aura.
Aura adalah gejala neurologis yang mendahului atau menyertai serangan migren.

3
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

3. Fase Nyeri Kepala.

 Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular,
kemudian setelah 1-2 jam menyebar secara difus kea rah posterior.
 Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang dewasa, sedangkan pada anak-aak berlangsung selama 1-48 jam.
4. Fase Postdormal.
Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa “segar”
atau euphoria setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

D. KRITERIA DIAGNOSIS

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D
B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau
pengobatan tidak adekuat) dan diantara dua serangan tidak ada nyeri
kepala
C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik
sebagai berikut:
1. Lokasi unilateral
2. Sifatnya berdenyut
3. Intensitas sedang sampai berat
4. Diperberat dengan kegiatan fisik
D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut
di bawah ini:
1. Mual atau dengan muntah
2. Fotofobia atau dengan fonofobia
E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan.

4
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B
B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:
1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan
disfungsi hemisfer dan/atau batang otak
2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,
atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama
3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih
Dari satu gejala aura terjadi, durasinya lebih lama
Nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval bebas nyeri kurang
Dari 60 menit, tetapi kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura
C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:
1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan
adanya kelainan organik
2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan
organik, tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan
lainnya tidak menunjukkan kelainan

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding.
1. CT scan dan MRI kepala
2. Pungsi lumbal

F. TERAPI
1. Terapi Medikamentosa
Pendekatan terapi migraine dapat dibagi kedalam terapi nonfarmakologis dan farmakologis. Terapi nonfarmakologis meliputi:
a. edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya
b. mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu serangan migraine.
c. Tidur yang teratur
d. Makan yang teratur
e. Olahraga
f. Mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan pemicu.
Medikamentosa untuk terapi migraine dapat dibagi menjadi: obat yang diminumkan setiap hari tidak tergantung dari ada atau
tidak nyeri kepala yang bertujuan mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan serangan (terapi preventif), dan obat yang diminumkan
untuk menghentikan serangan saat kemunculannya (terapi abortif).
Terapi untuk menghentikan serangan akut (terapi abortif) dapat dibagi menjadi: terapi nonspesifik dan terapi spesifik migraine
(migraine-specific treatments). Yang tergolong kedalam terapi nonspesifik seperti:
a. Aspirin
b. Acetaminophen
c. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID)
5
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

 Menurunkan durasi dan keparahan

 Cocok untuk penanganan awal migrain
 ES: dispepsia dan iritasi GIT  tdk bisa jangka lama

900 mg aspirin, 1000 mg acetaminophen, 500 sampai 1000 mg naproxen, 400 sampai 800 mg ibuprofen, atau
kombinasinya dengan dosis yang memadai.
d. Opiat .Sebenarnya penggunaan opiat saat ini dihindari karena hanya meredam nyeri tanpa menekan mekanisme patofisiologi
yang melatarbelakangi serangan, dan seringkali menimbulkan gangguan kognitif; penggunaannya juga dapat menimbulkan
adiksi, serta pada sebahagian besar penderita tidak memberikan khasiat yang melebihi obat spesifik untuk migraine (migraine-
specific therapy).
e. Analgetik kombinasi juga dipergunakan untuk mengatasi beragam gangguan nyeri.
Sedangkan terapi spesifik yang meliputi:
a. Derivat Ergon
Kelebihan umum dari derivat ergot (ergotamine dan dihydroergotamine) adalah biaya pengobatan yang rendah dan pengalaman
dari sejarah panjang penggunaannya. Kekurangannya adalah aspek farmakologinya yang kompleks, farmakokinetiknya yang sulit
diperhitungkan (erratic pharmacokinetics), kurangnya pembuktian mengenai dosis yang efektif, efek vasokonstriktor
menyeluruhnya yang bersifat poten dan menetap, yang dapat menimbulkan gangguan vaskular yang merugikan, serta adanya
resiko tinggi terjadinya overuse syndromes dan rebound headaches.
b. Triptan
Dibandingkan dengan derivat ergot, golongan triptan memiliki banyak kelebihan terutama, farmakologi yang bersifat selektif,
farmakokinetik yang jelas dan konsisten, aturan penggunaan yang telah menjalani pembuktian (evidence-based prescription
instructions), efikasi yang telah dibuktikan melalui sejumlah uji klinis (well-designed controlled trials), efek samping berderajat
sedang, dan tingkat keamanan pemakaian yang telah diketahui (well-established safety record). Kekurangan yang paling penting dari
golongan triptan adalah biaya pengobatan yang tinggi dan keterbatasan penggunaannya pada keadaan adanya penyakit kardiovaskular
termasuk perdarahan subarachnoid dan menginitis.
KOMPLIKASI
1. Status Migren
Serangan migren dengan nyeri kepala lebih dari 72 jam walaupun telah diobati sebagaimana mestinya. Telah diupayakan memberi
obat yang berlebihan namun demikian nyeri kepala tidak kunjung berhenti. Contoh pemberian obat yang berlebihan misalnya minum
ergotamin setiap hari lebih dari 30 mg tiap bulan, aspirin lebih dari 45 gr, morfin lebih dari 2 kali per bulan, dan telah mengkonsumsi
lebih dari 300 mg diazepam atau sejenisnya setiap bulannya.
2. Infark Migren
Penderita termasuk dalam kriteria migren dengan aura. Serangan yang terjadi sama tetapi defisit neurologik tetap ada setelah 3
minggu dan pemeriksaan CT scan menunjukkan hipodensitas yang nyata. Sementara itu penyebab lain terjadinya infark dapat
disingkirkan dengan pemeriksaan angiografi, pemeriksaan jantung dan darah.
G. PROGNOSIS
Bagi banyak penderita migren,masa penyembuhan sangat penting, terutama menghindari faktor pencetus. Migren pada akhirnya
dapat sembuh sempurna. Terutama pada wanita yang sedah memasuki masa menopause, akan lebih aman mengalami serangan,
berhubungan dengan produksi serotonin.

6
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

TENSION TYPE HEADACHE

 Sakit kepala tipe-ketegangan adalah sakit kepala spesifik, yang bukan vaskular atau migrain, dan tidak berkaitan dengan penyakit
organic (primer headache).
 Ada 2 klasifikasi umum, sakit kepala tipe-ketegangan: episodik dan kronis, dibedakan oleh frekuensi dan keparahan gejala.
 Episodik  dipicu stres sementara, kegelisahan atau kemarahan  “sakit kepala stress” jauhi sumber stress
 Kronik terjadi 15 hr/ bulan  mual, sulit tidur, mialgia, kelelahan, penurunan libido, ggn memori dan depresi
 Keduanya dicirikan sebagai sakit dan nyeri tak berdenyut tumpul, dan mempengaruhi kedua sisi kepala.
o Otot antara kepala dan leher berkontraksi
o Sebuah sensasi seperti ikatan-pita di sekitar leher dan/atau kepala yang merupakan nyeri “viselike”
o Nyeri terutama terjadi di dahi, pelipis atau bagian belakang kepala dan/atau leher

GEJALA

o Nyeri kepala tumpul

o Sensasi rasa sesak atau tekanan di dahi atau di samping dan belakang kepala
o Perih pada kulit kepala, leher dan otot bahu
o Sesekali, kehilangan nafsu makan

Sakit kepala ketegangan kadang-kadang sulit dibedakan dari migraine  tension type headache tidak terkait dengan gangguan visual
(bintik buta atau cahaya lampu), mual, muntah, sakit perut, lemah atau mati rasa pada satu sisi tubuh, atau berbicara melantur.

7
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

PENYEBAB

Perubahan kimiawi otak

sakit kepala tension dapat diakibatkan perubahan antara bahan kimia otak tertentu – serotonin, endorfin dan banyak bahan kimia lainnya
– yang membantu saraf berkomunikasi.

Pemicu
 Stres
 Depresi dan kecemasan
 Postur rendah
 Bekerja dalam posisi canggung atau bertahan pada satu posisi untuk waktu yang panjang
 Cengkeraman rahang

TES DAN DIAGNOSIS

Dokter dapat mencoba menentukan jenis dan penyebab sakit kepala menggunakan pendekatan ini:

 Deskripsi sakit.
 Tes pencitraan  computerized tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan.

PENGOBATAN PROFILAKSIS

 Obat antidepresan
 Relaksan otot
o Cyclobenzaprine adalah relaksan otot struktural terkait dengan amitriptyline.
o Tizanidine, sebuah penghambat alfa-adrenergik, dilaporkan efektif untuk sakit kepala tension-type kronis Dosis biasanya dititrasi
dari 2 mg pada waktu tidur hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping
 Valproate
o antikonvulsi agonis asam gamma-aminobutyric (GABA). Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah,
gemetaran, rambut rontok, dan mual.
 Obat anti-inflamasi non steroid

TERAPI AKUT

 NSAID : parasetamol  berikan bila nyeri belum dpt ditoleransi

 Relaksan otot seperti chlorzoxazone, orphenadrine sitrat, carisoprodol, dan metaxalone
 Sumatriptan
 Agen untuk mencegah. Benzodiazepine, kombinasi butalbital, kombinasi kafein, dan narkotika harus dihindari, atau gunakanlah
obat-obatan tersebut dengan kontrol yang cermat, karena risiko habituasi
dan sakit kepala diinduksi-pengobatan.

8
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

CLUSTER HEADACHE
Nyeri kepala yang akan menimbulkan kemerahan pada sisi wajah yang alami nyeri
Epidemiologi

Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda (30 tahun) , laki-laki

rasio laki-laki dan wanita 4:1.

Etiologi
 Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah sekitar.
 Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
 Pelepasan histamin.
 Letupan paroxysmal parasimpatis.
 Abnormalitas hipotalamus.
 Penurunan kadar oksigen.
 Pengaruh genetic
Faktor pencetus
 Glyceryl trinitrate.obat anti hipertensi
 Alkohol.
 Terpapar hidrokarbon.
 Panas.
 Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur.
 Stres.
Patofisiologi
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas, akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini
antara lain:
 Cluster headache timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine
intrinsic (Teori Horton)
 gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur berupa disfungsi hipotalamus  kelainan kronobiologis dan fungsi otonom 
defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang
turun. Serangan dipicu oleh oksigen yang turun
Manifestasi Klinis

Nyeri kepala sesisi seperti ditusuk-tusuk pada separuh kepala,  di belakang atau di dalam bola mata, pipi, lubang hidung, langit-
langit, gusi dan menjalar ke frontal, temporal sampai ke oksiput.

Nyeri kepala ini disertai mata sesisi menjadi merah dan berair, konjugtiva bengkak dan merah, hidung tersumbat, sisi kepala
menjadi merah-panas dan nyeri tekan

Nyeri kepala bersifat tajam, menjemukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah.

Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. 6

Serangan berlangsung sekitar 15 menit sampai 5 jam (rata – rata 2 jam) yang terjadi beberapa kali selama 2-6 minggu.

9
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

Gambar 2.1 Ciri khas Cluster Headache

Gambar 2.2 Gejala Klinis Cluster headache

cluster headache ada gejala otonom, kalo nyeri trigeminal opthalmikus tidak ada otonom
kalo migren bisa berhari2
Diagnosis
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International Headache Society (IHS) adalah sebagai berikut:
a. Paling sedikit 5 kali serangan dengan kriteria seperti di bawah
b. Berat atau sangat berat unilateral orbital, supraorbital, dan atau nyeri temporal selama 30-60 menit bila tidak di tatalaksana.
c. Sakit kepala disertai satu dari kriteria dibawah ini :
1. Injeksi konjungtiva ipsilateral dan atau lakriimasi
2. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea
3. Edema kelopak mata ipsilateral

10
 Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

4. Berkeringat pada bagian dahi dan wajah ipsilateral

5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Kesadaran gelisah atau agitasi
d. Serangan mempunyai frekuensi 1 kali hingga 8 kali perhari
e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain.
Diagnosis banding
 Migren: dibedakan berdasar waktu, episodik atau kronis

Cluster pasien cenderung lebih suka bergerak, migrain  pasien berbaring

Gambar 2.3 Lokasi nyeri pada Cluster headache

Pengobatan Serangan Akut
 Oksigen: inhalasi oksigen, kadar 100% sebanyak 10-12 liter/menit selama 15 menit sangat efektif, dan merupakan pengobatan yang
aman untuk cluster headache akut.
 Istirahat
Profilaksis
 Calcium channel blocker
 Corticosteroid (prednison dosisi tinggi pada bberapa hari pertama)
 Melatonin diberikan sebelum tidur

11
Marissa Leviani H- 1402055 Soca 3

12