PANDUAN ASESMEN ULANG GIZI RAWAT INAP

RSIA BUAH HATI PAMULANG

TAHUN 2018
KATA PENGANTAR

Dengan rahmat ALLAH SWT, kami mengucapkan puji syukur kehadirat-Nya

yang telah memberikan kekuatan dan bimbingan serta hidayah dalam
menyelesaikan Panduan Asesmen ulang gizi rawat inap untuk Unit Gizi RSIA Buah

i
Hati Pamulang, sehingga dapat dipergunakan sebagai panduan pelayanan gizi yang
berkualitas bagi pengelola pelayanan gizi dirumah sakit maupun dimasyarakat.
Banyak Faktor yang mempengaruhi masalah gizi di rumah sakit diantaranya
adalah perkiraan kebutuhan gizi pasien yang tidak akurat, koordinasi yang kurang
antar tim kesehatan, seperti monitoring dan pencatatanberat badan dan tinggi
badan yang tidak dilaksankan, asupan makanan yang kurang, tingkat beratnya
penyakit dan status gizi awal masuk rumah sakit merupakan penyebab
menurunnya keadaan gizi.
Status gizi akan menjadi optimal bila tubuh memperoleh cukup gizi dan
digunakan secara efisien. Asupan zat gizi yang baik bagi pasien yang dirawat inap
dirumah sakit sangat diperlukan untuk membantu mempercepat proses
penyembuhan pasien, memperpendek lama hari rawat, mencegah timbulnya
komplikasi, menurunkan mortalitas dan morbiditas, yang pada akhirnya dapat
menghemat biaya pengobatan. Pelayanan gizi merupakan salah satu pelayanan
yang memiliki peranan sangat penting dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit.
Bersama dengan pelayanan yang lain, pelayanan gizi yang baik menjadi salah satu
penunjang sebuah rumah sakit dalam penilaian standar akreditasi yang mengacu
pada Joint Commission International (JCI), oleh karena itu diharapkan dengan
semakin baiknya pelayanan gizi yang diberikan oleh sebuah Rumah Sakit, maka
semakin baik pula standar akreditasi rumah sakit tersebut.
Panduan assessment ulang gizi rawat inap rumah sakit disusun sebagai
upaya untuk meningkatkan pelayanan gizi di rumah sakit dan menjalankan
Undang-Undang nomor 38 tahun 2009 tentang kesehatan yang mengamanatkan
upaya perbaikan gizi masyarakat yang ditujukan untuk peningkatan mutu gizi
perorangan dan masyarakat.
Panduan Asesmen ulang gizi rawat inap adalah sebagai bahan acuan dan
tolok ukur kita dalam melaksanakan pelayanan gizi secara optimal dan berdaya
guna.
Dengan mengacu pada Panduan assesmen ulang gizi rawat inap para teman
sejawat dan para medis dapat memahami tugas serta tata laksana di bagian
masing-masing di lingkungan UnitGizi.
Dengan ini saya juga menyampaikan terima kasih atas bantuan pihak-pihak yang
telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pelayanan Unit Gizi.

ii
 Tangerang Selatan, 03 Maret 2018

TIM Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………………………………………………………………......ii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………………………iv

BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………………………………………………1

A. DEFINISI …………………………………………………………………………………………………1

B. TUJUAN …………………………………………………………………………………………………..1

BAB II RUANG LINGKUP ………………………………………………………………………………………… 2

BAB III TATA LAKSANA …………………………………………………………………………………………... 3

A. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR ……………………………………………………… 3

B. KOORDINASI PELAYANAN KOLABORASI ………………………………………………. ..8

ii
BAB IV DOKUMENTASI …………………………………………………………………………………………….11

BAB V PENUTUP ……………………………………………………………………………………………………..12

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat,
dietesien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk
membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien.
b. Kebutuhan perawatan.
c. Intervensi.
d. Evaluasi.
2. Asesmen awal (skrining gizi) adalah suatu sistem dari nutritional
assessment untuk mendeteksi dini pada perseorang atau sekelompok
orang yang memiliki resiko terkena malnutrisi, beresiko malnutrisi atau
tidak terkena malnutrisi sehingga dapat diberikan intervensi dengan cepat
dan dalam skala yg banyak. (Principle of Nutrition
Assessment,Gibson.2005)

