LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG WANITA 39 TAHUN DENGAN SOL INTRAKRANIAL

CURIGA MENINGIOMA SPHENOID WING SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Jodhia Rachmaputri 22010115210083

Pembimbing:
dr. Dody Priambada, SpBS(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. R
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gunung Pati, Semarang
MRS : 10 Mei 2016
No. CM : C581528

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. OS NLP  4 17 Mei 2016 -

2. cephalgia kronik 17 Mei 2016

progresif  4
3. afasia transkortikal 17 Mei 2016
sensorik 
4. SOL intrakranial, 17 mei 2016
curiga meningioma
sphenoid wing sinistra

III. DATA SUBYEKTIF

Alloanamnesis dengan suami pasien di Bangsal Rajawali lantai 2A pada tanggal 17 Mei
2016 pukul 18.45 WIB di Bangsal Rajawali lantai 2A RSDK
Keluhan utama: penurunan penglihatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang:

± 1 tahun yang lalu, pasien mengeluh nyeri kepala, nyeri kepala sebelah kiri dirasa
cekot-cekot, hilang timbul. Nyeri tidak memberat dengan aktivitas dan membaik dengan
obat warung. Mual (-) muntah (-) demam (-).± 1 bulan kemudia nyeri kepala tidak
membaik dengan obat warung, sehingga pasien berobat ke dokter keluarga. Pasien diberi
obat minum lalu nyeri kepala membaik.
± 4 bulan yang lalu nyeri kepala dirasa semakin memberat. Pasien juga mengeluh mata
kiri kabur, hingga bila berjalan harus dituntun oleh orang lain. Tidak memberat dengan
keadaan apapun dan tidak dapat diperingan dengan keadaan apapun. Mata nyeri (-/-) mata
 merah (-/-) mata berair (-/-) mata gatal (-/-) keluar kotoran dari mata (-/-). Pasien juga
dirasa mengalami penurunan berat badan drastis, nafsu makan baik.
± 2 bulan yang lalu, mata kabur dirasa semakin memberat hingga mata kiri pasien tidak
dapat melihat lagi. pasien mulai sulit diajak berkomunikasi, semakin lama semakin
memburuk. Aktivitas sehari-hari (makan, mandi, berganti pakaian) sepenuhnya dibantu
oleh anggota keluarga. Nafsu makan mulai menurun, mual (-) muntah (-).
Pasien berobat ke dokter keluarga, lalu dirujuk ke poli mata BKIM. Oleh BKIM pasien
dirujuk ke poli mata RSDK untuk dilakukan CT scan kepala. Oleh dokter mata didiagnosis
ada kanker di otak, sehingga dirujuk ke bedah saraf.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:

• Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
• Riwayat darah tinggi disangkal.
• Riwayat kencing manis disangkal.
• Riwayat jatuh disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
• Tidak ada keluarga yang menderita tumor.
• Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi.
• Keluarga yang menderita kencing manis (+) ibu pasien.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai buruh. Memiliki 2 orang anak
yang masih sekolah. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS non PBI.
Kesan: sosial ekonomi cukup.

IV. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan fisik tanggal 17 Mei 2016 pukul 19.30 WIB di Bangsal Rajawali Lantai 2A
RSDK
1. Status Praesens
 Keadaan umum : Baik, compos mentis
 Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
 RR : 18x/menit
HR : 88x/menit reguler, isi, dan tegangan cukup
Suhu : 36,5oC aksiler
 Status Gizi
BB : 55 kg
TB : 155 cm
BMI : 22,89
Kesan : normoweight

2. Status Internus
• Kepala : mesosefal
• Wajah : asimetris (+)
• Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), Mata cowong (-/-)
• Telinga : discharge (-), nyeri tekan (-/-)
• Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-), tidak ada flat nose
• Mulut : sianosis (-) , mukosa kering (-)
• Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-)
• Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V Linea Midclavicularis Sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris, statis, dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan
Abdomen
Inspeksi : datar, benjolan (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-),defans muskuler (-), hepar dan lien
tidak teraba, benjolan (-)
 Ekstremitas:
Superior Inferior

