Praktek Klinis

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Pendarahan Gastrointestinal Atas Karena Ulkus Peptik

Loren Laine, MD
Fitur jurnal ini dimulai dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi
kemudian disajikan, diikuti oleh tinjauan pedoman formal, ketika ada. Artikel itu diakhiri dengan rekomendasi klinis penulis.

Seorang wanita 55 tahun datang ke bagian gawat darurat pada pukul 11.30 malam dengan hematemesis. Dia
dinyatakan sehat dan tidak memiliki faktor risiko untuk penyakit hati. Satu-satunya obat yang diminumnya
adalah aspirin (dengan dosis 81 mg setiap hari), yang mulai diambilnya 6 bulan yang lalu setelah membaca
bahwa itu mengurangi risiko penyakit jantung. Tekanan darah adalah 94/60 mm Hg, dan detak jantung 108
detak per menit; pemeriksaan fisik adalah normal. Tingkat hemoglobin adalah 11,0 g per desiliter, jumlah
trombosit 220.000 per milimeter kubik, rasio normalisasi internasional 1,0, dan tingkat nitrogen urea darah
20 mg per desiliter (7,1 mmol per liter). Bagaimana seharusnya kasus ini dievaluasi dan dikelola lebih lanjut?
G
astrointestinal isasi lebih dari karena 507.000 untuk gastrointestinal Perdarahan, rawat inap penyakit klinis yang
paling Masalah
dan di $ 4,85 umum Serikat miliar menyebabkan Amerika, dalam biaya rekening rumah sakit- setiap tahun.1 untuk
perdarahan gastrointestinal atas, didefinisikan sebagai perdarahan dari esophagus, perut , atau duodenum,
bertanggung jawab untuk 50% atau lebih dari rawat inap ini.2 Tingkat kematian kasus di antara pasien rawat inap
dengan perdarahan gastrointestinal atas telah menurun selama 20 tahun terakhir dan berkisar 2,1 hingga 2,5% dalam
studi database nasional AS3,4 hingga 10 % dalam besar, studi observasional Eropa prospektif.5,6 Tingkat kematian
di antara pasien yang sudah dirawat di rumah sakit untuk kondisi lain ketika perdarahan gastrointestinal atas
berkembang adalah sekitar 3 sampai 4 kali setinggi tingkat di antara pasien yang dirawat di rumah sakit untuk
perdarahan gastrointestinal
atas.5 Ulkus peptikum, yang terutama disebabkan oleh infeksi Helicobacter pylori atau penggunaan nonste roidal
antiinflammatory drugs (NSAIDs), terjadi di perut atau duo- denum dan merupakan penyebab perdarahan
gastrointestinal atas yang paling sering. 4 Erosi di esofagus (yang disebabkan oleh penyakit gastroesophageal reflux)
atau di lambung atau duodenum (yang sering karena NSAID) juga merupakan sumber umum perdarahan
gastrointestinal atas. Erosi adalah istirahat terbatas pada mukosa (lapisan yang paling dangkal dari saluran
pencernaan) dan tidak boleh menyebabkan pendarahan parah karena vena dan arteri biasanya tidak hadir di mukosa.
Air mata Mallory-Weiss, air mata linier yang biasanya terjadi pada sisi lambung pada gastroesofageal junction,
dapat menyebabkan perdarahan hebat dan biasanya terjadi setelah muntah atau muntah. Penyebab kurang umum
gastrointestinal atas nonvariceal
The New England Journal of Medicine Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Obat
baru Inggris
jurnal
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
Dari Yale School of Medicine, New Haven, dan Sistem Kesehatan Connecticut VA, West Haven - baik di Connecticut. Alamat
cetak ulang permintaan kepada Dr. Laine di Bagian Penyakit Pencernaan, Sekolah Kedokteran Yale, PO Box 208019, New
Haven, CT 06520-8019, atau di loren. laine @ yale. edu.
N Engl J Med 2016; 374: 2367-76. DOI: 10.1056 / NEJMcp1514257 Hak Cipta © 2016 Massachusetts Medical Society.
Versi audio dari artikel ini tersedia di NEJM.org
2367
baru England Journal
of
Medicine
2368
Kunci
Poin Klinis
Atas Gastrointestinal Perdarahan
• perdarahan gastrointestinal adalah penyebab paling umum dari rawat inap karena penyakit gastrointestinal di Amerika Serikat.
• Ulkus peptikum, terutama karena infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), adalah
penyebab paling umum dari perdarahan gastrointestinal atas.
• Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal atas, takikardia (denyut jantung, ≥100 denyut per menit), hipotensi (tekanan
darah sistolik, ≤100 mm Hg), usia lebih dari 60 tahun, dan kondisi bersama utama berhubungan dengan peningkatan risiko
perdarahan lebih lanjut. dan kematian.
• Pasien dengan perdarahan ulkus karena infeksi H. pylori harus menerima pengobatan untuk infeksi ini dan, setelah
pemberantasan dikonfirmasi, hentikan pengobatan antisecretory.
• Pasien dengan perdarahan ulkus karena NSAID selain aspirin dosis rendah harus menghentikan NSAID; jika NSAID harus
dilanjutkan, suatu OAINS pilihan-2 siklooksigenase-2 (COX-2) plus inhibitor pompa proton harus digunakan.
• Pasien dengan perdarahan ulkus karena aspirin dosis rendah yang diambil untuk pencegahan kardiovaskular sekunder harus
melanjutkan penggunaan aspirin dalam 1 hingga 7 hari setelah perdarahan berhenti.
perdarahan termasuk neoplasma, ektasian vaskular (
saat dirawat di rumah sakit, kurang dari 1% dari pasien seperti
itu yang menggangu ectasia vaskular antrum lambung),Dieulafoy yang
intervensimembutuhkan dan kurang dari 0,5% lesi die.10
(pembuluh menyimpang di mukosa), berdarah-
kadar hemoglobin harus dimonitor; dari saluran empedu atau
saluran pankreas, dan
pernah, tidak seperti tekanan darah dan denyut jantung, mereka
fistula aortoenterik. Proporsi bagian atas
merupakan indikator awal yang buruk dari tingkat keparahan
perdarahan gastrointestinal yang disebabkan oleh
perdarahan gastrointestinal. Karena pasien variasinya sangat
bervariasi, dari 1,9% hingga lebih dari
darah berdarah, kadar hemoglobin mencapai 30%, 4,6
tergantung pada karakteristik
tidak langsung turun tetapi membutuhkan waktu berjam-jam
untuk menyeimbangkan populasi pasien (mis., Prevalensi injec -
Bawakan sebagai volume intravaskular diisi ulang obat-obat atau
penggunaan alkohol dan negara asal).
dengan cairan intravena dan interstisial. Artikel ini, yang hanya
mempertimbangkan perdarahan gastrointestinal atas non varia, berfokus pada ulkus
Terapi Awal sebelum Endoskopi berdarah.
