Registros Poligraficos en Recien Nacidos y Lactantes

Electroencefalografía en epilepsia
Registros Poligráficos en recién nacidos y lactantes
En este artículo abordaremos la incorporación de otras mediciones que se realizan en forma conjunta al registro
electroencefalográfico en recién nacidos y lactantes menores, que ayudan a evaluar una serie de eventos
paroxísticos motores o de otro tipo, cuyo correlato debe ser registrado en forma simultáneo con el
electroencefalograma, para así poder definir su naturaleza, epiléptica o no.
La electroencefalografía, como ya hemos visto en temas anteriores, es un procedimiento de estudio funcional

cerebral que registra la actividad eléctrica. En ocasiones esta información no es suficiente para lograr llegar a un
diagnóstico apropiado de los eventos clínicos que estamos evaluando y se requieren estudios adicionales.
Lo anterior es bastante frecuente en el período de recién nacido y también en algunos eventos de lactantes menores.
En este caso, nos apoyamos con la incorporación de video simultáneo y otros canales adicionales para registro de:
frecuencia cardíaca, movimientos de ojos con electrodos musculares en párpados, bandas de registro de patrón
respiratorio y otras actividades musculares que pueden ser en mentón o sobre algún grupo muscular (brazos,
piernas, etc.) que se desee estudiar por estar presentando alguna sintomatología. Esto da origen a los registros
poligráficos. A continuación conoceremos de qué se tratan, qué registran y por qué; pero antes debemos conocer el
concepto, características y tipos de Crisis Neonatales (CN).
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Crisis neonatales
Las Crisis Neonatales (CN) se definen como una alteración anormal, paroxística y
estereotipada de la función neurológica, las cuales tienen características
diferentes a las que ocurren en otros períodos de la niñez. También podemos
decir que son eventos de naturaleza epiléptica, que pueden incluir fenómenos
clínicos motores, conductuales o autonómicos.
Estas crisis han sido ampliamente estudiadas en relación al desarrollo del Sistema Nervioso Central (SNC), siendo
un ejemplo típico de “síndrome edad-específica o edad-dependiente”. Los grandes avances en el conocimiento de la
fisiología del cerebro en desarrollo y de sus mecanismos particulares de generación de crisis, dan luces acerca de
sus características clínicas distintivas, tanto para entender su etiología, características de la semiología,
electroencefalograma (EEG), respuesta a la terapia anticonvulsiva como de su impacto sobre el funcionamiento
neurológico futuro.
El período neonatal, se define como los primeros 28 días de vida para un recién nacido de término (mayor a 38
semanas de gestación y hasta las 44 semanas de edad corregida para un pre-término), es el de mayor riesgo de
presentar crisis epilépticas en toda la vida. Manifiestan una incidencia aproximada de 1,5 a 3,5/1000 en recién
nacidos de término, y de 10 a 130/1000 en prematuros.
Las crisis neonatales son el signo más frecuente, y a veces el único, de disfunción cerebral. Un recién nacido o
neonato con crisis tiene mayor riesgo de muerte, secuelas neurológicas, retraso del desarrollo y epilepsias
posteriores.
El apoyo de técnicas diagnósticas es reconocido cada vez más como indispensable, incluyendo entre estas, tanto la
electroencefalografía como las neuroimágenes.
 El electroencefalograma permite afirmar la naturaleza epiléptica de eventos clínicos, detectar

descargas epilépticas críticas subclínicas, reconocer episodios no-epilépticos que son frecuentes
en el neonato y evaluar la eficacia del tratamiento.
Las CN son variables en su forma, a menudo se presentan como fenómenos motores fragmentarios, desorganizados
o con patrones evolutivos inhabituales. Raramente se observa una convulsión generalizada como se conoce en
niños mayores, por esta razón se prefiere utilizar el término Crisis Neonatal en vez de convulsión; estas se presentan
como fenómenos aislados o transitorios con recuperación del estado basal entre las crisis, o también se pueden
presentar en el contexto de un neonato encefalopático, es decir, que presenta alteración de conciencia y
anormalidades en el examen neurológico.
La observación clínica directa, es hasta hoy, la principal herramienta diagnóstica en muchas Unidades de
Neonatología en América Latina y el mundo. Esta observación dio origen a la clasificación semiológica de uso
habitual que distingue cuatro categorías de CN, estas son: clónicas, mioclónicas, tónicas y sutiles, cada una de ellas
sub-divisible en focal, multifocal o generalizada, tal como mostramos en la tabla a continuación:
Tipo de crisis Manifestaciones clínicas EEG lctal Diagnóstico diferencial
Focales. + Temblor-clonus.
Clónicas
Multifocales. + Temblor.
Generalizadas aisladas o en + - Mioclonía benigna del sueño.

salvas. - Hipereplexia.
Mioclónicas - Mioclonía del sueño.
Erráticas o fragmentarias. + Mioclonía benigna delsueño.
Focales. + - Síndrome de Sandifer.

Tónicas - Hemiplegia alternante.
Generalizadas. +
- Signos oculares, parpadeos, + Movimientos propios del lactante.

desviación de la mirada.
- Signos autonómicos.
Sutiles - Movimientos en progresión como
pedaleos o tipo boxeo.
- Movimientos orolinguales
(saboreo, chupeteo, sonrisa).
Entre las crisis neonatales podemos distinguir:
Las crisis clónicas se caracterizan por movimientos musculares tipo sacudidas rítmicas, repetitivas de diferentes
segmentos corporales. Pueden ser focales o multifocales, pudiendo compromenter diferentes partes del cuerpo de
modo simultáneo o sucesivo en secuencias azarosas. Se visualizan con mayor frecuencia en recién nacidos de
término. Generalmente tienen correlato electroclínico es decir esconcordante el evento clìnico con las alteraciones en
el EEG. A diferencia de lo que ocurre en edades mayores, estas crisis no evolucionan a la generalización.
Las crisis mioclónicas se presentan con sacudidas musculares bruscas, breves y aisladas, de tipo generalizado, en
salvas, muy parecidas a los espasmos infantiles, asociadas a cambios en el EEG del tipo estallido-supresión; también
pueden ser fragmentarias, erráticas y migratorias como se observa en la encefalopatía mioclónica precoz,
relacionada a errores innatos del metabolismo. Entre los diagnósticos diferenciales están las mioclonías del sueño
REM, el mioclonus benigno del sueño que en el neonato se asocia a mioclonías focales o generalizadas (6,7) y la
hiperplexia que es una condición rara, producida por una alteración de la inhibición mediada por glicina,
caracterizada clínicamente por una respuesta exagerada de sobresalto, hipertonía, temblor e hiperreflexia (6,7).
Ambas condiciones tienen EEG normales.

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Las crisis tónicas se caracterizan por presentar eventos con aumento sostenido del tono muscular flexor y/o
extensor. Pueden ser focales si comprometen un segmento y/o tan localizado como desviación de la mirada, o
también generalizadas; estas últimas se asocian a cambios autonómicos (expresados por alteración de frecuencia
cardíaca, respiratoria u otra). Se presentan en el contexto de una alteración severa del SNC y se originan
probablemente en una disfunción de tronco cerebral, y habitualmente no se acompañan de actividad electrográfica
ictal.
Las crisis sutiles corresponden a un conjunto de eventos que clínicamente se presentan con combinaciones
variables de: signos oculares (desviación tónica, sacudidas, parpadeos, vagabundeo ocular), automatismos motores
(orales: chupeteo, saboreo, movimientos de lengua o de extremidades como movimientos de nado, pedaleo, también
denominados movimientos de progresión); manifestaciones autonómicas (como puede ser aumento de presión
arterial, frecuencia cardíaca, salivación, apnea central). La apnea es poco frecuente como manifestación única de
crisis y cuando se asocia a actividad crítica EEG, es habitual observar otras manifestaciones sutiles, con signos
oculares y oro-linguales. A diferencia de las apneas no ictales, es poco probable que se asocie a bradicardia (8). Las
crisis sutiles son más frecuentes en neonatos prematuros y/o con severa lesión en el SNC; habitualmente se gatillan
con estimulación y se suprimen con la contención y reposicionamiento. El EEG suele tener actividad de base anormal
e inadecuada organización de estados comportamentales. Los correlatos EEG ictales son variables.
 La incorporación del registro de video-EEG al estudio de crisis neonatales, marcó un vuelco en la

