FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Rizka Meidina Famela Tanggal Praktek : 4/6/18

NIM : 00.03.17.026 Tempat Praktek : ICU

Nama Pasien : Ny T Umur : 35 Th (P)

I. Pengkajian Primer
A (Airway) : Terpasang tracheostomy
B (Breathing) : Terpasang ventilator, RR : 14 x/menit
C (Circulation) : Nadi 110 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, TD :
147/109 MmHg, tidak ada edema pada ekstremitas bawah, turgor kulit
elastis, mukosa bibir lembab, ekstremitas hangat
D (Disability) : GCS : 7, E4 Vtt M3. Aktivitas pasien bed rest ditempat
tidur dan di bantu oleh perawat secara keseluruhan untuk ADL pasien

II. Data Demografi

Nama lengkap : Ny Trivas Tanggal masuk RS : 25-05-2018
Tempat/tgl lahir : Surabaya, 3-3-1983 Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Lama bekerja : 10 Tahun
Alamat : Perumahan Duta Bintaro
Sumber Informasi : Suami
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn. Dimas
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perumahan Duta Bintaro
III. Status Kesehatan Saat Ini

Alasan kunjungan / Keluhan utama : pasien mengeluh merasa kebas dan

baal pada kaki dan tangan kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS, ada
gangguan sulit menelan. Saat masuk RS Awal Bros Tangerang, pasien
masuk ke ruang perawatan biasa dan masuk ke ruang ICU dikarenakan
sesak dan penurunan kesadaran.

Faktor pencetus : -

Lamanya keluhan : 2 minggu sebelum masuk RS

Faktor yang memperberat : banyak aktivitas

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : ke RS untuk berobat

Diagnosa medik : gagal nafas tipe II, TB paru dengan infeksi sekunder,
Susp. MS dd bickerstiff dd Guilane barre syndrom

IV. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi) :
Riwayat sakit maag
Alergi : Antibiotik, pasien lupa nama obatnya
Kebiasaan : merokok / kopi / alkohol / lain-lain : Tidak ada
Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekwensi) : Tidak ada
Pola Nutrisi :
BB : 54 Kg TB : 165 Cm
Frekwensi makan : Makan 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk, sayuran
Makanan yang disukai : Semua suka
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : Baik, tidak ada perubahan nafsu
makan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada perubahan BB
Pola Eliminasi
 Buang air besar
Frekwensi : 1 kali Waktu : Pagi hari
Warna : Kuning Konsistensi : Lembek
Kesulitan : Tidak ada
Buang air kecil
Frekwensi : ±8 kali sehari Warna : Kuning
Kesulitan : Tidak ada
Pola tidur dan istirahat
Lama tidur : ± 7 jam Waktu : Jam 22.00-05.00 WIB
Kesulitan dalam hal tidur : Tidak ada
Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Duduk dan berdiri
Olahraga rutin (jenis dan frekwensi) : Jarang-jarang
Keluhan dalam beraktivitas : Tidak ada
Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Karyawan Swasta Lama bekerja : 10 th
Jadwal kerja : Pagi-sore Jumlah jam kerja : 8 jam
V. Riwayat Keluarga

Keterangan :
 : Pasien : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Perempuan meninggal

: Laki-laki

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular

VI. Pengkajian Sekunder

Kepala
Inspeksi / Palpasi : Rambut dan kulit kepala bersih. Tidak terdapat lesi
dan nyeri tekan pada kepala tidak ada.
Keluhan : Tidak ada
Mata
Fungsi penglihatan : Baik Palpebra : Terbuka
Ukuran pupil : 3/3
Akomodasi : Tidak terkaji
Konjungtiva : Merah muda, tidak anemis
Edema palpebra : Tidak terkaji
Keluhan : Tidak terkaji
Telinga
Fungsi pendengaran : Baik Fungsi keseimbangan : Baik
Keluhan : Tidak ada
Hidung dan sinus
Inspeksi : Terpasang NGT, hidung simetris
Pembengkakan : Tidak ada Pendarahan : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Terpasang tracheostomy, mulut bersih
Keadaan gigi : Baik
Keadaan membran mukosa : Mukosa bibir lembab
 Kesulitan menelan : Terpasang tracheostomy
Leher
Inspeksi / Palpasi : Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, terpasang tracheostomy
Auskultasi :-
Thoraks
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan dada simetris, Gerakan
dada teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi paru : Sonor
Perkusi jantung : Redup
Auskultasi paru : Wheezing
Auskultasi jantung : Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-).
capillary refill 2 – 3 detik
Gambaran EKG : Synus rhythm
Sirkulasi
Frekwensi nadi : 110 x/menit Sa 02 : 99 %
Tekanan darah : 147/109 MmHg
Suhu tubuh : 36.8ºC Suhu ekstremitas : 36.8ºC
Sianosis : Tidak ada Pucat : tidak ada
Turgor : Elastis
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Auskultasi : Bising usus 15 x/menit
Palpasi : Supel, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
Jenis diet : Bubur saring, Nafsu makan : Terpasang NGT
Pengeluaran NGT : 900 cc
Frekwensi BAB : 1 kali Konsistensi feses : Lembek
Keluhan makan dan BAB : Tidak ada
Frekwensi BAK : Terpasang kateter Volume urine : 3210
 Penggunaan kateter : 3-6-2018 Hematuri : Tidak ada
Keluhan BAK : Tidak ada
Riwayat kehamilan : Melahirkan 2 kali
Perdarahan pervaginam : Tidak ada
Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada
Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada lesi dan oedem
Masa otot : Kekuatan otot 3 Tonus otot : Lemah
Kekakuan : Ya Kejang :-