Transfusi sel darah merah umumnya direkomendasikan ketika kadar hemoglobin menurun di bawah 7 g Strategi dan
Bukti
per desiliter. Sebuah uji coba secara acak menunjukkan tingkat kematian yang lebih rendah (hasil utama),
perdarahan ulang, penilaian awal
dan efek samping dengan ambang transfusi. Pada pertemuan
awal dengan pasien, risiko
sebesar 7 g per desiliter dibandingkan dengan pemeriksaan
transfusi dilakukan untuk menentukankeparahan
ambang batas9 g per desiliter. 12 Untuk pasien dengan
perdarahan gastrointestinal atas sesuai dengan
kondisi hemodinamik stabil yang memiliki tanda-tanda pra-vital
dan faktor pasien. Takikardia (jantung yang
ada penyakit kardiovaskular, pedoman merekomendasikan ≥100
denyut per menit), hipotensi (sistolik
transfusipada tingkat hemoglobin tekanan darah kurang ≤100
mm Hg), usia lebih tua dari
dari 8 g per desiliter atau pada pasien dengan symp - 60 tahun,
dan kondisi bersama utama adalah
tom. Pedoman ini didasarkan pada random yang terkait dengan
peningkatan risikolebih lanjut
uji cobayang terutama melibatkan pasien dengan perdarahan dan
kematian.7
perdarahan gastrointestinal yang telah melalui alat penilaian risiko
tersedia dan menggunakan
operasi.13 Pada pasien dengan hipotensi karena ful dalam
mengidentifikasi pasien dengan risiko yang sangat rendah. Untuk
perdarahan gastrointestinal atas yang berat, contoh transfungsi,
keluarnya cairan dari bagian gawat darurat
sebelum tingkat hemoglobin menurun yang diikuti oleh
perawatan rawat jalan telah dianjurkan
7 g per desiliter adalah wajar untuk mencegah gested untuk
pasien dengan Glasgow– Blatchford
menurun ke tingkat di bawah 7 g per desiliter skor 0, 0 hingga 1,
atau, pada pasien yang lebih muda
yang akan terjadi dengan resusitasi cairan saja. dari 70 tahun, 0
hingga 2 (pada skala 0 hingga
A meta-analisis dari enam percobaan acak 23, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan risiko yang lebih tinggi)
menunjukkan bahwa proton-pump inhibitor adminis- (Tabel 1)
.8-11 Sebuah studi prospektif menunjukkan bahwa
tered untuk pasien dengan gastrointestinal atas
2368
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
The New England Journal of Medicine Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Praktek klinis

pendarahan segera setelah presentasi tidak secara signifikan mengurangi risiko perdarahan lebih lanjut, sur- gery,
atau kematian. Penggunaan terapi ini dikaitkan dengan penurunan frekuensi temuan endoskopi berisiko tinggi
(perdarahan aktif, pembuluh nampan yang tidak terlihat, atau penggumpalan yang melekat) dan kebutuhan untuk
terapi endoskopi. Meskipun mereka didasarkan pada data yang sama, pedoman bervariasi secara substantif
mengenai penggunaan proton-pompa inhibitor sebelum endoskopi. Beberapa merekomendasikan dosis tinggi
inhibitor pompa proton intravena, 11,15 lainnya menunjukkan bahwa inhibitor pompa proton "dapat
dipertimbangkan," 8,16 dan yang lain merekomendasikan bahwa dokter tidak mengelola proton-pompa inhibitor.
Erythromycin (pada dosis 250 mg intravena 30 menit sebelum endoskopi) meningkatkan motilitas lambung dan
meningkatkan visualisasi mukosa lambung pada endoskopi. Sebuah meta-analisis dari empat percobaan acak
menunjukkan bahwa penggunaan eritromisin menurunkan kebutuhan transfusi darah dan mengulang endoskopi.18
Penggunaan Tabung Nasogastrik Tabung nasogastrik tidak diperlukan pada pasien dengan perdarahan
gastrointestinal atas. 8 Bukti observasional tidak menunjukkan manfaat klinis. Tabung nasogastrik bore standar
mungkin tidak memungkinkan pembersihan klot yang cukup untuk secara substansial meningkatkan visualisasi
mukosa lambung pada endoskopi.
