Anda di halaman 1dari 3

NRM :

Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

FORMULIR ASUHAN GIZI NEONATUS


Tanggal :
Diagnosa Medis :

Asesmen Gizi
Antropometri
Usia Gestasi : minggu Usia Koreksi : minggu
BB Lahir : gram BB : gram
PB Lahir : cm PB : cm
LK Lahir : cm LK : cm
LP Lahir : cm LP : cm

Biokimia
Tanggal : Bilirubin total : mg/dL
Hemoglobin : g/dL Biliribun Direct : mg/dL
Hematokrit : % Bilirubin Indirect : mg/dL
Leukosit : ribu/mL
Trombosit : ribu/mL
It :
CRP :
Klinik/Fisik

Riwayat Gizi
Diet : Perhitungan Asupan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan
Energi(kkal) Energi :
Protein (g) Protein :
Lemak
(kkal)
KH (kkal)
Cairan Cairan :
(kkal)
Riwayat Personal

DIAGNOSA GIZI

INTERVENSI GIZI
Tujuan

Preskripsi :
- Diet
- Bentuk makanan
- Frekuensi
- Rute

Implementasi

MONITORING DAN EVALUASI

Tanda Tangan

( )
Ahli Gizi