comprensión de las mismas.
Los estudios realizados por el grupo de Kellaway (1837-1844), demostraron que las crisis clónicas y tónicas focales
se relacionaban a correlatos eléctricos de carácter específico. En cambio, las crisis sutiles, movimientos complejos o
en progresión y las crisis tónicas generalizadas, tenían una representación variable en el EEG de superficie.
De igual forma, se constató que un fenómeno clínico con un correlato ictal bien definido podía, en otras ocasiones,
presentarse disociado del EEG. Se describió también la ocurrencia de crisis electrográficas que no se asociaban a
cambios clínicos observables.
Aunque no se cuenta con explicaciones definitivas para estas disociaciones electro-clínicas o para la semiología
particular de las CN, se ha propuesto que dependen del estadio de desarrollo de algunos procesos madurativos
cerebrales como sinaptogénesis1, apoptosis2 y mielinogénesis3, así como de la existencia de mecanismos
subcorticales de generación de crisis que no se pesquisarían con métodos convencionales.
Actualmente prevalece denominar Crisis Neonatales a aquellos eventos que tienen un correlato EEG, con o sin
manifestaciones clínicas o que semiológicamente se presumen epilépticos en su fisiopatología. Además, es
importante considerar que:

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 La discusión previa fundamenta la inclusión de las crisis electrográficas en las clasificaciones de CN (visto en la
tabla anterior), definiéndose como una actividad EEG de claro comienzo y término, con una duración de al
menos 10 segundos y que evoluciona en frecuencia y morfología.
 Son comunes en neonatos encefalopáticos, en especial prematuros, y a menudo las crisis electrográficas
coexisten con crisis electro-clínicas.
 Suelen ser refractarias a tratamiento, se asocian a estatus eléctrico y a un mal pronóstico neurológico.
 En cuanto a la definición de Estado Epiléptico (EE) en el neonato, algunos han propuesto reservar el término
para la persistencia o recurrencia de manifestaciones clínicas y/o EEG por al menos 15 minutos, en tanto que
otros se inclinan por la definición habitual de 30 minutos.
 Finalmente, cabe mencionar que el último documento de consenso de ILAE sugiere que las CN no deben
considerarse como una entidad separada y, por lo tanto, clasificarse dentro del esquema sugerido para todas
las crisis epilépticas.
Estudio con electroencefalograma

Las CN tienen características semiológicas y eléctricas complejas que no hacen posible su diagnóstico solo por la
observación. El análisis clínico detallado y la aplicación sistemática de las maniobras de contención, restricción y
provocación de los episodios con diferentes estímulos, son útiles en el proceso de diagnóstico diferencial y exclusión
de otros fenómenos como mioclonías del sueño o hiperplexia, pero no se consideran suficientes para descartar la
presencia de crisis. Es por esto la importancia de un registro electroencefalográfico por personal entrenado en estas
técnicas, que permitan optimizar las observaciones para un adecuado informe posterior.
Es frecuente la disociación electroclínica, estimándose que alrededor del 80% de las crisis
electrográficas no tendrían correlato comportamental.
El EEG es una herramienta indispensable para el diagnóstico y manejo de Crisis Neonatales, pues permite afirmar el
carácter epiléptico del episodio, analizar las características electroclínicas concomitantes, detectar descargas críticas
subclínicas y reconocer episodios no-epilépticos frecuentes en el neonato que dificultan el diagnóstico de crisis,
como temblor, clonus, mioclonías del sueño, succión o movimientos fásicos durante sueño REM.
Este estudio ayuda en el diagnóstico diferencial de movimientos anormales en el prematuro, reconocimiento de las
convulsiones neonatales y presencia de crisis subclínicas. Igualmente suma información si este registro, además de
ser electroencefalográfico, es simultáneo con video y poligráfico. Por lo tanto, el EEG es una prolongación del
examen clínico.
 El EEG también es necesario para evaluar la eficacia del tratamiento instalado y la persistencia de
crisis electro-clínicas o electrográficas. De esta forma, se recomienda solicitar un registro EEG
frente a un primer reporte de eventos clínicos anormales, idealmente antes de la administración
de cualquier tratamiento antiepiléptico o sedante. Se sugiere que un registro
electroencefalográfico continuo (EEGc) con video, sea realizado como mínimo de una hora de
duración.La incorporación del registro de video-EEG al estudio de crisis neonatales, marcó un
vuelco en la comprensión de las mismas.

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Si bien la actividad interictal hace un aporte menor al diagnóstico de crisis neonatal, tiene gran relevancia en la
evaluación de la organización y maduración del patrón de base, datos que son de gran utilidad para el pronóstico
global. Además, contribuye a la orientación diagnóstica y en ocasiones a la identificación de la etiología.
¿Cómo instalamos un registro poligráfico?

Lo primero que se debe hacer, es instalar los electrodos de los canales electroencefalográficos. Esto se hace de la
siguiente manera:
Preparar bien la piel para lograr una impedancia menor a 5KΩ con una pasta o gel levemente abrasiva, idealmente
aplicada mediante cotonitos y seguida de gasa con alcohol (tipo Alcohol pad).
¿Cuántos electrodos instalar? Se ha visto que la actividad de base no se afecta con un número reducido de
electrodos. Los montajes abreviados han demostrado tener una alta sensibilidad (96,8%) y cuando son comparados
con un montaje completo 10-20 para la detección de crisis neonatales (100% de especificidad). Por lo tanto
recomendamos instalar los siguientes canales mínimos de registro:
 Fp1 – Fp2, C3-C4, T3-T4, O1-O2.

 Más los opcionales de línea media (Fz-Cz-Pz) y auriculares (A1-A2).
 Los parámetros a usar son una adquisición a 15 segundos por página, a una sensibilidad de 7uV/mm y filtros de
alta en 70Hz y baja en 1Hz (en algunos centros también recomiendan usar 1,6 Hz).
En el siguiente material te invitamos observar los electrodos mínimos requeridos para efectuar el registro EEG. Solo
se iluminarán los que son mínimamente necesarios para el estudio.

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El tipo de electrodos que se deben utilizar para los neonatos deben ser de plata, más pequeños que los normales y
con una pasta conductora. Dado que mucha de la actividad anormal del recién nacido se encuentra alrededor de
línea media, se recomienda usar montajes que combinen la cadena longitudinal y transversal, tal como se muestra en
la siguiente infografía:

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La localización de los electrodos debe ser mediante la medición recomendada en el Sistema 10-20, lo que nos
asegurará una correcta interpretación de los eventos registrados y su reproducibilidad. Se puede asegurar la
posición mediante una malla que evita los artefactos de electrodos por movimiento del niño.
La siguiente imagen muestra un ejemplo de registro electroencefalográfico con montaje reducido:

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Luego de tener el primer paso listo, lo segundo que debemos hacer es contar con un video simultáneo durante el
registro EEG, en donde se logre ver al recién nacido a cuerpo completo.
El paciente no debe estar tapado y sería ideal que el registro de la cámara sea obtenido desde los pies del niño, pues
cuando se ubica la cámara por lateral de este, siempre provoca puntos ciegos en el hemicuerpo más lejos de la
grabación.
Finalmente, se procede a la instalación de los canales poligráficos con las siguientes indicaciones:
 El electrocardiograma debe tener una sensibilidad variable, con un filtro de baja en 1,6 Hz y de alta en 70 Hz,
colocado en la región precordial o extremidades.
 Instalación de electrodos en músculo orbiculares de los ojos, para canales que evalúan su movimiento. La
instalación de estos, se hace utilizando dos electrodos puestos en forma diagonal, un centímetro por encima y
por debajo del canto o borde externo de ambos ojos. La constante de tiempo puede ser ajustable entre 0,1 o 0,3,
el filtro de baja en 1,5 o 0,5 Hz y de alta en 70 o 30 Hz.
 El tono muscular es registrado mediante electrodos sobre la región submentoniana con filtros recomendados
con sensibilidad de 20uV/mm., corte de alta en 100 Hz o más, y de baja en 5 o 10 Hz.
 Adicionalmente se puede instalar una banda respiratoria sobre el abdomen o tórax (si el equipo cuenta con esta
entrada) y un dispositivo para recién nacidos.
En la siguiente imagen, se muestra un ejemplo de montaje completo en recién nacido de 40 semanas corregidas
(RNPT de 36 semanas) con trazado de base anormal (tipo estallido supresión) y la presencia de mioclonías
acompañadas de registro ictal, claramente visibles en ambas señales en marrón que identifican la contracción
muscular registrada con los electrodos musculares.