Endoskopi Kebanyakan pasien yang dirawat di rumah sakit dengan perdarahan gastrointestinal atas harus menjalani
endoskopi dalam 24 jam, setelah resusitasi dan transfusi yang sesuai, sesuai kebutuhan, ke tingkat hemoglobin lebih
besar dari 7 g per desiliter. Dalam beberapa penelitian observasional, endoskopi yang cepat, dibandingkan dengan
endoskopi setelah 24 jam, telah dikaitkan dengan pengurangan kebutuhan akan operasi, lama rawat inap, dan
kematian.8,11,16,17,19,20
Sebagian besar pasien dengan risiko klinis yang rendah (tekanan darah dan denyut jantung normal dan tidak ada
kondisi utama) harus menjalani endoskopi sesegera mungkin selama jam klinis rutin. Sekitar 40 hingga 45% pasien
yang menjalani endoskopi dalam waktu 2 hingga 6 jam memiliki temuan endoskopi risiko rendah yang
memungkinkan penguraian, sehingga mengurangi biaya. Sebuah studi observasional dan analisis subkelompok dari
sebuah lari-
Tabel 1. Skor Glasgow – Blatchford. *
Nilai pada Titik Masuk
Nitrogen urea darah - mg / dl
<18,2 0
18,2 hingga <22,4 2
22,4 hingga <28,0 3
28,0 hingga <70,0 4
≥70,0 6
Hemoglobin - g / dl
≥13,0 (pria); ≥12.0 (wanita) 0
12,0 hingga <13,0 (pria); 10,0 hingga <12,0 (wanita) 1
10,0 hingga <12,0 (pria) 3
<10,0 (pria dan wanita) 6
Tekanan darah sistolik - mm Hg
≥110 0
100–109 1
90–99 2
<90 3
Tingkat detak jantung - denyut / menit
<100 0
≥100 1
Variabel lain
Melena 1
Sinkop 2
Penyakit hati menurut sejarah atauklinis dan laboratorium
bukti
The New England Journal of Medicine Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
2
Gagal jantung menurut riwayat atauklinis dan ekokardiografi
bukti
2
* Skor Glasgow – Blatchford berkisar dari 0 hingga 23, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
risiko yang lebih tinggi. Nilai prediktif positif dihitung dalam penelitian oleh Laursen et al. Di antara 2305 pasien yang datang ke
rumah sakit dengan perdarahan gastrointestinal atas, 313 (14%) memiliki skor 0 (nilai prediksi positif, 99,0%), 562 (24%)
memiliki skor 0 atau 1 (nilai prediksi positif, 98,8%), dan 588 (26%) memiliki skor 0 hingga 2 dan lebih muda dari 70 tahun
(nilai prediktif positif, 99,0%). Untuk mengkonversi nilai-nilai nitrogen urea darah ke milimoles per liter, kalikan dengan 0,357.

uji coba yang dikotori menunjukkan bahwa endoskopi dalam 12 sampai 13 jam pada pasien dengan risiko klinis
tinggi (skor Glasgow-Blatchford ≥12, aspirasi nasografi berdarah, hipotensi, dan takikardia) dapat dikaitkan dengan
hasil yang
membaik.8,23,24 Fitur endoskopi dari ulkus adalah kunci dalam memprediksi risiko dan menentukan strategi
manajemen (Gambar 1). Tingkat perdarahan lebih lanjut adalah yang paling tinggi di antara pasien dengan
perdarahan aktif dan pembuluh darah yang tidak bisa dilepas. Jika endoskopi memperlakukan ment tidak disediakan,
serius perdarahan lebih lanjut
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
2369
2370
baru
JurnalInggris

kedokteran
Endoskopi Fitur
perdarahan aktif atau kapal terlihat
Penganut gumpalan
datar tempat berpigmen
Endoskopi Terapi
Semoga mempertimbangkan
Tidak endoskopi
tidak ada endoskopi endoskopiterapi
terapi
terapi
medis terapi
Diet
Rumah Sakit Tetap
terjadi pada sekitar 25% pasien dengan aktif mengalir perdarahan, sekitar 35% dengan nonbleeding kapal terlihat,
dan lebih dari 60% dengan aktif muncrat hemorrhage.8,25 Sebuah gumpalan patuh adalah juga temuan endoskopi
berisiko tinggi, meskipun uji coba secara acak menunjukkan bahwa tingkat perdarahan ulang tanpa terapi endoskopi
sangat bervariasi, dari 0 hingga 35% .26 Bintik-bintik berpigmen datar dan ulkus pangkal-bersih, yang dideteksi
pada saat enkopi. 70% pasien dengan perdarahan ulkus, 27 berhubungan dengan rendahnya tingkat perdarahan ulang
yang serius (5,6% dan 0,5%, masing-masing, dalam analisis yang dikumpulkan) .25
Terapi endoskopi dengan inje ksi (misalnya, epinefrin atau alkohol), perangkat termal (seperti probe
elektrokoagulasi bipolar atau probe pemanas), atau klip (Gbr. 2) dilakukan pada pasien yang mengalami ulkus
dengan perdarahan aktif atau pembuluh darah yang tidak berdarah. Sebuah meta-analisis dari uji coba acak
mengungkapkan pengurangan risiko absolut dalam perdarahan lebih lanjut dari 58 poin persentase di antara pasien
dengan perdarahan aktif dan 20 persen poin di antara pasien dengan pembuluh darah yang tidak merembes.26 Terapi
endoskopi dapat menjadi con-
The New England Journal of Obat Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Dasar yang bersih
Terapi endoskopi TerapiTerapi
PPI IntensifPPI intensif Terapi
PPI
sekali sehari Terapi PPI
sekali sehari
Cairan bening selama kurang lebih 2 hari
Cairan bening selama kurang lebih 2 hari
Cairan bening selama kurang lebih 1 hari
Diet reguler
Rawat inap selama 3 hari
Rawat inap selama 3 hari
Rawat inap untuk 1 atau 2 hari
Pengeluaran setelah endoskopi
Gambar 1. Perawatan Awal Pasien dengan Perdarahan Ulkus, Menurut Fitur Endoskopi Ulkus. Terapi proton-pump inhibitor
(PPI) intensif adalah bolus intravena (80 mg) diikuti oleh infus (8 mg per jam) selama 72 jam atau bolus oral atau intravena
(misalnya, 80 mg) diikuti oleh terapi PPI dosis tinggi intermiten (misalnya, 40 hingga 80 mg dua kali sehari) selama 3 hari. 11
Diet yang ditunjukkan adalah diet setelah endoskopi pada pasien yang tidak mengalami mual atau muntah. Lamanya tinggal di
rumah sakit setelah endoskopi ditunjukkan pada pasien yang berada dalam kondisi stabil dan tidak memiliki perdarahan lebih
lanjut atau kondisi medis bersamaan yang membutuhkan rawat inap.

merintangi ulkus dengan gumpalan yang melekat, di mana uji coba secara acak menunjukkan hasil yang
heterogen.26 Jika perdarahan muncul kembali, terapi endoskopi harus diulang. Sebuah uji coba secara acak yang
melibatkan pasien dengan perdarahan ulang setelah terapi endoskopi menunjukkan bahwa operasi dihindari pada
73% kasus dan efek samping secara signifikan kurang umum dengan terapi endoskopi dibandingkan dengan terapi
bedah. Transcatheter emboliasi arteri atau pembedahan dilakukan jika pengulangan endo - Terapi scopic gagal.
Komplikasi perdarahan atau perforasi terjadi pada sekitar 0,5% pasien yang menjalani terapi endoskopi. Terapi
enkoskopi juga dapat digunakan untuk ektias vaskular, lesi Dieulafoy, neoplasma, dan perdarahan aktif Mallory-
Weiss .11
Pada pasien dengan ulkus atau erosi. , spesimen biopsi harus diperoleh dari area bebas lesi dari tubuh lambung
dan mukosa antral untuk penilaian infeksi H. pylori. Sebuah analisis yang dikumpulkan menunjukkan bahwa tes
tersebut memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 100% untuk H. pylori.29 Jika tes ini negatif untuk H. pylori,
pengujian ulang berikutnya (misalnya, dengan tes tinja atau tes napas)
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
Praktik Klinis

telah direkomendasikan karena beberapa penelitian observasional menunjukkan penurunan kepekaan pengujian
selama perdarahan gastrointestinal akut atas. 11,16,29
Perawatan setelah Endoskopi Pedoman merekomendasikan bahwa pasien dengan ulkus dan temuan endoskopi
berisiko tinggi menerima inhibitor pompa proton intravena bolus (dengan dosis 80 mg) diikuti oleh infus kontinyu
(8 mg per jam) selama 72 jam.8,11,16 Sebuah meta analisis dari uji coba secara acak menunjukkan bahwa strategi
ini, dibandingkan dengan terapi endoskopi saja, secara signifikan mengurangi risiko perdarahan lebih lanjut,
kebutuhan untuk pembedahan, dan mortalitas.26 Namun, sebuah meta-analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa
terapi inhibitor pompa proton-oral yang intermiten atau intravena menghasilkan hasil yang tidak lebih buruk
dibandingkan dengan infus yang terus-menerus30; ini menunjukkan bahwa intermiten proton-pompa inhibitor dapat
digunakan di tempat infus suling.11 dosis intermiten yang paling tepat tidak diketahui, tetapi sebuah bolus oral awal
atau intravena dari 80 mg diikuti oleh 40 hingga 80 mg dua kali sehari untuk 72 jam telah disarankan.11
Penelitian awal menunjukkan bahwa perdarahan ulang jarang terjadi lebih dari 3 hari setelah endoskopi, sehingga
pasien yang datang dengan ulkus dan temuan endoskopi berisiko tinggi biasanya dirawat di rumah sakit selama 3
hari setelah endoskopi jika mereka tidak memiliki perdarahan lebih lanjut dan tidak ada alasan lain untuk
hospitalisasi. Namun, dalam tinjauan sistematis dari lima percobaan acak di mana pasien menerima terapi endoskopi
dan infus inhibitor pompa proton dosis tinggi, di antara pasien yang mengalami perdarahan ulang (tingkat
keseluruhan, 11% selama 30 hari), perdarahan ulang terjadi setelah 3 hari di 44 % pasien dan setelah 7 hari dalam
24% .31 Namun demikian, antisipasi bahwa sejumlah kecil pasien mungkin mengalami perdarahan ulang dalam
beberapa minggu mendatang tidak membenarkan rawat inap selama lebih dari 3 hari pada pasien yang berada dalam
kondisi stabil dan tidak memiliki masalah medis lainnya. Pasien harus diberitahu tentang gejala perdarahan
gastrointestinal berulang yang berulang dan kebutuhan untuk kembali ke unit gawat darurat jika terjadi.
Setelah pulang, pasien yang disajikan dengan temuan endoskopi berisiko tinggi dan faktor klinis (ketidakstabilan
hemodinamik, usia yang lebih tua, atau kondisi koeksistensi utama) harus menerima terapi inhibitor pompa proton
dua kali sehari selama 2 minggu, diikuti oleh pompa proton inhibitor sekali sehari.
Gambar 2. Terapi Hemostatik Endoskopi. Panel A menunjukkan kateter injeksi dengan jarum yang diekstrusi dan jarum yang
ditempatkan ke dasar ulkus di samping pembuluh yang terlihat. Pembuluh terlihat menandai situs dari mana ulkus berdarah dan
dikaitkan dengan risiko tinggi perdarahan berulang. Panel B menunjukkan probe termal yang diterapkan ke bejana yang terlihat
di dasar ulkus. Panel C menunjukkan klip tertutup di kedua sisi bejana yang terlihat pada dasar ulkus dan klip terbuka di atas
bejana yang terlihat. Klip terbuka akan ditutup pada bejana yang terlihat.
Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada kegunaan
lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
B Thermal Terapi
C Kliping
A Injection
Maagdasar
klipTertutup
Thermal penyelidikan
Buka klip
kapal Terlihat
Injection kateter
klip Closed
2371
2372
baru
JurnalInggris

kedokteran

Sebuah uji coba dibandingkan sehari sekali dengan dosis inhibitor pompa proton dua kali sehari selama 11 hari
(diikuti kedua kelompok dengan 2 minggu pengobatan dengan inhibitor pompa proton satu kali sehari) pada pasien
berisiko tinggi yang telah menjalani infus inhibitor pompa proton selama 3 hari 0,32 Percobaan ini menunjukkan
tingkat ulkus yang lebih rendah secara signifikan dengan terapi dua kali sehari dibandingkan dengan terapi sekali
sehari (11% vs 29%).
Pasien dengan gambaran klinis berisiko rendah (denyut jantung normal dan tekanan darah dan tidak ada kondisi
hidup bersama), temuan endoskopi berisiko rendah (ulkus dasar bersih, erosi, atau perdarahan Mallory-Weiss
nonlinier), dan dukungan rawat jalan dapat dibuang pulang setelah endoskopi, dan diet teratur dapat dilanjutkan33
(Gbr. 1). Terapi inhibitor pompa proton sekali sehari dianjurkan pada pasien dengan erosi atau ulkus tanpa fitur
endoskopi risiko tinggi.
Pencegahan Ulkus berulang Perdarahan Pemulih sering terjadi setelah penyembuhan ulkus jika strategi untuk
mencegah kekambuhan tidak digunakan. Sebagai contoh, tinjauan sistematis penelitian dengan follow-up 12 bulan
menunjukkan tingkat perdarahan ulang 26% di antara pasien dengan ulkus pendarahan H. pylori-terkait yang tidak
menerima pengobatan untuk infeksi H. pylori.34
Strategi untuk mencegah perdarahan ulkus berulang tergantung pada penyebab ulkus. Tiga penyebab utama
adalah infeksi H. pylori, penggunaan NSAID (termasuk aspirin), dan penyebab idiopatik (Gambar 3).
