1. GAP KOMPETENSI
2. MUTU PELAYANAN
4. AUDIT KLINIK
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1 Pendidikan Terakhir :
1.2 Tingkatan Klinik :
1.3 Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :
Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level ...............
(.............) dengan rincian kewenangan klinik sebagai berikut :
Lampiran
1) Ijazah
2) Surat tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level
6) Sertifikat.....................
(............................................) (.........................................)
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :
Rincian Kewenangan
Lampiran :
1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat…………………………………
Disetujui: Pemohon
(………………………………….) (………………………………………..)
FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT
A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1 Pendidikan Terakhir :
1.2 Tingkatan Klinik :
1.3 Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :
B. Proses Kredensial
No. Komponen Kredensial Hasil Keterangan
Ya Tidak
1. Portofolio
1.1 Ijazah
1.2 STR
1.3 SIPP
1.4 Sertifikat Kompetensi
1.5
2. Kewenangan Klinis
2.1
2.2
C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ..... (.......) dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1 Kewenangan klinis poin ......, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2 Kewenangan klinis poin ......, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan
2.3 Kewenangan klinis poin ......, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksnakan dalam
praktik keperawatan
Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/ pedoman/ panduan komite keperawatan
nomor ........
Jakarta, 21 April 2018
Perawat Pemohon Mitra Bestari
Nama Nama
Tanda tangan Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama Nama
Tanda tangan Tanda tangan