VII. Data Laboratorium

Tanggal 02-05-2018
IMUNOSEROLOGI
IGRA Negatif
AUTOIMMUNE
Anti Ds DNA 15. 9
ANA 2.58
Tanggal 02-05-2018
Natrium 137
Kalium 2.5
Calcium 8.8
Tanggal 03-05-2018
Kalium 3.3
Tanggal 04-05-2018
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.5
Lekosit 18.540
Hitung jenis
Basofil 0.1
Eosinofil 0.0
Netrofil Segmen 94.9
 Limfosit 1.8
Monosit 3.2
Hematokrit 41.1
Trombosit 220.000
Eritrosit 4.61
MCV/MCH/MCHC
VER 89.2
HER 29.3
KHER 32.8
Lab-Kimia-Elektrolit
Kalium 2.7
Tanggal 04-05-2018
Feces Rutin
Makroskopik
Warna Coklat
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Pus Negatif
Darah Positif
Mikroskopik
Lekosit 2-3
Eritrosit 8-10
Ephitel Positf
Amylum Negatif
Lemak Negatif
Serat Positif
Telur cacing Negatif
Parasit Negatif
Lain-lain Negatif
Darah samar Positif
Tanggal 05-05-2018
 Hematologi
Hemoglobin 13.5
Tanggal 05-05-2018
Lab-Kimia-Elektrolit
Kalium 3.6
Tanggal 06-05-2018
Hematologi
Hemoglobin 12.9
Tanggal 06-05-2018
Lab Koagulasi
Masa Protombin (PT) 15.1
APTT 39.5
Tanggal 07-05-2018
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.3
LED 50
Lekosit 14.890
Hitung jenis
Basofil 0.1
Eosinofil 0.1
Netrofil Segmen 85.0
Limfosit 6.9
Monosit 7.9
Hematokrit 39.1
Trombosit 218.000
Eritrosit 4.49
MCV/MCH/MCHC
VER 87.1
HER 29.1
KHER 34.0
VIII. Hasil Pemeriksaan Diagnostik lain
 Tanggal 26 Mei 2018
MRI Brain dengan kontras
1. Bercak intensitas pathologis fokal dengan batas yang tegas membentuk
pola ring dan spot pada FLAIR dan T2 di periventrikel lateral lobus
parietal kiri yang pasca T1 kontras lesi tidak menunjukkan
enchancement dan tanpa disertai dengan tanda-tanda edema perifokal
dan atau pendesakkan pada struktur cerebral disekitarnya, dari
morfologinya primer condong kepada multiple sclerogis dd atau ADEM
2. Lymphoma (lesi autoimun maupun immuno compromized patient
masih memungkinkan), selain itu struktur cerebral atau intrakranial
tidak menunjukkan abnormalitas lainnya.
Tanggal 26 Mei 2018
MRI Cervical dengan kontras
Protusi discus ringan intraspinal medial pada segment C3-4, C4-5 akan
tetapi tanpa terlihat mendesak medulla spinalis maupun struktur
radikuler dibelakangnya. Selain itu tak terlihat abnormalitas lebih lanjut
pada struktur tulang, diskus maupun neural lainnya pada vertebra
cervical, terutama tak terlihat adanya penyangatan kontras yang
mengarah MS, SOL, Syringomylella atau tanda-tanda myelopathy
lainnya.
IX. Pengobatan
Assering 1000 ml/24 jam
Aminofulin 240 mg/8 jam
Garena 1 x 400 mg
KCL 75 Meq/24 JAM
Mecobalamin 4 x 500 mg
MP 3 x 125 mg
Tramadol 100 mg KP
Pantoprazole 2 x 40 mg
Bisolvon 3 x 1 amp
Ambroxol 3 x 30 mg
 VHD 1 x 6000 unit
Aspas F 3 x 300 mg
Ventolin 1 respul
X. Analisa Data
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : - Pola nafas tidak Paralisis otot
DO: GCS : 7. E4 M3 efektif pernafasan
V TT. Pernafasan
via ventilator mode
SIMV/
+5/500/10x/40% TD
: 147/109 mmHg,
slem banyak