H. pylori Infeksi Pasien dengan infeksi H. pylori harus menerima terapi untuk membasmi bakteri. Sebuah sis meta-
analisi dari percobaan acak dari terapi tersebut menunjukkan secara signifikan kurang perdarahan ulang pada pasien
yang menerima terapi ini dibandingkan pada pasien yang tidak menerima pengobatan untuk infeksi H. pylori dan
pada mereka yang menerima antisekresi pemeliharaan therapy.34
Pemberantasan H pylori harus dipastikan setelah terapi dengan tes napas, tes feses, atau, jika endoskopi ulang
dilakukan untuk alasan lain, biopsi lambung. Pasien tidak boleh menerima bismuth atau antibiotik setidaknya selama
4 minggu dan tidak boleh menerima inhibitor pompa proton selama minimal 2 minggu sebelum pengujian untuk
menghindari hasil negatif palsu; histamin H
2

diizinkan. Dalam tinjauan sistematis studi dengan tindak lanjut rata-rata 11 hingga 53 bulan, 34 kejadian perdarahan
ulang hanya 1,3% di antara pasien dengan pemberantasan H. pylori yang dikonfirmasi.
NSAID Selain Aspirin Dosis Rendah Pasien yang mengalami pendarahan ulkus saat mengambil NSAID harus
menghentikan NSAID secara permanen jika memungkinkan. Jika NSAID harus dilanjutkan, kombinasi dari OAINS
pilihan-siklooksigenase-2 (COX-2) dan inhibitor pompa proton direkomendasikan. Penelitian telah menunjukkan
tingkat perdarahan ulang 4 sampai 6% dalam waktu 6 bulan di antara pasien yang memiliki ulkus perdarahan dan
kemudian diobati dengan OAINS selektif COX-2-sendiri atau NSAID tradisional plus inhibitor pompa proton.36-38
A 12 -pembelian double-blind percobaan menunjukkan secara signifikan kurang ulkus perdarahan ulang dengan
COX-2- NSAID selektif plus inhibitor pompa proton dibandingkan dengan COX-2-selektif NSAID saja (0 vs 9%).
39
Keputusan Aspirin Dosis Rendah mengenai kelanjutan aspirin dosis rendah (50 hingga 325 mg setiap hari) untuk
pencegahan kejadian kardiovaskular harus didasarkan pada apakah terapi untuk pencegahan primer atau sekunder.
Ketika digunakan untuk pencegahan primer, aspirin telah terbukti menghasilkan pengurangan kecil tetapi signifikan
dalam risiko absolut dari kejadian kardiovaskular; perkiraan jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk
mencegah satu infark miokard, stroke, atau kematian vaskular adalah 1745,40 Risiko perdarahan saluran cerna atas
berulang mungkin melebihi manfaat potensial dari melanjutkan pencegahan primer pada sebagian besar pasien.
Sebaliknya, pengurangan mutlak dalam kejadian kardiovaskular jauh lebih besar ketika aspirin digunakan untuk
pencegahan sekunder (perkiraan jumlah yang diperlukan untuk mengobati, 67). 41 Percobaan acak yang melibatkan
pasien dengan perdarahan ulkus dan fitur endoskopi berisiko tinggi yang mengambil aspirin dosis rendah untuk
pencegahan sekunder dibandingkan kembalinya penggunaan aspirin dalam 24 jam verifikasi aspirin untuk 8 minggu.
Pasien yang ditugaskan untuk memulai kembali aspirin dengan cepat, dibandingkan dengan aspirin yang ditahan,
tidak mengalami peningkatan yang bermakna. dalam risiko perdarahan ulang dan kematian secara signifikan lebih
rendah pada 30 hari (1% vs 9%) dan 8 minggu (1% vs 13%). Risiko kejadian kardiovaskular dapat meningkatkan
antagonis reseptor
dalam 1 hingga 2 minggu setelah penghentian aspirin
pada bulan Maret 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Untuk hanya untuk penggunaan pribadi. Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Praktek Klinis
infeksi H. pylori
NSAID (selain aspirin dosis rendah)
Aspirin dosis rendah untuk pencegahan cardio
idiopatik menyebabkan
kejadian vaskular
Pencegahan primer Terapi Pencegahan sekunder untukH. pylori
infeksi
NSAIDs Hentikan
Hentikan aspirin secara permanen di
Lanjutkan aspirin 1-7
Lanjutkan Terapi PPI berhari-hari setelah perdarahan
dalam jangka panjang sebagian besar pasien
berhenti di sebagian besar pasien dan melanjutkan terapi PPI dalamjangka panjang
penyembuhan Dokumen
jika NSAID dilanjutkan, infeksi H. pylori
menggunakan COX-2-selektif dan menghentikan
terapi antisekresi NSAID + PPI
Gambar 3 Pengobatan Jangka Panjang pada Pasien dengan Ulkus Perdarahan, Menurut Penyebab Ulkus. Pasien dengan infeksi
Helicobacter pylori yang menerima aspirin dosis rendah atau obat antiinflamasi nonsteroid lainnya (NSAID) memerlukan
intervensi untuk kedua penyebab. Dua terapi lini pertama (keduanya diberikan selama 14 hari) direkomendasikan untuk infeksi
H. pylori jika pola lokal resistensi clarithromycin atau tingkat pemberantasan dengan terapi tiga tidak diketahui: terapi quadruple
yang mengandung bismuth dan bersamaan (tidak mengandung bismut quadruple) ther. APY.35 Terapi quadruple yang
mengandung Bismuth adalah PPI dengan dosis 20 sampai 40 mg dua kali sehari, bismut (bismut sub-salisilat dengan dosis 262
mg, 2 tablet empat kali sehari; koloid bismuth subcitrate di dosis 120 mg, 2 tablet dua kali sehari atau 1 tablet empat kali sehari,
bismuth biskalcitrate dengan dosis 140 mg, 3 tablet empat kali sehari, atau bis mututh potassium dengan dosis 140 mg sebagai
bagian dari kombinasi tablet, 3 tablet empat kali sehari), metroni dazol dengan dosis 500 mg tiga kali sehari atau 400 mg empat
kali sehari, dan tetrasiklin 500 mg empat kali sehari. Terapi bersamaan (non-bismut-mengandung quadruple) adalah PPI dengan
dosis 20 sampai 40 mg dua kali sehari, amoxicillin dengan dosis 1 g dua kali sehari, klaritromisin dengan dosis 500 mg dua kali
sehari, dan metronidazole dengan dosis 500 mg dua kali sehari. Terapi tiga kali (misalnya, PPI dengan dosis 20 sampai 40 mg
dua kali sehari, amoxicillin 1 g dua kali sehari, dan klaritrominin dengan dosis 500 mg dua kali sehari, semua diberikan selama
14 hari) hanya boleh digunakan di area geografis dimana prevalensi H. pylori resisten klaritromisin diketahui kurang dari 15%
atau tingkat eradikasi diketahui lebih besar dari 85%.
digunakan untuk pencegahan sekunder 43,44; dengan demikian,aspirinaspirin
pendarahan usussaat mengambildosis rendah harus dilanjutkan 1
hingga 7 hari setelah perdarahan
rin atau NSAID selain aspirin. Di antara stops.8,11,45 Cotherapy
pa- dengan proton-pumpin
tientsyang berdarah saat mengambil hibitor NSAID juga harus
diberikan untuk mengurangi
dan menerima naproxen setelah penyembuhan ulkus, re-
rebleeding.8,45,46
perdarahan terjadi pada 6 bulan dalam 19% setelah pengobatan untuk infeksi H. pylori dan pada 4% Infeksi
 gabungan H. pylori dan NSAID.
Pasien yang menerima terapi pemeliharaan dengan pasien yang
telah menerima NSAID dan yang
merupakan inhibitor pompa proton. , di antaranya ditemukan
memiliki infeksi H. pylori, kedua
pasien yang mengalami perdarahan saat mengambil infeksi
Infeksi H. pylori dan penghentian
aspirin dosis dan aspirin dosis rendah yang dilanjutkan setelah
NSAID direkomendasikan. Uji coba secara acak
penyembuhan ulkus, perdarahan ulang terjadi pada 6 bulan telah
membandingkan hasil pengobatan untuk H. py-
dalam 2% dan 1%, masing-masing; ini menunjukkan bahwa
infeksi lori dengan penggunaan proton-pompa
infeksi H. pylori infeksi dapat mengurangi risiko hibitor
(omeprazole dengan dosis 20 mg setiap hari) di
antara pasien yang menerima aspirin dosis rendah H. pylori-
positif pasien yang memiliki gastro atas
(meskipun tidak ada kelompok plasebo dimasukkan) .36
n engl j med 374; 24 nejm.org 16 Juni 2016
Jurnal Kedokteran New England Diunduh dari nejm.org pada 1 Juni 2018. Hanya untuk penggunaan pribadi . Tidak ada
kegunaan lain tanpa izin. Hak cipta © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
2373
2374
baru The
England Journal
of
Medicine

Namun, pengobatan dengan proton-pump inhibitor tor masih dianjurkan jika aspirin dilanjutkan. Percobaan acak 12
bulan yang melibatkan H. pylori– pasien positif dengan komplikasi ulkus yang menerima aspirin dosis rendah
menunjukkan bahwa bahkan setelah eradikasi infeksi H. pylori, ulkus berulang secara signifikan lebih jarang dengan
inhibitor pompa proton dibandingkan dengan plasebo. (2% vs 15%)
.46 Ulkus idiopatik Sebuah studi observasional47 menunjukkan 42% kejadian perdarahan ulang pada 7 tahun di
antara pasien yang tidak memiliki infeksi H. pylori, menggunakan NSAID, atau memiliki penyebab lain yang tidak
diketahui dari ulkus (misalnya , sindrom Zollinger-Ellison atau neo-plasm) dan yang tidak menerima terapi
gastroprotektif. Dengan demikian, pasien ini harus terus menerima terapi pemeliharaan sekali sehari dengan
inhibitor pompa proton.8,16
Area Ketidakpastian
Data dari penelitian alat endoskopi baru seperti ultrasonografi Doppler (untuk menilai risiko perdarahan dan
kecukupan terapi endoskopi) dan aplikasi bubuk atau cryotherapy (untuk hemostasis) tidak cukup untuk menetapkan
peran alat-alat ini dalam praktek klinis. Dosis yang tepat dari inhibitor pompa proton untuk mengobati ulkus pada
pasien dengan temuan berisiko tinggi memerlukan penelitian lebih lanjut. Selain itu, lebih banyak data diperlukan
untuk memandu pilihan antara intervensi radiologi dan bedah pada pasien yang gagal terapi endoskopi. Studi
observasional menunjukkan hubungan antara inhibitor pompa proton dan hasil yang merugikan (misalnya,
demensia, penyakit ginjal kronis, kejadian kardiovaskular, fraktur, pneumonia, dan infeksi enterik) .48-50 Kekuatan
asosiasi ini umumnya sederhana (rasio odds atau rasio hazard <2 kecuali untuk infeksi enterik), dan tidak diketahui
apakah penyebabnya.48-50 Pada pasien dengan ulkus pendarahan sebelumnya, manfaat proton-pump inhibitor yang
terdokumentasi melebihi risiko kecil dan tidak pasti.
Pedoman
Pedoman untuk manajemen perdarahan gastrointestinal atas telah diterbitkan olehAS
masyarakat profesionaldan internasional.8,11,15,17 Rekomendasi dalam artikel ini umumnya sesuai dengan
pedoman ini. Hanya pedoman European Society of Gastrointestinal Endoscopy, 11 yang diterbitkan setelah meta-
analisis membandingkan intermiten dengan inhibitor pompa proton kontinyu30 menjadi tersedia, menyarankan
pertimbangan inhibitor pompa proton-intermiten daripada terus menerus untuk pendarahan ulkus pada pasien
dengan risiko temuan endoskopi.
