LAPORAN KASUS BEDAH SYARAF

SEORANG LAKI-LAKI 79 TAHUN DENGAN

PARAPARESIS INFERIOR CURIGA LESI RADIX
MEDULA SPINALIS SETINGGI Th12-S1
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Wulandari Ramadiyani
22010115210004

Tutor:
Dr. Dody Priambada, Sp.BS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2016
LAPORAN KASUS BEDAH SYARAF
IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn. R
Umur : 79 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pati
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No. CM : C582474
MRS : 13 Mei 2016
Ruang Rawat : Rajawali 2B

DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Paraparesis inferior 13 Mei 2016 Riwayat sering jatuh
flaksid

2. Ischialgia bilateral 13 Mei 2016

3. Hipestesi dari ujung jari
kaki sampai setinggi 13 Mei 2016
dermatom T12-L1

4. Parestesi dari ujung jari 13 Mei 2016

kaki sampai setinggi
dermatom T12-S1

ANAMNESIS
Autoanamnesis pasien di bangsal R2B tanggal 18 Mei 2016 pada 16.00WIB
Keluhan Utama : kelemahan anggota gerak bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 10 tahun yang lalu pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah. Nyeri
dirasakan setelah jatuh terduduk akibat terpeleset. Nyeri punggung dirasa hilang
timbul, menjalar ke kedua kaki seperti ditusuk-tusuk. Nyeri mengganggu aktivitas
sehari-hari. Nyeri semakin berat apabila berjalan lama dan beraktivitas, namun tidak
diobati. Kesemutan (-), baal (-), gangguan BAB (-), gangguan BAK (-).
± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri pinggang dirasa semakin
memberat. Pasien juga mengeluhkan kelemahan pada kedua kaki sehingga pasien
sulit berjalan. Nyeri dirasa memberat ketika berjalan jauh dan mengangkat beban
berat. Kemudian pasien berobat ke dokter spesialis saraf dan diberi obat minum.
Nyeri membaik dengan berbaring dan obat dari dokter. Kesemutan (+), baal (+),
gangguan BAB dan BAK disangkal.
± 3 minggu yang lalu pasien mengeluh tidak bisa berjalan, kemudian pasien
berobat ke RSUD Pati dan dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat Trauma (+) sering jatuh saat beraktivitas
- Riwayat operasi di kaki kiri saat usia pasien 15 tahun
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat diabetes melitus (-)
-
Riwayat Penyakit Keluarga :
-Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit seperti pasien
- Riwayat keganasan pada anggota keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien sudah tidak bekerja lagi. Istri sudah meninggal . Pasien memiliki 7
orang anak sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung oleh JKN PBI kelas III.
Kesan sosial ekonomi kurang
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal R2B tanggal 18 Mei 2016 jam 19.30
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg
HR: 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,10 C
Kepala : mesocephal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-),ptosis (-/-)
proptosis (-/+)
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-)
Thorax
 Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV Linea Midclavicularis n
Sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, reguler, bising (-), gallop (-)
 Pulmo
Inspeksi : Pergerakan simetris,
Statis : Hemithorax dextra = sinistra
Dinamis dextra = sinistra
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

 Abdomen
Inspeksi : datar, benjolan (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-),defans muskuler (-) , hepar
dan lien tidak teraba

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Pergerakan +/+ +/+
Kekuatan 5-5-5/2-2-3 5-5-5/3-3-4
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

3. Status Neurologis

A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris :+
Nyeri tekan :-

B. Leher
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk :-

C. N. Kraniales
NI Kanan Kiri
Subyektif : + +
Obyektif : + +

N II Kanan Kiri
Tajam penglihatan : >3/60 >3/60(hitung jari)
Lapangan penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Melihat warna :+ +
Fundus okuli : Tidak dilakukan

N III Kanan Kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan mata ke superior : + +
Pergerakan mata ke inferior : + +
Pergerakan mata ke medial : + +
Pergerakan mata ke superolateral: + +
Strabismus : - -
Nistagmus : - -
Eksoftalmus : - -
Diameter pupil : 3mm 3mm
Bentuk : bulat bulat
Reflek direk : + +
Reflek indirek : + +
Reflek konvergensi : + +
Melihat kembar - -

N IV Kanan Kiri
Gerak mata ke inferolateral: + +
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : - -

NV Kanan Kiri
Membuka mulut : + +
Mengunyah : + +
Menggigit : + +
Reflek kornea : + +
Sensibilitas muka : + +

N VI Kanan Kiri
Gerak mata ke lateral: + +
Sikap bulbus : Sentral Sentral
Melihat kembar : - -

N VII Kanan Kiri

Menutup mata : + +
Melihatkan gigi : + +
Bersiul : + +
Mengerutkan dahi : + +
Perasa lidah 2/3 depan: + +
 N VIII Kanan Kiri
Tes gesekan :+ +
Tes Rinne : AC > BC AC > BC
Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach : pasien = pemeriksa pasien = pemeriksa

N IX Kanan Kiri
Perasa lidah 1/3 belakang: + +
Sensibilitas faring : +

NX Kanan
Arcus faring : Simetris
Bicara :+
Menelan :+

N XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : + +
Memalingkan kepala : + +

N XII
Gerakan lidah : bebas
Tremor :-
Artikulasi : disartri (-)
Deviasi :-

D. Ekstremitas superior
Motorik Kanan Kiri
Gerak : bebas bebas
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Refleks Kanan Kiri
Biceps : ++ ++
Triceps : ++ ++
Radius : ++ ++
Ulna : ++ ++
Hoffman : - -
Tromner : - -

Sensorik Kanan Kiri

Taktil : dbn dbn
Nyeri : dbn dbn
Diskriminasi dua titik : dbn dbn
 Perasaan lokalis : dbn dbn
Perasaan posisi : dbn dbn

E. Ekstremitas inferior
Motorik Kanan Kiri
Gerak : bebas bebas
Kekuatan : 2-2-3 3-3-4
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Patella : ++ ++
Achilles : ++ ++
Babinsky : - -
Chaddock : - -
Oppenheim : - -
Gordon : - -
Klonus paha : - -
Klonus kaki : - -
Tes lasegue : <700 <700
Tes kernig : <1350 1350

Sensorik Kanan Kiri

Taktil : Hipestesi dari ujung kaki sampai
setinggi dermatom Th12-S1
Parestesi dari ujung kaki sampai setinggi
dermatom Th12-S1
Nyeri :  
Diskriminasi dua titik :  
Perasaan lokalis :  
Perasaan posisi :  

F. Koordinasi dan keseimbangan

Test romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokinesia :-
Rebound phenomenon: -
Dismetri :-

G. Gerakan abnormal
Tremor :-
Athetose :-
Chorea :-
 H. Alat vegetatif
Miksi : dbn
Defekasi : dbn

V. DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosa klinis : Paraparesis inferior flacid
Ischialgia bilateral
Hipestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom
Th12-S1
Parestesi dari ujung kaki sampai setinggi dermatom
Th12-S1

- Diagnosa topis : Radix medulla spinalis setinggi vertebra Th12-S1

- Diagnosa etiologis : Suspek canal stenosis
dd/ HNP

VI. INITIAL PLANS

Dx :S:-
O : x-foto lumbosacral, MRI lumbosacral
Rx : Infus RL 20 tpm
Ranitidine 150 mg/12 jam peroral
Paracetamol 500 mg/8 jam peroral jika nyeri
Mx : Keadaan umum, Tanda Vital, Defisit neurologis
Ex :
• Menjelaskan pada pasien bahwa untuk saat ini masih terdapat beberapa
kemungkinan penyebab sakit pasien, di antara kemungkinan tersebut adalah
penyempitan di tulang belakang atau penonjolan bantalan sendi tulang
belakang yang menjepit saraf.
• Menjelaskan pada pasien mengenai pemeriksaan lanjutan yang akan
dilakukan untuk mengetahui penyakit pasien.
• Menjelaskan bahwa tata laksana yang dilakukan nantinya disesuaikan dengan
peyebab sakit pasien.
• Untuk saat ini pasien diedukasi untuk tidak mengangkat beban berat.