ii
 3. Asesmen gizi adalah kegiatan untuk menentukan status gizi pasien,
meliputi : anamnesis gizi, pemeriksaan antropometri, pemeriksaan
laboratorium yang berhubungan dengan gizi, pemeriksaan fisik dan klinik
yang berhubungan dengan gizi, riwayat personal pasien.
4. Asesmen ulang adalah bagian dari monitoring. Asesmen ulang dilakukan
untuk mengetahui respon intervensi diet.

B. TUJUAN.
1. Mengidentifikasi secara cepat individu yang beresiko dan tidak beresiko
malnutrisi.
2. Memprediksi kemungkinan membaik atau memburuknya keadaan pasien
untuk intervensi lebih lanjut.
3. Menentukan siapa yang membutuhkan dukungan nutrisi dan dukungan
nutrisi apa yang sesuai
BAB II
RUANG LINGKUP

Kegiatan pelayanan gizi Rumah Sakit meliputi pelayanan rawat inap

maupun rawat jalan. Komponen utama dari proses pelayanan rawat inap dan rawat
jalan adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait stasus medis
pasien. Kegiatan pelayanan gizi diawali dengan asesmen awal gizi yaitu :
Asesmen Awal Gizi Rawat Inap
1. Identitas Pasien
2. Skrining Gizi
3. Antropometri
4. Biokimia
5. Fisik/klinis
6. Riwayat Gizi : Pola Makan, Alergi, Total Asupan
7. Riwayat Personal
8. Diagnosis
9. Intervensi
10. Monitoring evaluasi

ii
 BAB III
TATA LAKSANA

Tahapan pelayanan asuhan gizi ruang rawat inap diawali dengan melakukan
skrining gizi atau penapisan oleh ahli gizi/Dietisien dan penetapan order diet awal
(preskripsi diet awal) oleh Dokter. Skrining gizi bertujuan untuk mengidentifikasi
pasien/klien yang beresiko, tidak beresiko malnutrisi atau dalam kondisi khusus.
Kondisi khusus yang dimaksud adalah kondisi dimana pasien mengalami kelainan
metabolik, hemodialisis, bayi, anak, geriatrik, kanker dengan kemoterapi, luka
bakar, pasien dengan imunitas menurun, infeksi, sakit kritis, dan lain sebagainya.

Skrining gizi dilakukan pada pasien baru 1 x 24 jam setelah pasien masuk
rumah sakit. Metode skrining gizi yang digunakan sebaiknya dilakukan dengan
waktu yang singkat, cepat, dan disesuaikan dengan kondisi pasien. Metode skrining
gizi yang digunakan adalah modifikasi dari Malnutrition Skrining Tools untuk
dewasa dan skrining STRONG-kids untuk anak.

Bila dari hasil skrining gizi menunjukkan pasien beresiko malnutrisi, maka
dilakukan pengkajian/ assessment gizi dan dilanjutkan dengan langkah – langkah
proses asuhan gizi terstandar oleh Dietisien. Pasien dengan status gizi baik atau
tidak beresiko malnutrisi dianjurkan dilakukan skrining ulang setelah dirawat 1
minggu. Jika hasil skrining ulang pasien beresiko malnutrisi maka dilakukan
asuhan gizi terstandar. Pasien yang mengalami sakit kritis atau kasus sulit yang
beresiko mengalami gangguan gizi tingkat berat, akan lebih baik bila ditangani oleh
Tim kesehatan.

A. PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR (PAGT)

ii
Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) adalah pendekatan sistematik dalam
memberikan pelayanan asuhan gizi yang berkualitas melalui serangkaian
kegiatan mulai dari Assesment/pengkajian gizi, Diagnosis gizi, Intervensi gizi,
Monitoring dan Evaluasi gizi. Proses asuhan gizi terstandar dilakukan pada
pasien yang beresiko kurang gizi, sudah mengalami kurang gizi atau kondisi
khusus dengan penyakit tertentu. Langkah PAGT terdiri dari :
1. Pengkajian Gizi/ Nutrition Assesment
Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan (yang dicatat
dan berhubungan dengan gizi). Pengkajian gizi dikelompokkan dalam 5
kategori yaitu :
a. pengukuran antropometri,
b. data biokimia,
c. pemeriksaan fisik klinis,
d. anamnesis riwayat gizi,
e. riwayat personal.

1.A. Antropometri
Antropometri merupakan pengukuran fisik pada individu.
Antropometri dapat dilakukan dengan berbagai cara, antara lain :
(1) Pengukuran tinggi badan (TB)
(2) Berat badan (BB)
(3) Panjang badan (PB)
(4) Tinggi lutut (TL) apabila dalam kondisi tinggi badan tidak dapat
diukur
(5) Lingkar lengan atas (LILA)
(6) Lingkar kepala
(7) Lingkar dada
(8) Lingkar pinggang
(9) Lingkar pinggul
Penilaian status gizi dilakukan dengan membandingkan beberapa
ukuran tersebut diatas, misalnya Indeks Massa Tubuh (IMT) yaitu
rasio BB menurut TB.
Parameter antropometri yang penting untuk melakukan evaluasi
status gizi pada bayi, anak, dan remaja adalah pertumbuhan.
Pertumbuhan ini dapat diukur melalui pengukuran antropometri yaitu
berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan lainnya yang
kemudian dibandingkan dengan standar.

b. Biokimia

ii
 Data biokimia merupakan hasil pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan yang berkaitan dengan status gizi, status metabolik dan
gambaran fungsi organ yang berpengaruh terhadap timbulnya
masalah gizi. Pengambilan kesimpulan dari data laboratorium yang
terkait dengan masalah gizi harus selaras dengan data assessment gizi
lainnya, seperti riwayat gizi yang lengkap, termasuk penggunaan
suplemen, pemeriksaan fisik dan sebagainya. Disamping itu proses
penyakit, tindakan pengobatan, prosedur dan status hidrasi (cairan)
dapat mempengaruhi perubahan kimiawi, sehingga hal tersebut perlu
dipertimbangkan.

c. Pemeriksaan Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik klinis dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan
klinis yang berkaitan dengan gangguan gizi. Pemeriksaan fisik terkait
dengan masalah gizi merupakan kombinasi dari tanda – tanda vital
dan antropometri yang dikumpulkan dari catatan medik pasien.

d. Anamnesis Riwayat Gizi

Anamnesis riwayat gizi merupakan data meliputi asupan makanan
termasuk komposisi, pola makan, diet, dan data lain yang terkait.
Anamnesis riwayat gizi dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif.
Kualitatif digunakan untuk memperoleh gambaran kebiasaan makan
pasien. Sedangkan cara kuantitatif digunakan untuk mendapatkan
gambaran asupan zat gizi melalui food recall selama 24 jam. Kemudian
dilakukan analisis zat gizi yang merujuk pada DKBM/DBMP

e. Riwayat Personal
Data riwayat personal meliputi 4 area yaitu riwayat obat – obatan atau
suplemen yang dikonsumsi; sosial budaya; riwayat penyakit pasien
dan data umum pasien.
b. Diagnosis Gizi/ Nutrition Diagnosis
Diagnosis gizi merupakan langkah mencari pola dan hubungan antara data
yang terkumpul dan kemungkinan penyebabnya. Kemudian memilih
masalah gizi yang spesifik dan menentukan masalah gizi secara singkat
dan jelas menggunakan terminologi sesuai dengan standart rumah sakit.

ii
 Pernyataan diagnosis gizi menggunakan PES (Problem Etiologi Sign
Symptom). Diagnosis gizi dikelompokkan menjadi tiga domain yaitu NI
(Domain Intake), NC (Domain Klinis), dan NB (Domain
Prilaku/lingkungan).
c. Intervensi Gizi/ Nutrition Intervention
Intervensi gizi yang dilakukan meliputi :
a. Perencanaan Intervensi
Intervensi gizi dibuat merujuk pada diagnosis gizi yang ditegakkan.
Menetapkan tujuan dan prioritas intervensi berdasarkan masalah
gizinya, penyebab, gejala dan tanda, kemudian tentukan pula jadwal
frekuensi asuhan. Perencanaan intervensi meliputi, penetapan tujuan
intervensi dan preskripsi diet. Preskripsi diet secara singkat
menggambarkan rekomendasi mengenai kebutuhan energi dan zat
gizi, jenis diet, modifikasi diet, jadwal pemberian diet, dan jalur
makanan atau pemberian makan.

b. Implementasi Intervensi
Bagian kegiatan intervensi gizi dimana dietisien melaksanakan dan
mengkomunikasikan rencana asuhan kepada pasien dan tenaga
kesehatan lain yang terkait. Suatu intervensi gizi harus
menggambarkan dengan jelas apa, dimana, kapan, dan bagaimana
intervensi itu dilakukan. Kegiatan ini juga termasuk pengumpulan data kembali,
agar dapat menunjukkan respon pasien dan perlu atau tidaknya
modifikasi intervensi gizi.
d. Monitoring Evaluasi/ Nutrition Monitoring and Evaluation
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi yang dilakukan untuk mengetahui
respon pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat keberhasilannya.
Tiga langkah monitoring dan evaliasi gizi :
a. Monitor perkembangan yaitu kegiatan mengamati kondisi klien/
pasien yang bertujuan untuk melihat hasil yang terjadi apakah sesuai
dengan yang diharapkan.
b. Mengukur hasil kegiatan, yaitu mengukur perkembangan atau
pertumbuhan yang terjadi sebagai respon terhadap intervensi gizi.
Parameter yang harus diukur adalah berdasarkan tanda dan gejala
dari diagnosisis gizi.
c. Evaluasi hasil

ii
 Berdasarkan tahapan diatas, didapatkan 4 jenis hasil :
1) Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat
pemahaman, perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makan dan zat gizi.
2) Dampak asupan makanan dan zat gizi dari berbagai sumber
3) Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait dengan gizi
yaitu, pengukuran yang terkait dengan antropometri, biokimia,
dan parameter pemeriksaan fisik/klinis.
4) Dampak pada pasien/klien terhadap intervensi gizi yang
diberikan pada kualitas hidupnya.

B. KOORDINASI PELAYANAN/ KOLABORASI

Koordinasi atau komunikasi antar disiplin ilmu yang sangat diperlukan untuk
memberikan asuhan yang terbaik bagi pasien. Sebagai bagian dari tim
pelayanan kesehatan, dietisien harus berkolaborasi dengan dokter, perawat,
farmasi, dan tenaga kesehatan lainnya yang terkait dengan pemberian
pelayanan asuhan gizi. Maka dari itu setiap tenaga kesehatan perlu mengetahui
peranan masing–masing tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan
pelayanan.
1. Dokter penanggung jawab pelayanan
Dokter berperan sebagai ketua tim asuhan gizi, yang bertanggung jawab
atas pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Dokter menegakkan
diagnosa dan menetapkan terapi secara keseluruhan, memberi penilaian
akhir tentang status gizi pasien, menetapkan preskripsi diet, dan
mengirim atau merujuk pasien ke dietisien untuk mendapatkan
penyuluhan dan konsultasi gizi. Dokter melakukan evaluasi tentang
pelayanan gizi yang diberikan berdasarkan masukan dari dietisien dan
perawat, serta melakukan perubahan diet jika diperlukan.
2. Perawat
a. Merujuk pasien yang beresiko maupun sudah terjadi malnutrisi
maupun kondisi khusus ke dietisien.
b. Melakukan pemantauan, mencatat asupan makanan dan respon klinis
klien/pasien terhadap diet yang diberikan dan menyampaikan kepada
dietisien bila terjadi perubahan pada kondisi pasien.
3. Dietisien

ii
 a. Melaksanakan skrining gizi
b. Melakukan assessment/pengkajian gizi pada pasien yang beresiko
malnutrisi atau kondisi khusus meliputi pengukuran antropometri,
pencatatan hasil laboratorium, fisik klinik, interpretasi data riwayat
gizi dan riwayat personal.
c. Mengidentifikasi masalah/ diagnosa gizi berdasarkan hasil assessment
dan menetapkan prioritas diagnosa gizi.
d. Merancang intervensi gizi dengan menetapkan tujuan dan preskripsi
diet yang lebih terperinci untuk penetapan diet definitive serta
merencanakan edukasi/ konseling.
e. Melakukan koordinasi dengan dokter terkait dengan kondisi pasien
dan diet definitive.
f. Koordinasi dengan dokter, perawat, farmasi, dan tenaga lain dalam
pelaksanaan intervensi gizi.
g. Melakukan monitoring respon pasien terhadap intervensi gizi.
h. Melakukan evaluasi proses maupun dampak asuhan gizi.
i. Memberikan penyuluhan, motivasi, dan konseling gizi pada pasien dan
keluarganya.
j. Mencatat dan melaporkan hasil asuhan gizi pada rekam medik pasien.
k. Melakukan assessment gizi ulang (reassessment) apabila tujuan belum
tercapai.
l. Melaksanakan visite dengan atau tanpa dokter.
m. Berpartisipasi aktif dalam pertemuan atau diskusi dengan dokter,
perawat, farmasi, anggota tim asuhan gizi lain, pasien/ klien dan
keluarganya, dalam rangka evaluasi keberhasilan pelayanan asuhan
gizi.
4. Farmasi
a. Mempersiapkan obat dan zat gizi yang terkait dengan, misalnya
vitamin, mineral, elektrolit, nutrisi parenteral, dan lain sebagainya.
b. Melakukan kompabilitas zat gizi yang diberikan kepada pasien.
c. Membantu mengawasi dan mengevaluasi penggunaan obat dan cairan
parenteral pada pasien oleh perawat.
d. Berkolaborasi dengan dietisien dalam pemantauan interaksi obat dan
makanan.
e. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai interaksi
obat dan makanan.
5. Tenaga kesehatan lainnya

ii
 Tenaga kesehatan lainnya adalah tenaga terapi okupasi, tenaga wicara
yang berkaitan dalam perencanaan dan pelaksanaan intervensi pada
pasien dengan gangguan menelan yang berat dan lain sebagainya.

BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan

penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana
praktek kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.

Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan
tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki
suatu dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
Pendokumentasian dari kegiatan pelayan asuhan gizi ruang rawat inap adalah :
1. Form Rekam Medik meliputi :
a. Folder Pengkajian Gizi (Skrining Gizi dan Pengkajian Gizi)
b. Folder Daftar Masalah Gizi
c. Folder Rencana Awal Gizi
d. Folder Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
e. Folder Formulir Khusus /Edukasi Terintegrasi
2. Pencatatan Harian dalam form kegiatan gizi ruang rawat inap yang meliputi
nama, umur, jenis kelamin, register dan nomor rekam medik, antropometri

ii
 (BB, TB, LLA dan status gizi), pengkajian gizi (< 24 jam atau lebih), diagnosa
medis, diet yang diberikan, leaflet yang diberikan dan jasa asuhan gizi.

BAB V
PENUTUP

Panduan Asessmen Ulang Gizi Rawat Inap disusun agar dapat dipakai
sebagian pegangan dan acuan oleh setiap staf medis dalam melaksanakan kegiatan
pelayanan medis kepada pasien , serta sebagai dasar panduan bagi Seluruh staf
medis dibawah ruang lingkupnya
dalam melaksanakan kegiatannya.

Panduan Asessmen Ulang Direktur RSIA Buah Hati Pamulang

Gizi Rawat Inap berlaku sejak
tanggal ditetapkan.

dr. Nurhayati Pratiwi Irmasika, MARS

ii