Rekomendasi Kesimpulan dan
Perdarahan ulkus adalah penyebab paling mungkin dari perdarahan gastrointestinal atas pada pasien yang dijelaskan
dalam sketsa. Penggunaan aspirinnya mungkin telah menyebabkan ulkus baru atau mungkin menginduksi
perdarahan dari lesi yang sudah ada sebelumnya (misalnya, ulkus terkait H. pylori). I would initiate an intravenous
normal saline infusion and recheck the patient's hemoglobin level after volume resuscitation. I would perform
endoscopy the next morning, within 12 hours after presentation because of the patient's initial hypotension. If an
ulcer is detected, I would perform endoscopic therapy for active bleeding or a nonbleeding visible vessel, perform
biopsies of the gastric mucosa to detect H. pylori, initiate treatment with a proton-pump inhibitor, and discontinue
aspirin given the patient's low car- diovascular risk. If H. pylori was not present, I would prescribe a proton-pump
inhibitor for 6 to 8 weeks. If H. pylori was detected, I would pre- scribe therapy for H. pylori infection for 2 weeks,
followed by 2 to 4 weeks of a proton-pump in- hibitor. I would confirm eradication of the infec- tion by retesting for
H. pylori after switching the patient's treatment to antagonist for 2 weeks. a histamine If H. pylori infection H
2

-receptor was eradicated (or was never present) and the patient agreed not to use aspirin and other NSAIDs, I would
discontinue antisecretory medications.
Dr. Laine reports receiving fees for serving on data and safety monitoring boards from Bayer and Pharmaceutical Product De-
velopment (a contract research organization that oversaw trials sponsored by Eisai), and providing a review for a law firm repre-
senting Mylan in a patent-litigation case regarding formulation of a pill combining an NSAID and a proton-pump inhibitor. No
other potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Disclosure forms provided by the author are available with the full text of this article at NEJM.org.
n engl j med 374;24 nejm.org June 16, 2016
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on June 1, 2018. For personal use only. No other uses without
permission. Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
Clinical Practice
References 1. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, et al. Burden of gastrointestinal, liver, and pan- creatic diseases in the United
States. Gas- troenterology 2015; 149(7): 1731-1741.e3. 2. Lanas A, García-Rodríguez LA, Polo- Tomás M, et al. Time trends and
impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1633-41.
3. Abougergi MS, Travis AC, Saltzman JR. The in-hospital mortality rate for up- per GI hemorrhage has decreased over 2
decades in the United States: a nation- wide analysis. Gastrointest Endosc 2015; 81(4): 882-888.e1. 4. Laine L, Yang H, Chang
SC, Datto C. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the United States from 2001 to 2009.
Am J Gastroenterol 2012; 107: 1190-5. 5. Hearnshaw SA, Logan RFA, Lowe D, Travis SPL, Murphy MF, Palmer KR. Acute
upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and out- comes in the 2007 UK audit. Gut 2011; 60:
1327-35. 6. Nahon S, Hagège H, Latrive JP, et al. Epidemiological and prognostic factors involved in upper gastrointestinal
bleed- ing: results of a French prospective multi- center study. Endoscopy 2012; 44: 998-1008. 7. Rockall TA, Logan RF, Devlin
HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21. 8. Laine L, Jensen
DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastro- enterol 2012; 107: 345-60. 9. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR,
et al. Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemor- rhage: multicentre validation and pro-
spective evaluation. Lancet 2009; 373: 42-7. 10. Laursen SB, Dalton HR, Murray IA, et al. Performance of new thresholds of the
Glasgow Blatchford score in managing patients with upper gastrointestinal bleed- ing. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13(1):
115-121.e2. 11. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal
hemor- rhage: European Society of Gastrointesti- nal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endos- copy 2015; 47(10): a1-46. 12.
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;
368: 11-21. 13. Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the
AABB. Ann Intern Med 2012; 157: 49-58. 14. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Proton pump inhibitor treatment
initiated prior to endoscopic diagnosis in
upper gastrointestinal bleeding. Cochrane
scopic retreatment compared with sur- Database Syst Rev 2010; 7: CD005415.
gery in patients with recurrent bleeding 15. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem
after initial endoscopic control of bleed- T, et al. The role of endoscopy in the man-
ing ulcers. N Engl J Med 1999; 340: 751-6. agement of acute non-variceal upper GI
29. Gisbert JP, Abraira V. Accuracy of bleeding. Gastrointest Endosc 2012; 75:
Helicobacter pylori diagnostic tests in 1132-8.
patients with bleeding peptic ulcer: a sys- 16. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et
tematic review and meta-analysis. Am J al. International consensus recommenda-
Gastroenterol 2006; 101: 848-63. tions on the management of patients with
30. Sachar H, Vaidya K, Laine L. Intermit- nonvariceal upper gastrointestinal bleed-
tent vs continuous proton pump inhibitor ing. Ann Intern Med 2010; 152: 101-13.
therapy for high-risk bleeding ulcers: 17. National Institute for Health and Clin-
a systematic review and meta-analysis. ical Excellence. Acute upper gastrointesti-
JAMA Intern Med 2014; 174: 1755-62. nal bleeding: management. London: Na-
31. El Ouali S, Barkun A, Martel M, Mag- tional Clinical Guideline Centre at the
gio D. Timing of rebleeding in high-risk Royal College of Physicians, 2012.
peptic ulcer bleeding after successful hemo- 18. Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis:
stasis: a systematic review. Can J Gastro- erythromycin before endoscopy for acute
enterol Hepatol 2014; 28: 543-8. upper gastrointestinal bleeding. Aliment
32. Cheng HC, Wu CT, Chang WL, Cheng Pharmacol Ther 2011; 34: 166-71.
WC, Chen WY, Sheu BS. Double oral 19. Cooper GS, Chak A, Connors AF Jr,
esomeprazole after a 3-day intravenous Harper DL, Rosenthal GE. The effective-
esomeprazole infusion reduces recurrent ness of early endoscopy for upper gastro-
peptic ulcer bleeding in high-risk pa- intestinal hemorrhage: a community-based
tients: a randomised controlled study. Gut analysis. Med Care 1998; 36: 462-74.
2014; 63: 1864-72. 20. Wysocki JD, Srivastav S, Winstead NS.
33. Laine L, Cohen H, Brodhead J, Cantor A nationwide analysis of risk factors for
D, Garcia F, Mosquera M. Prospective eval- mortality and time to endoscopy in upper
uation of immediate versus delayed refeed- gastrointestinal haemorrhage. Aliment
ing and prognostic value of endoscopy in Pharmacol Ther 2012; 36: 30-6.
patients with upper gastrointestinal hem- 21. Lee JG, Turnipseed S, Romano PS, et
orrhage. Gastroenterology 1992; 102: 314-6. Al. Endoscopy-based triage significantly
34. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, reduces hospitalization rates and costs of
Calvet X, Gene E, Dominguez-Muñoz E. treating upper GI bleeding: a randomized
Meta-analysis: Helicobacter pylori eradi- controlled trial. Gastrointest Endosc 1999;
cation therapy vs. antisecretory non-eradi- 50: 755-61.
cation therapy for the prevention of recur- 22. Bjorkman DJ, Zaman A, Fennerty MB,
rent bleeding from peptic ulcer. Aliment Lieberman D, Disario JA, Guest-Warnick
Pharmacol Ther 2004; 19: 617-29. G. Urgent vs. elective endoscopy for acute
35. Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, non-variceal upper-GI bleeding: an effec-
et al. The Toronto consensus for the treat- tiveness study. Gastrointest Endosc 2004;
ment of Helicobacter pylori infection in 60: 1-8.
adults. Gastroenterology 2016 April 18 23. Lim LG, Ho KY, Chan YH, et al. Ur-
(Epub ahead of print). gent endoscopy is associated with lower
36. Chan FKL, Chung SCS, Suen BY, et al. mortality in high-risk but not low-risk
Preventing recurrent upper gastrointesti- nonvariceal upper gastrointestinal bleed-
nal bleeding in patients with Helicobacter ing. Endoscopy 2011; 43: 300-6.
pylori infection who are taking low-dose 24. Lin HJ, Wang K, Perng CL, et al. Early
aspirin or naproxen. N Engl J Med 2001; or delayed endoscopy for patients with
344: 967-73. peptic ulcer bleeding: a prospective ran-
37. Chan FKL, Hung LCT, Suen BY, et al. domized study. J Clin Gastroenterol 1996;
Celecoxib versus diclofenac and omepra- 22: 267-71.
zole in reducing the risk of recurrent ulcer 25. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic
bleeding in patients with arthritis. N Engl ulcer. N Engl J Med 1994; 331: 717-27.
J Med 2002; 347: 2104-10. 26. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic
38. Lai KC, Chu KM, Hui WM, et al. Cele- therapy for bleeding ulcers: an evidence-
coxib compared with lansoprazole and based approach based on meta-analyses
naproxen to prevent gastrointestinal ulcer of randomized controlled trials. Clin Gas-
complications. Am J Med 2005; 118: 1271-8. troenterol Hepatol 2009; 7: 33-47.
 39. Chan FK, Wong VW, Suen BY, et al. 27. Enestvedt BK, Gralnek IM, Mattek N,
Combination of a cyclo-oxygenase-2 in- Lieberman DA, Eisen G. An evaluation of
hibitor and a proton-pump inhibitor for endoscopic indications and findings re-
prevention of recurrent ulcer bleeding in lated to nonvariceal upper-GI hemorrhage
patients at very high risk: a double-blind, in a large multicenter consortium. Gas-
randomised trial. Lancet 2007; 369: 1621-6. trointest Endosc 2008; 67: 422-9.
40. Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker 28. Lau JYW, Sung JJY, Lam Y, et al. Endo-
GS, Hiatt WR. Aspirin for the prevention
n engl j med 374;24 nejm.org June 16, 2016
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on June 1, 2018. For personal use only. No other uses without
permission. Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
2375
2376
Clinical Practice
of cardiovascular events in patients with-
44. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl
47. Wong GL, Wong VW, Chan Y, et al. out clinical
cardiovascular disease: a meta-
GD, Rücker G. Low-dose aspirin for sec-
High incidence of mortality and recurrent analysis of
randomized trials. Am Heart J
ondary cardiovascular prevention — car-
bleeding in patients with Helicobacter 2011; 162(1):
115-124.e2.
diovascular risks after its perioperative
pylori-negative idiopathic bleeding ulcers. 41.
Antithrombotic Trialists' (ATT) Col-
withdrawal versus bleeding risks with its
Gastroenterology 2009; 137: 525-31. laboration.
Aspirin in the primary and
continuation — review and meta-analy-
48. Abraham NS. Proton pump inhibitors: secondary
prevention of vascular disease:
sis. J Intern Med 2005; 257: 399-414.
potential adverse effects. Curr Opin Gas-
collaborative meta-analysis of individual
45. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS,
troenterol 2012; 28: 615-20. participant data from
randomised trials.
et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert con-
49. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP, et al. Lancet
2009; 373: 1849-60.
sensus document on reducing the gastro-
Proton pump inhibitor use and the risk of 42. Sung
JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Con-
intestinal risks of antiplatelet therapy and
chronic kidney disease. JAMA Intern Med tinuation
of low-dose aspirin therapy in
NSAID use: a report of the American Col-
2016; 176: 238-46. peptic ulcer bleeding: a
randomized trial.
lege of Cardiology Foundation Task Force
50. Gomm W, von Holt K, Thomé F, et al. Ann
Intern Med 2010; 152: 1-9.
on Clinical Expert Consensus Documents.
Association of proton pump inhibitors 43. Biondi-
Zoccai GG, Lotrionte M, Agos-
Circulation 2008; 118: 1894-909.
with risk of dementia: a pharmacoepide- toni P, et al.
A systematic review and
46. Lai KC, Lam SK, Chu KM, et al. Lanso-
miological claims data analysis. JAMA meta-
analysis on the hazards of discon-
prazole for the prevention of recurrences
Neurol 2016; 73: 410-6. tinuing or not adhering to
aspirin among
of ulcer complications from long-term
Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.
50,279 patients at risk for coronary artery
low-dose aspirin use. N Engl J Med 2002; disease. Eur Heart J 2006; 27: 2667-74.
346: 2033-8.
NEjM CLINICAL PRACTICE CENTER Explore a new page designed specifically for practicing clinicians, the NEJM Clinical
Practice Center, at NEJM.org/clinical-practice-center. Find practice-changing research, reviews from our Clinical Practice series,
a curated collection of clinical cases, and interactive features designed to hone your diagnostic skills.
n engl j med 374;24 nejm.org June 16, 2016
The New England Journal of Medicine Downloaded from nejm.org on June 1, 2018. For personal use only. No other uses without
permission. Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.