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-

Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

3. Pemeriksaan Neurologis
a. Pemeriksaan nervi cranialis
N I (Olfaktorius) kanan kiri
• Subjektif + +
• Objektif dengan bahan + +
N II (Optikus)
• Tajam penglihatan >3/60 NLP
• Lapangan penglihatan menyempit -
• Melihat warna + -
• Fundus okuli tidak dilakukan
N III (Okulomotor)
kanan kiri
Sela mata 1,5 cm 1,2 cm
Pergerakan mata bebas bebas
Strabismus - -
Eksoftalmus + +
Pupil
-diameter 3 mm 5 mm
-bentuk bulat bulat
Reflek terhadap sinar + -
Reflek konsensual - -
Konvergensi + -
Diplopia -
N IV (Trochlearis)
• Pergerakan mata bebas bebas
• Sikap bulbus sentral sentral
• Diplopia - -
N V (Trigeminus)
• Membuka mulut + +
• Mengunyah + +
• Menggigit + +
• Reflek kornea + +
• Sensibilitas muka + +
• Sensibilitas lidah + +
N VI (Abdusens)
• Pergerakan mata ke lateral + +
• Sikap bulbus sentral sentral
• Melihat kembar -
N VII (Fasialis)
• Mengerutkan dahi + +
• Menutup mata + +
• Memperlihatkan gigi + +
• Bersiul + +
• Perasaan lidah 2/3 depan +
N VIII (Vestibulokoklearis) kanan kiri
• Detik arloji + +
• Suara berbisik + +
• Test rinne AC>BC AC>BC
• Test weber tak ada lateralisasi
• Test swabach sama dengan pemeriksa
N IX (Glossofaringius)
• Pengecapan lidah 1/3 belakang : +
• Sensibilitas faring : + +
N X (Vagus)
• Arcus faring: simetris
• Uvula : Deviasi (-)
• Bicara : disfonia (-)
• Menelan :+
N XI (Aksesorius)
• Memalingkan wajah : + +
• Mengangkat bahu : + +
N XII (Hipoglossus)
• Pergerakan lidah : bebas
• Tremor : tidak terdapat tremor
• Artikulasi : tidak terdapat disartri
• Deviasi : tidak terdapat deviasi

b. Badan dan Anggota Gerak

ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan : + +
• Kekuatan : 5/5/5 5/5/5
• Tonus : normotonus normotonus
• Trofi : Eutrofi Eutrofi
Refleks Kanan Kiri
• Refleks biceps : ++ ++
• Refleks triceps : ++ ++
• Refleks Hoffman : - -
• Refleks Tromner : - -
Sensibilitas Kanan Kiri
• Sensibilitas taktil : + +
• Perasaan nyeri : + +
• Perasaan suhu : + +
• Diskriminasi 2 titik : + +
• Perasaan lokalis : + +
• Perasaan posisi : + +
ANGGOTA GERAK BAWAH (TUNGKAI)
Motorik kanan kiri
• Pergerakan + +
• Kekuatan 5-5-5 5-5-5
• Tonus normotonus normotonus
• Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas kanan kiri
• Sensibilitas taktil + +
• Perasaan nyeri + +
• Perasaan suhu + +
• Perasaan lokalis + +
• Perasaan getar + +
• Perasaan posisi + +
Refleks
• Refleks Patella ++ ++
• Refleks Achiles ++ ++
• Refleks Babinski - -
• Refleks Chaddok - -
• Refleks Schaeffer - -
• Refleks Gordon - -
• Refleks Gonda - -
• Refleks Oppenheim - -
c. Koordinasi, Gait, Dan Keseimbangan
•Cara berjalan : normal
•Test Romberg :-
•Ataxia :-
•Disdiadokinesis :-
•Rebound Phenomenon :-
d. Alat Vegetatif
Miksi maupun defekasi normal
e. Tes Tambahan
• Tes Nafziger :-
• Tes Valsava :-
 • Tes Lasegue : >70o/>70o
• Tes Kernig : >135o/>135o
• Tes Patrick : -/-
• Tes Kontra-Patrick : -/-

V. DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosis Klinik
• Diagnosis Topik
• Diagnosis Etiologik
: OS NLP
cephalgia kronik progresif
afasia transkortikal sensorik
: traktus opticus sinistra
lobus parietal sinistra
: SOL intrakranial, meningioma sphenoid wing sinistra

VI. INITIAL PLANS

Dx :S:-
O : funduskopi, perimeter goldmann  konsul ke dokter spesialis mata
CT scan kepala potongan frontal, sagital dan coronal, tanpa dan dengan kontras
Tx : Asam mefenamat 500 mg/8 jam, peroral
Ranitidine 50 mg/8 jam, peroral
Pro craniotomy  rujuk ke dokter spesialis bedah saraf
Mx : keadaan umum, tanda vital, skala nyeri, progresivitas deficit neurologis
Ex : - Memberitahu pasien dan keluarga bahwa kemungkinan terdapat tumor pada otak
yang menyebabkan gejala klinis pasien
- Memberitahu pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan CT scan kepala dan
pemeriksaan mata untuk menegakkan diagnosis pasti, sehingga pasien dikonsulkan
ke dokter spesialis radiologi dan dokter spesialis mata
- Memberitahu pasien dan keluarga bahwa ada kemungkinan untuk dilakukan
pembedahan pada otak sehingga pasien dirujuk ke dokter spesialis bedah saraf
- Memberitahu pasien dan keluarga untuk segera memberitahu dokter bila keluhan
memberat atau muncul keluhan baru