2. DS : - Ketidakefektifan Obstruksi jalan

DO: GCS : 7. E4 M3 bersihan jalan nafas (mukus dalam
V TT. Pernafasan nafas jumlah berlebihan,
via ventilator mode adanya jalan nafas
SIMV/ buatan)
+5/500/10x/40% TD
: 147/109 mmHg,
slem banyak

3. DS : - gangguan Kerusakan
DO : KU : Sakit mobilitas fisik neuromuskular,
berat, ADLs dibantu penurunan kekuatan
oleh perawat, GCS : otot
7. E4 M3 V TT.
kekuatan otot 3,
kelemahan ke empat
ekstremitas

XI. Diagnosa Kepereawatan Prioritas

1. Pola nafas tidak efektif b.d paralisis otot pernafasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Obstruksi jalan nafas (mukus
dalam jumlah berlebihan, adanya jalan nafas buatan)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan neuromuskular, penurunan
kekuatan otot.
 XII. Perencanaan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan dan
Batasan Krakteristik
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau frekuensi, kedalaman, dan
selama 3 x 24 jam pola
efektif b.d paralisis kesimetrisan pernapasan
nafas efektif dengan
otot pernafasan kriteria hasil: Perhatikan gerakan dada,
1. Tidak ada cianosis
penggunaan otot-otot bantu, serta
2. CRT < 3 dtk
3. Ektremitas hangat retraksi otot.
4. Saturasi oksigen dalam
2. Catat peningkatan kerja napas dan
batas normal
obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
3. Pantau poa pernapasan bradipnea,
apnea.
4. Tinggikan kepala tempat tidur
atau letakkan pasien pada posisi
bersandar.
5. Anjurkan napas dalam melalui
abdomen selama periode distress
pernapasan.
6. Berikan terapi suplemetasi
oksigen (sesuai indikasi).
7. Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan melalui
perksusi dada, drainase postural,
vibrasi

2. Ketidakefektifan Setelah diberikan askep NIC Label >> Respiratory

bersihan jalan nafas selama 3 x 24 jam, monitoring
b.d Obstruksi jalan diharapkan bersihan jalan 1. Pantau rate, irama, kedalaman,
nafas (mukus dalam nafas klien kembali efektif dan usaha respirasi
jumlah berlebihan, dengan kriteria hasil: 2. Perhatikan gerakan dada, amati
adanya jalan nafas simetris, penggunaan otot
buatan) NOC Label >> aksesori, retraksi otot
Respiratory status: supraclavicular dan interkostal
3. Monitor suara napas tambahan
 airway patency 4. Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi, napas
1. Frekuensi pernapasan kussmaul, napas cheyne-stokes,
dalam batas normal apnea, napas biot’s dan pola
(16-20x/mnt) ataxic
2. Irama pernapasn NIC Label >> Airway
normal Management
3. Kedalaman 1. Auskultasi bunyi nafas
pernapasan normal tambahan; ronchi, wheezing.
4. Klien mampu 2. Berikan posisi yang nyaman
mengeluarkan sputum untuk mengurangi dispnea.
secara efektif 3. Bersihkan sekret dari mulut dan
5. Tidak ada akumulasi trakea; lakukan penghisapan
sputum sesuai keperluan.
4. Anjurkan asupan cairan adekuat.
5. Ajarkan batuk efektif
6. Kolaborasi pemberian oksigen
7. Kolaborasi pemberian
broncodilator sesuai indikasi.
NIC Label >> Airway suctioning
1. Putuskan kapan dibutuhkan oral
dan/atau trakea suction
2. Auskultasi sura nafas sebelum
dan sesudah suction
3. Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
4. Gunakan universal precaution,
sarung tangan, goggle, masker
sesuai kebutuhan
5. Gunakan aliran rendah untuk
menghilangkan sekret (80-100
mmHg pada dewasa)
6. Monitor status oksigen pasien
(SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (MAP dan irama
jantung) sebelum, saat, dan
setelah suction

