ke Ruang Rawar Inap Parameter Score 1 Aktifitas a. Gerak bertujuan 2 b. Gerak tidak bertujuan 1 c. Tidak bergerak (diam) 0 2 Pernafasan a. Nafas baik, beraturan 2 b. Nafas tidak teratur untuk 1 depresi ringan. c. Nafas perlu bantuan 0 3 Sirkulasi a. Tekanan darah normal. 2 b. Tekanan darah berubah 20- 1 25%. c. Tekanan darah berubah diatas 0 50%. 4 Warna kulit a. Merah jambu 2 b. Pucat 1 c. Sianosis 0 5 Kesadaran a. Sadar penuh 2 b. Bereaksi 1 c. Tidak sadar 0
Total Score : Karakter : Dewasa : Score : > 8 boleh pindah ruangan. Score Steward
Pergerakan Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak bergerak 0 Pernafasan Batuk, menangis 2
Pertahanka jalan nafas 1
Perlu bantuan 0 Kesadaran Menagis 2 Bereaksi terhadap rangsangan 1 Tidak bereaksi 0 Score > 5 boleh pindah ruangan
Score pemulihan pasca anasthesi
(Bromage Score (spinal anastesi))
Gerakan penuh tungkai 0
Tak mampu ekstensi tungkai 1 Tak mampu flesi lutut 2 Tak mampu fleksi pergelangan kaki 3 Score 2 : boleh pindah ruangan Chek List Persiapan Transfer Pasien
Nama : No. Rekam Medik
Jenis kelamin :
Tgl lahir/Umur : Tgl Masuk :
DPJP : Tgl & Jam Transfer :
Dokter kosulen : Unit/RS yang dituju:
Diagnosa masuk : Alasan transfer :
Kelayakan transfer.
Keadaan umum
Kesadaran
Pemeriksaan TTV: TD mmHg. S 0C. N: x/i. P: x/i
Keluhan
Kesiapan dan kemampuan petugas pendamping transfer sesuai level
kondisi pasien.
Dokter
Perawat
Petugas keamanan
Kesiapan dan kelengkapan peralatan
Tabung O2n (isi penuh), canul O2
Tiang infuse Monitor EKG, Oximetri (bila perlu)
Mesin suction dan canul (bila perlu)
Alat resusitasi ( Ambu bag, oropharingeal, ETT, laryngoscope
Tensimeter, stetoskop
Kereta dorong, kursi roda
Lain-lain
Hasil pemeriksaan diagnostic yang disertakan
Hasil laboratorium
Hasil radiologi
Hasil lainnya (USG, EKG, EEG, Endoscopi)
Obat-obat yang disertakan
Obat-obat emergency
Analgetik dan antipiretik
Lain-lain
Kesiapan alat transportasi (ambulans dan fasilitas)
Komunikasi dengan unit / rumah sakit yang dituju saat akan