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Una vez instalados todos los sensores se inicia el registro poligráfico. Según las recomendaciones y publicaciones
para hacer el diagnóstico del trazado de base y eventos anormales en recién nacidos, se necesita una hora como
mínimo para lograr ver los estadios de sueño y poder hacer un diagnóstico de la edad gestacional.
 Siempre se debe contar con la edad gestacional al nacer, y a su vez, la fecha de nacimiento para
hacer el diagnóstico de edad gestacional corregida al momento de realizar el trazado. Por
ejemplo, si el Recién Nacido es un Pretérmino de 28 semanas al nacer y el registro
electroencefalográfico se hace a los 42 días de vida, es decir 6 semanas post nacimiento, esta
información nos permite calcular la edad gestacional corregida (EGC) que será de 34 semanas
(28 sems al nacer más 6 sems), lo cual adecúa los criterios de interpretación de los hallazgos
observados en el registro. Deben considerarse aspectos maduracionales a la hora de interpretar
cualquier fenómeno de posible origen epiléptico.
A pesar de que se cuente con video simultáneo, es importante que el técnico esté presente durante la grabación para
anotar los diferentes eventos como el estado del niño (si está vigil, inquieto o durmiendo) y los procedimientos
durante el examen, especialmente los que puedan provocar interferencia en el trazado (ventilador mecánico,
mecerlo, tocar al niño, muda, otros), así también debe registrarse cualquier maniobra realizada para la evaluación de
eventos como contención, evocación o atenuación.

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Registros poligráficos en lactantes
Los registros poligráficos tienen importancia en varias etapas de la vida, sobre todo en el período de lactancia.
Uso combinado de video-electroencefalograma ictal y electromiografía

Al igual que durante el período de recién nacido, el uso combinado de video-electroencefalograma (video-EEG) ictal
y electromiografía (EMG) con electrodos musculares de superficie en el lactante, constituye una herramienta de gran
valor en el diagnóstico y análisis de los episodios motores, incluyendo aquellos de origen epiléptico y los trastornos
paroxísticos no epilépticos.
Su uso combinado ha sido utilizado para identificar crisis mioclónicas positivas o negativas y espasmos epilépticos,
en los cuales el video-EEG por sí solo no entrega información que permita diagnosticar o determinar la naturaleza del
tipo de episodio en todos los casos.
Además, se ha observado que el uso en conjunto ha permitido hacer el diagnóstico diferencial con otros trastornos de
origen no epiléptico, como las crisis de sobresalto o hiperekplexia 4.
¿Cuándo se indica el uso combinado de Video-EEG ictal y EMG?

La indicación más frecuente de registros poligráficos es para el diagnóstico diferencial de los espasmos infantiles.
Estos se caracterizan por una brusca contracción axorrizomiélica involuntaria, con una duración mayor que las
mioclonías y menor que las crisis tónicas. También se pueden identificar por las contracciones intensas o esquemas
motores más o menos estereotipados, de expresión generalizada, asimétrica o focal. Estos fenómenos motores
pueden ser de origen epiléptico o no epiléptico, asociarse entre sí y, eventualmente, provocar una caída brusca,
sobre todo si se asocian a fenómenos de atonía. A continuación algunos ejemplos:

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Patrón de base tipo Hipsarritmia con presencia de espasmo, en niño de 8 meses de edad, dentro del contexto de un
Síndrome de West.

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Patrón de Hipsarritmia con espasmo, en lactante menor de 6 meses.

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Presencia de un espasmo tónico, en un niño mayor, con un registro de contracción

muscular más prolongada.
La expresión clínica de los espasmos epilépticos puede en muchas ocasiones ser sutil, incluyendo un rápido
movimiento ocular o una contracción de la musculatura del mentón, apertura ocular forzada, cambio en la expresión
facial o cabeceo. Los espasmos epilépticos pueden aparecer ligados a patrones EEG diferentes de la hipsarritmia,
iniciarse más allá del período de lactante y persistir a lo largo de la niñez. En los niños mayores, los espasmos
pueden aparecer entremezclados con crisis tónicas o asociados a una atonía de la cabeza.
El diagnóstico diferencial de los espasmos epilépticos debe establecerse con las mioclonías epilépticas y con las
crisis tónicas. Cada tipo de crisis se asocia a patrones electroencefalográficos y poligráficos musculares durante la
crisis o críticos específicos.

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Registro
Electroencefalograma
En los registros poligráficos de recién nacidos, el electroencefalograma se instala siguiendo el Sistema 10-20 y con
todas las consideraciones hechas anteriormente. Idealmente en cabeza completa.
 Recuerda que tanto en recién nacidos como en lactantes, se debe realizar bien la preparación de
la piel para lograr una impedancia menor a 5KΩ. Igualmente, es importante que la localización de
electrodos sea mediante el sistema 10-20, pues esto nos asegurará una correcta interpretación de
los eventos registrados.
Video simultáneo
Este debe incluir al paciente a cuerpo completo en la imagen adquirida, grabándolo desde los pies hacia arriba. El
técnico debe ir anotando todos los movimientos en estudio o sospechosos, ya que algunos de estos pueden ser
sutiles.
Canales de registro muscular

La localización más frecuente es en los músculos deltoides, porque nos sirve de diagnóstico diferencial de los
espasmos (patología más frecuente a estudiar). Para esto, se instalan dos electrodos en cada deltoides en forma
simétrica en ambas extremidades superiores, separados cada uno por un centímetro. Los parámetros son los mismos
que los indicados en neonatos.
Canal de ritmo respiratorio

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Se coloca una banda torácica o abdominal, para evaluar la respiración en cuanto a frecuencia y amplitud, pudiendo
analizar su asociación tanto con fenómenos motores o autonómicos, como expresión de causa o consecuencia.
En este artículo hemos aprendido cómo se realizan los registros poligráficos que combinan con video- EGG, EMG y
registros respiratorios para recién nacidos, lactantes. Estos recursos también pueden ser utilizados en edades
mayores, cuando el diagnóstico de eventos clínicos es complejo por semiología o por falta de consistencia con los
EEGs convencionales.
1 Formación de sinapsis entre las neuronas del sistema nervioso.

2 Proceso ordenado por el que la célula muere ante estímulos extra o intracelulares.
3 1. Formación y diferenciación del sistema nervioso durante el desarrollo prenatal. 2. Desarrollo de la vaina de
mielina alrededor de una fibra nerviosa.

4 Trastorno neurológico hereditario caracterizado por una respuesta de sobresalto exagerada.

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Electroencefalografía en epilepsia

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La electroencefalografía, como ya hemos visto en temas anteriores, es un procedimiento de estudio funcional

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 El electroencefalograma permite afirmar la naturaleza epiléptica de eventos clínicos, detectar

Tipo de crisis Manifestaciones clínicas EEG lctal Diagnóstico diferencial

Generalizadas aisladas o en + - Mioclonía benigna del sueño.

Erráticas o fragmentarias. + Mioclonía benigna delsueño.

Focales. + - Síndrome de Sandifer.

- Signos oculares, parpadeos, + Movimientos propios del lactante.

Entre las crisis neonatales podemos distinguir:

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 La incorporación del registro de video-EEG al estudio de crisis neonatales, marcó un vuelco en la

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Estudio con electroencefalograma

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¿Cómo instalamos un registro poligráfico?

 Fp1 – Fp2, C3-C4, T3-T4, O1-O2.

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Registros poligráficos en lactantes

Uso combinado de video-electroencefalograma ictal y electromiografía

¿Cuándo se indica el uso combinado de Video-EEG ictal y EMG?

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Patrón de Hipsarritmia con espasmo, en lactante menor de 6 meses.

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Presencia de un espasmo tónico, en un niño mayor, con un registro de contracción

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Canales de registro muscular

Canal de ritmo respiratorio

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1 Formación de sinapsis entre las neuronas del sistema nervioso.

mielina alrededor de una fibra nerviosa.

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