3. Hambatan mobilitas NOC Exercise therapy : ambulation

fisik b.d Kerusakan 1. Joint Movement : 1. Monitoring vital sign
neuromuskular, Active sebelum/sesudah latihan dan
penurunan kekuatan 2. Mobility level lihat respon pasien saat latihan
otot 3. Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi
4. Transfer performance fisik tentang rencana ambulasi
Kriteria Hasil: sesuai dengan kebutuhan
1. Klien meningkat dalam 3. Bantu klien untuk menggunakan
 aktivitas fisik tongkat saat berjalan dan cegah
2. Mengerti tujuan dan terhadap cedera
peningkatan mobilitas 4. Ajarkan pasien atau tenaga
3. Memverbalisasikan kesehatan lain tentang teknik
perasaan dalam ambulasi
meningkatkan kekuatan 5. Kaji kemampuan pasien dalam
dan kemampuan mobilisasi
berpindah 6. Latih pasien dalam pemenuhan
4. Memperagakan kebutuhan ADLs secara mandiri
penggunaan alat sesuai kemampuan
5. Bantu untuk mobilisasi 7. Dampingi dan Bantu pasien saat
(walker) mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien.
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
XIII. Implementasi

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 06-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 15.00 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/40% TD :
penggunaan otot-otot 147/109 mmHg, slem banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
 pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Ketidakefektifan 06-06- - Memantau rate, irama, S:-
bersihan jalan kedalaman, dan usaha O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
018
nafas b.d respirasi Pernafasan via ventilator mode
Obstruksi jalan 15.40 - Memonitor suara napas SIMV/ +5/500/10x/40% RR : 14
nafas (mukus tambahan x/menit. Slem banyak
dalam jumlah - Memonitor pola napas A : Ketidakefektifan bersihan jalan
berlebihan, - Memberikan posisi yang nafas
adanya jalan nyaman untuk mengurangi P:
nafas buatan) dispnea. - Pantau rate, irama, kedalaman,
- Menginformasikan kepada dan usaha respirasi
pasien mengenai tindakan - Perhatikan gerakan dada,
suction amati simetris, penggunaan
- Membersihkan sekret dari otot aksesori, retraksi otot
mulut dan trakea supraclavicular dan interkostal
- Monitor suara napas tambahan Rizka
- Monitor pola napas : Famela,
bradypnea, tachypnea, S.Kep
 hyperventilasi, napas
kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan
pola ataxic
- Auskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi, wheezing.
- Berikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi dispnea.
- Bersihkan sekret dari mulut
dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan.
- Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction

CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Gangguan 06-06- - Melatih pasien dalam S:-
mobilitas fisik pemenuhan kebutuhan O : ADLs dibantu oleh perawat, bed
018
b.d Kerusakan ADLs secara mandiri sesuai rest, GCS : 7. E4 M3 V TT. kekuatan
neuromuskular, 16.00 kemampuan otot 3, kelemahan ke empat
penurunan - Berkonsultasi dengan terapi ekstremitas
kekuatan otot fisik A : Gangguan mobilitas fisik
16.30 - Mengkaji kemampuan P : Lanjutkan intervensi
pasien dalam mobilisasi - Kaji kemampuan pasien dalam
- Membantu kebutuhan mobilisasi
ADLs: memandikan pasien - Latih pasien dalam pemenuhan
dan memberikan makan kebutuhan ADLs secara mandiri Rizka
sesuai kemampuan Famela,
- Konsultasikan dengan terapi fisik S.Kep
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 07-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 2018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 16.20 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/60%, slem
penggunaan otot-otot banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Ketidakefektifan 07-06- - Memantau rate, irama, S:
bersihan jalan kedalaman, dan usaha O : KU : Sakit berat, Pernafasan via
2018
nafas b.d respirasi ventilator ASV MV 60 %. RR : 16
Obstruksi jalan 15.00 - Memerhatikan gerakan x/menit
nafas (mukus dada, kesimetrisan, A : Ketidakefektifan bersihan jalan
dalam jumlah penggunaan otot aksesori, nafas
berlebihan, retraksi otot supraclavicular P:
adanya jalan dan interkostal - Pantau rate, irama, kedalaman,
nafas buatan) - Memonitor suara napas dan usaha respirasi
tambahan - Perhatikan gerakan dada,
- Memonitor pola napas : amati simetris, penggunaan
Memberikan posisi yang otot aksesori, retraksi otot
nyaman untuk mengurangi supraclavicular dan interkostal
dispnea. - Monitor suara napas tambahan
16.30
- Melakukan sucsion - Monitor pola napas : Rizka
bradypnea, tachypnea, Famela,
hyperventilasi, napas S.Kep
kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biot’s dan
pola ataxic
- Auskultasi bunyi nafas
tambahan; ronchi, wheezing.
- Berikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi dispnea.
- Bersihkan sekret dari mulut
dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan.
- Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Gangguan 07-06- - Mengkaji kemampuan S :-
mobilitas fisik pasien dalam mobilisasi O : KU : Sakit berat, ADLs dibantu
018
b.d Kerusakan - Membantu kebutuhan sepenuhnya, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 15.00 ADLs: memandikan pasien kekuatan otot 3, kelemahan ke empat
penurunan dan memberikan makan ekstremitas
kekuatan otot - Melatih pasien dalam A : Hambatan mobilitas fisik
16.30 pemenuhan kebutuhan P : Lanjutkan intervensi
ADLs secara mandiri sesuai - Kaji kemampuan pasien dalam
kemampuan mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri Rizka
sesuai kemampuan Famela,
- Konsultasikan dengan terapi fisik S.Kep
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
1. Pola nafas tidak 08-06- - Memantau frekuensi, S:-
kedalaman, dan O : GCS : 7. E4 M3 V TT.
efektif b.d 2018
kesimetrisan pernapasan Pernafasan via ventilator mode
paralisis otot 15.30 Perhatikan gerakan dada, SIMV/ +5/500/10x/60%, slem
penggunaan otot-otot banyak
pernafasan
bantu, serta retraksi otot A : pola nafas tidak efektif
- Mencatat peningkatan P : Lanjutkan intervensi :
kerja napas dan obervasi - Monitor TTV Rizka
warna kulit dan membrane - Pantau frekuensi, kedalaman, Famela,
mukosa S.Kep
dan kesimetrisan pernapasan
- Memberikan obat/bantu
tindakan pembersihan Perhatikan gerakan dada,
pernapasan melalui
penggunaan otot-otot bantu,
perksusi dada, drainase
postural, vibrasi serta retraksi otot.
- Catat peningkatan kerja napas
dan obervasi warna kulit dan
membrane mukosa.
- Berikan obat/bantu tindakan
pembersihan pernapasan
melalui perksusi dada,
drainase postural, vibrasi
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
2. Ketidakefektifan 08-06- - Memantau rate, irama, S:-
bersihan jalan kedalaman, dan usaha O : KU : Sakit berat, Pernafasan via
2018
nafas b.d respirasi tracheostomy ASV MV 60 %. RR :
Obstruksi jalan 15.40 - Memerhatikan gerakan 13 x/menit
nafas (mukus dada, kesimetrisan, A : Ketidakefektifan bersihan jalan
dalam jumlah penggunaan otot aksesori, nafas
berlebihan, retraksi otot supraclavicular P:
adanya jalan dan interkostal - Pantau rate, irama, kedalaman,
nafas buatan) - Memonitor suara napas dan usaha respirasi
tambahan - Perhatikan gerakan dada,
- Memonitor pola napas : amati simetris, penggunaan
bradypnea, tachypnea, otot aksesori, retraksi otot
hyperventilasi, napas supraclavicular dan interkostal
kussmaul, napas cheyne- - Monitor suara napas tambahan
stokes, apnea, napas biot’s - Monitor pola napas : Rizka
dan pola ataxic bradypnea, tachypnea, Famela,
- Memberikan posisi yang hyperventilasi, napas S.Kep
16.00
nyaman untuk mengurangi kussmaul, napas cheyne-
dispnea. stokes, apnea, napas biot’s dan
- Melakukan sucsion pola ataxic
- Auskultasi bunyi nafas
 tambahan; ronchi, wheezing.
- Berikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi dispnea.
- Bersihkan sekret dari mulut
dan trakea; lakukan
penghisapan sesuai keperluan.
- Informasikan kepada keluarga
mengenai tindakan suction
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi TTD
Keperawatan & Jam
3. Gangguan 08-06- - Mengkaji kemampuan S:-
mobilitas fisik pasien dalam mobilisasi O : KU : Sakit berat, ADLs dibantu
2018
b.d Kerusakan - Melatih pasien dalam sepenuhnya, GCS : 7. E4 M3 V TT.
neuromuskular, 15.30 pemenuhan kebutuhan kekuatan otot 3, kelemahan ke empat
penurunan ADLs secara mandiri sesuai ekstremitas
kekuatan otot kemampuan A : Hambatan mobilitas fisik
16.00 - Membantu kebutuhan P : Lanjutkan intervensi
ADLs: memandikan pasien - Kaji kemampuan pasien dalam
dan memberikan makan mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri Rizka
sesuai kemampuan Famela,
- Konsultasikan dengan terapi fisik S.Kep
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan