LAPORAN MINGGUAN PENDERITA DD/DBD/SSD/EDS

Form W2-DBD
PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

MINGGU
1 2 3 4 5 TOTAL
DESA / KELURAHAN
DD DBD SSD DD DBD SSD DD DBD SSD DD DBD SSD DD DBD SSD DD DBD
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M

JUMLAH

Ket Majalengka, .....................

P : Penderita M : Meninggal Kepala Puskesmas
DD : Demam Dengue
DBD : Demam Berdarah Dengue
SSD : Sindrom Syok Dengue
NIP.
TOTAL
SSD
P M
 Form DP-DBD (2/2)

HASIL LABORATORIUM TANGGAL

KEADAAN SEROLOGIS
NAMA RS / TEMPAT JUMLAH NILAI NILAI
PULANG PENYULU FOGGING
PERAWATAN TROMBOSIT HEMATOKRIT HEMATOKRIT IgM dan PE PSN DBD LARVASIDA
(K/M) IgM (+/-) IgG (+/-) HAN SILKUS 1
TERENDAH TERENDAH TERTINGGI IgG (+/-)
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ket Majalengka, .....................

K : Kasus Kepala Puskesmas
M : Meninggal
NIP.
DP-DBD (2/2)

FOGGING
SILKUS 2

26
 LAPORAN BULANAN PENDERITA DBD/SSD DAN PROGRAM PEMBERANTASAN

PUSKESMAS :
BULAN / TAHUN :

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH PENDERITA
CFR RUMAH ATAU BANGUNAN YANG
PENDERITA DBD/SSD YANG IR DESA/KEL. DESA/KEL.
(%) PE PSN DBD LARVASIDA PENYULUHAN FOGGING PJB G3M SMP DIPERIKSA JENTIK / KLB
DBD/SSD MENINGGAL ENDEMIS SPORADIS
(JUMLAH POSITIF JENTIK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Ket Majalengka, .....................

PJB : Pemeriksaan Jentik Berkala Kepala Puskesmas
G3M SMP : Gerakan 3 M Sebelum Masa Penularan
Kolom 12 : Misalkan rumah yang diperiksa 300 yang positif jentik 25 maka di tulis 300/(25)

NIP.