Anda di halaman 1dari 6

NO NIM Nama Asal Institusi Jenis kelamin

1 712014049 MASITHA PRILINA YUSMAR Universitas Muhammadiyah Palembang Perempuan


2 712013040 TRI ROMINI Universitas Muhammadiyah Palembang Perempuan
3 712014024 TANTRI RAHMA VIQO Universitas Muhammadiyah Palembang Perempuan
Tahun Status
Tempat Lahir Tgl Lahir Telp/HP e-mail
Masuk Retaker

PEKANBARU 20/04/1993 2015 089658559748 masithapy@gmail.com Retaker


PALEMBANG 10/08/1990 2014 081377914567 tri_rfk09@yahoo.com Retaker
TANJUNG PINANG 17/12/1992 2015 085709774243 trahma19@gmail.com First Taker
Ujian yang akan Ujian yang akan (diisi apabila hanya mengikuti satu ujian) (diisi apabila mengikuti ujian CBT)
diikuti: diikuti: Bukti Kelulusan CBT/OSCE Lokasi Ujian CBT
CBT OSCE
Ya Tidak LULUS OSCE (MEI-2018) Universitas Sriwijaya
Ya Tidak LULUS OSCE (MEI-2018) Universitas Sriwijaya
Ya Ya
Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi Fotokopi (tidak harus diisi)
(PDDIKTI): KTP/SIM/Paspor Keterangan
CALON PESERTA UJIAN WAJIB TERDAFTAR
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
Terdaftar di PDDIKTI program profesi dokter Sudah
NIM
Nama
Asal Institusi
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tahun Masuk
Telp/HP
email
Status Retaker
Ujian yang akan diikuti:
CBT
Ujian yang akan diikuti:
OSCE
(diisi apabila hanya
mengikuti satu ujian)
Bukti Kelulusan CBT/OSCE
(diisi apabila mengikuti ujian
CBT)
Lokasi Ujian CBT
Validasi Pangkalan Data
Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI)
Fotokopi KTP/SIM/Paspor
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter
Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Asal Institusi adalah Universitas tempat mahasiswa menjalani program pendidikan profesi dokter
Cukup jelas - Jenis kelamin diisi dengan salah satu pilihan Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir adalah waktu kelahiran, diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
Telp/HP adalah nomor telepon/HP yang masih aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi calon peserta sewaktu-wak
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Status Retaker adalah status kepesertaan mahasiswa dalam uji kompetensi, diisi dengan pilihan sebagai peserta pertama
Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini CBT, diisi dengan pilihan Ya/Tid

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini OSCE, diisi dengan pilihan Ya/T

Kolom ini diisi hanya untuk Retaker yang mengikuti satu ujian karena sebelumnya telah lulus salah satu ujian (CBT atau OS
lulus ujian CBT/OSCE sebelumnya, diisi dengan keterangan bulan dan tahun

Lokasi Ujian CBT adalah pilihan tempat mengikuti ujian CBT, diisi dengan pilihan institusi lokasi ujian (Catatan: OSCE disele

Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) adalah pernyataan hasil validasi calon peserta dalam database PDDIK
peserta UKMPPD wajib terdaftar dalam PDDIKTI program profesi dokter)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah keterangan apakah calon peserta sudah melengkapi berkas tersebut, diisi dengan pilihan
Keterangan adalah penjelasan apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang ber