Anda di halaman 1dari 13

1

BAB 1
PENDAHULUAN

Tulang adalah organ dan lokasi yang sering mengalami metastasis kanker

dan menyebabkan morbiditas yang besar, khususnya dari kanker payudara dan

kanker prostat karena prevalensinya yang tinggi. Pada pemeriksaan otopsi, ± 70%

dari pasien yang meninggal akibat kedua kanker tersebut terbukti juga telah

mengalami Metastatic Bone Disease (MBD). Karsinoma tiroid, ginjal dan bronkus

juga sering mengalami metastasis ke tulang, dengan insiden pada pemeriksaan

otopsi 30%-40%. Tumor dari saluran pencernaan dilaporkan jarang (±10%)

mengalami metastasis ke tulang.

Tulang-tulang yang paling sering ditempati metastasis adalah pelvis,

kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal dan

tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah. Metastasis

jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. Metastasis

tulang dapat memberikan gambaran radiologis berupa osteolitik, osteoblastik, atau

gabungan dari keduanya (campuran).

Metastasis tulang mungkin tidak memberikan tanda dan gejala dalam

jangka waktu yang lama. Ketika hal itu terjadi, tanda dan gejala yang umumnya

muncul adalah nyeri tulang dan sering ditemukan adanya fraktur patologis.

Metastasis kanker ke tulang secara langsung membatasi fungsi skeletal,

sehingga menyebabkan penurunan kualitas hidup dan bahkan kematian yang

hampir seluruhnya diakibatkan oleh komplikasinya. Prognosis metastasis tulang


2

tergantung pada lokasi kanker primernya, yang mana kanker payudara dan kanker

prostat mempunyai kelangsungan hidup yang dapat diukur dalam hitungan tahun

sedangkan kanker paru-paru kelangsungan hidupnya rata-rata hanya dengan

hitungan bulan.

Saat ini Metastatic Bone Disease (MBD) menjadi isu penting pada bidang

ortopedi dan traumatologi seperti halnya pada center onkologi. Berdasarkan

pedoman dari British Orthopedic Association (BOA), diperkirakan setiap

tahunnya di Inggris terdapat 20.000 kasus, dengan ± 9.000 kasus berhubungan

dengan kanker payudara. Oleh karena itu, melalui referat ini Metastatic Bone

Disease (MBD) akan dijelaskan secara rinci.


3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Metastasis tulang adalah suatu kondisi di mana sel kanker telah

berpindah dari daerah asal dan menetap pada tulang manapun di tubuh

sehingga terbentuk tumor baru. Kondisi ini berbeda dari jenis kanker lain

yang bermula pada tulang. Tulang merupakan salah satu bagian tubuh yang

dapat terkena metastasis, selain hati dan paru-paru.

2.2 Epidemiologi

Sekitar 1,2 juta pasien menderita kanker setiap tahunnya di Amerika

Serikat, dari jumlah tersebut sekitar 600 ribu orang mengalami metastasis ke

tulang. Sebagai perbandingan, hanya sekitar 2.700 pasien menderita sarcoma

tulang setiap tahun. Kisaran usia pasien dangan sarcoma berbeda dengan pasien

yang menderita metastasis kanker ke tulang. Kebanyakan pasien dengan

metastasis ke tulang berusia diatas 50 tahun, sementara kebanyakan penderita

sarcoma merupakan orang dewasa muda dengan usia dibawah 30 tahun.

2.3 Klasifikasi

Proses metastase ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor

apa yang ditimbulkan yaitu:

1. Tipe Osteolitik, dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan

osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru,

sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah (rapuh). Metastase


4

litik memberikan gambaran destruksi tulang dengan radiolusensi yang

berbatas tegas tanpa pinggir yang sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran

beberapa mm sampai beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang

panjang, metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat membesar

akan menghancurkan korteks. Gambaran litik ini memberikan bayangan

radiolusen pada tulang.

2. Tipe Osteoblastik (Sklerotik), yang menyebabkan pembentukan sel-sel

tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran

oleh osteoclast. Metastase sklerotik gambarannya radioopak berbatas tidak

tegas (irreguler) yang mengalami peningkatan densitas dengan ukuran

yang berbeda-beda, jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada

metastase dari tumor primer prostat, payudara dan jarang pada Ca kolon,

paru dan pankreas.

3. Tipe Osteolitik-Osteoblastik (Campuran). Pada tipe ini tampak

gambaran kedua-duanya.

2.4 Etiologi

Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang, antara lain:

1. Karsinoma Mammae: Kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke

tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kiraa 10% osteoblastik, dan

10% campuran.

2. Karsinoma Prostat: Kira-kira 50% dari jumlah kasus. Hampir semua

jenis osteoblastik.
5

3. Karsinoma Paru: Kira-kira 1/3 dari jumlah kasus. Hampir semua jenis

osteolitik.

4. Karsinoma Ginjal: Sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor

primer. Jenisnya adalah osteolitik.

2.5 Patofisiologi

Penyebaran sel kanker primer terjadi melalui tiga mekanisme yaitu:

1. Ekspansi/perluasan langsung.

2. Mengikuti aliran darah balik vena.

3. Emboli tumor yang menyebar melalui sirkulasi darah dan limfe.

Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker

keluar dari tempat asalnya (primary site) ke tempat lain atau bagian tubuh yang

lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer menjadi ganas, dan

kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun

aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila

sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam

kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel

berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh

tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru.

2.6 Gambaran Klinis

1. Nyeri tulang

Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses

metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari

oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi


6

saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih

terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.

2. Fraktur

Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi

lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang -kadang

fraktur timbul sebelum gejala - gejala lainnya. Daerah yang sering

mengalami fraktur yaitu tulang - tulang panjang di ekstremitas atas dan

bawah serta vertebra.

3. Penekanan medula spinalis

Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi

terdesak. Pendesakan medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri

tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau

mati rasa disekitar abdomen.

4. Peninggian kadar kalsium dalam darah (Hiperkalsemia)

Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari

tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan,

mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.

5. Gejala lainnya

Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai

dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai

sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat

dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat

menyebabkan perdarahan.
7

2.7 Pemeriksaan Penunjang

1. Foto tulang

Foto tulang atau pemeriksaan skeletal, memberikan informasi tentang

penyebaran tumor pada tulang seperti ukuran dan bentuknya secara umum

(pada umumnya jika sudah metastasis ditemukan lebih dari satu lesi). Pada

foto tulang biasanya muncul gambaran berupa bintik hitam. Tetapi pada

foto tulang biasanya tidak muncul kecuali jika telah terjadi kerusakan pada

separuh jaringan pada tulang tersebut.

2. Bone Survey

Bone survey atau pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik

konvensional adalah pemeriksaan semua tulang-tulang yang paling sering

dikenai lesi-lesi metastatik seperti vertebra dan ekstremitas bagian

proksimal. Sangat jarang mengenai distal siku atau lutut. Bone survey

dilakukan apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau

tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang. Manfaat bone

survey adalah sebagai berikut:

 Lokasi lesi lebih akurat apakah daerah epifisis, metafisis, dan

diafisis atau pada organ - organ tertentu.

 Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.

 Jenis tulang yang terkena.

 Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor.

3. CT-Scan
8

CT-Scan menghasilkan gambaran jaringan dan kontras yang sempurna.

Destruksi tulang dan deposit sklerotik dapat terlihat, dan setiap perluasan

metastase tulang pada jaringan juga dapat ditunjukkan. CT-Scan

merupakan cara yang sesuai untuk mendiagnosis metastasis tulang

belakang, namun tidak semua gambaran dari tulang belakang dapat

terlihat. CT-Scan sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang

tidak didapati kelainan melalui foto polos tulang tetapi menunjukkan

gejala-gejala adanya metastasis. Pada CT-Scan dapat terlihat gambaran

osteolitik, osteoblastik maupun campuran.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI mempunyai kelebihan dari CT-Scan dalam menghasilkan gambar.

MRI dapat memberikan informasi adanya tumor dalam tulang dan

ekspansi tumor ke dalam sendi atau ke jaringan lunak. Deteksi metastasis

tulang oleh MRI tergantung dari intensitas MR pada jaringan dan sumsum

tulang normal.

5. Scintigraphy (Nuclear Medicine)

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh

untuk menilai metastasis ke tulang. Didapatkan bahwa lesi metastasis

tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah

terjadi demineralisasi sebanyak 50%-70%. Pemeriksaan ini berbeda

dengan pemeriksaan radiografi, sehingga adanya proses metastase pada

tulang yang dini sekalipun dapat cepat terdeteksi.

2.8 Penatalaksanaan
9

1. Bisfosfonat

Bisfosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan

tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bisfosfonat mengurangi resiko

fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah,

dan menurunkan laju kerusakan tulang.

2. Kemoterapi dan Terapi Hormonal

Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam

tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena. Terapi

hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam

mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti

esterogen dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti

kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk

mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko

terjadinya fraktur.

3. Radioterapi

Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol

pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat

digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi

medula spinalis.

4. Pembedahan

Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur.

Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam


10

pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung

struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.

5. Terapi Lainnya

Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik

medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri.

Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada

metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen,

Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan non

medikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi

matras.

2.9 Komplikasi

Metastase tulang dapat merusak dan memperlemah tulang, dan dapat pula

mengganggu fungsi normal dari tulang tersebut. Hal ini dapat menyebabkan

komplikasi yang serius, kejadian ini disebut sebagai Skeletal-Related Events

(SREs). Adapun komplikasi pada tulang yang dapat menyebabkan nyeri dan

kelumpuhan, antara lain:

1. Fraktur tulang.

Fraktur dan kerusakan tulang yang diakibatkan oleh metastase,

penyembuhannya lebih lama daripada fraktur tulang yang normal.

2. Kerusakan jaringan saraf pada tulang belakang.

Metastase tulang dapat merusak kolumna vertebra dan dapat menyebabkan

kompresi pada jaringan saraf dalam tulang belakang. Tekanan tersebut

dapat menyebabkan nyeri dan paralisis. Masalah ini disebabkan oleh


11

metastase tulang dimana terjadi terlalu banyak pelepasan kalsium dari

tulang ke dalam darah. Hal ini disebut sebagai hiperkalsemia maligna. Dan

apabila tidak diobati, hiperkalsemia ini dapat menjadi serius dan berakhir

dengan koma.

2.10 Prognosis

Bauer (1995) telah membuat kriteria yang berguna untuk menilai

prognosis:

Kriteria positif Bauer’s untuk survival

Kemampuan survival pada 1 tahun adalah sebagai berikut:

1. Pasien dengan 4 atau 5 kriteria bauer’s, 50 persen masih hidup.


2. Pasien dengan 2 atau 3 kriteria bauer’s, 25 persen masih hidup.
3. Pasien dengan hanya 1 atau tidak ada kriteria, mayoritas bertahan selama
kurang dari 6 bulan dan tidak ada yang hidup setelah 1 tahun.
12

BAB 3
KESIMPULAN

Tulang adalah organ dan lokasi yang sering mengalami metastasis kanker

dan menyebabkan morbiditas yang besar. Tulang-tulang yang paling sering

ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian

proksimal, humerus bagian proksimal dan tengkorak. Metastasis tulang dapat

memberikan gambaran radiologis berupa osteolitik, osteoblastik, atau gabungan

dari keduanya (campuran).

Metastasis tulang mungkin tidak memberikan tanda dan gejala dalam

jangka waktu yang lama. Ketika hal itu terjadi, tanda dan gejala yang umumnya

muncul adalah nyeri tulang dan sering ditemukan adanya fraktur patologis. Selain

tanda dan gejala klinis, metastasis tulang dapat didiagnosis dengan pemeriksaan

radiologi seperti Foto Tulang, Bone Survey, CT-Scan, MRI dan Scintigraphy.
13

DAFTAR PUSTAKA

1. Ekayuda I,. Radiology Diagnostic ed.2. Departement Radiologi

FKUI.Jakarta.2005.(75-77)

2. Guyton & Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed 11. Jakarta: EGC

3. Sjamsuhidajat.R. dan Jong de wim,Buku Ajar Ilmu Bedah; Neoplasma

ed.2.Jakarta.EGC.2004;(146-147)

Bone tumor.org. The web’s most comprehensive Bone Tumor

Resource.[online].2007

4. Skeletal Complication in cancer patient [online] 2007. Available

from:URL:http://www.zometa.com/med/topi 1332.htm