STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan. AA, Sp. M

Disusun Oleh :
Nicky Septiana
1061050072

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 26 FEBRUARI – 31 MARET 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Nicky Septiana

NIM :1061050072
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Umur : 70 tahun
Alamat : Cipinang Galur Kulon – Jakarta Timur
Pekerjaan : Pekerja lepas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 28 Februari 2018
Keluhan Utama : Penglihatan buram pada mata kanan sejak ± 3 bulan yang lalu.
Keluhan Tambahan : Penglihatan terasa silau

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada mata
kanan sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti berkabut.
Awalnya 3 bulan yang lalu pasien merasa penglihatannya buram seperti berawan atau
berkabut pada mata sebelah kanan, namun semakin lama dirasakan semakin buram.
Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Kabut yang dirasakan semakin lama
semakin tebal hingga pasien sulit melihat baik dekat maupun jauh. Pasien juga merasa
silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua
mata disangkal. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat Diabetes Mellitus (-
). Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat pengencer darah
disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penggunaan kaca mata sebelumnya
disangkal.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 1/300 6/12
Koreksi Pin hole : - Pin hole : 0,9
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan (-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Superior Ptosis (-), Ptosis (-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Palpebra Inferior
Nodul (-), Nodul (-),

3
 Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Dangkal Dangkal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 3 mm,
refleks cahaya refleks cahaya
Pupil langsung (+), refleks langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung cahaya tidak langsung
(+) (+)
Lensa Keruh Keruh
Shadow test (-) Shadow test (+)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada mata
kanan sejak ± 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti berkabut.
Awalnya 3 bulan yang lalu pasien merasa penglihatannya buram seperti berawan atau

4
 berkabut pada mata sebelah kanan, namun semakin lama dirasakan semakin buram.
Keluhan ini dirasakan pasien terus menerus. Kabut yang dirasakan semakin lama
semakin tebal hingga pasien sulit melihat baik dekat maupun jauh, pasien juga merasa
silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua
mata disangkal. Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Riwayat Diabetes Mellitus (-
). Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat mengkonsumsi obat pengencer darah
disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat penggunaan kaca mata sebelumnya
disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan :

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 1/300 6/12
Koreksi Pin Hole : - Pin Hole : 0,9

Kornea
a. Kejernihan Jernih, arkus senilis (+) Jernih, arkus senilis (+)

Keruh Keruh
Lensa
Shadow test (-) Shadow test (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis matur ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis imatur ODS

VIII. PENATALAKSANAAN
Pembedahan : Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) + Intra Ocular Lens (IOL)
OD

5
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Keratometri
 Biometri
 Tonometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma